冠心病的治療.ppt

1 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 冠心病 2 冠心病 coronaryheartdiseaseCHD 定義 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動脈性心臟病 冠心病 缺血性心臟病 冠狀動脈粥樣硬化 冠狀動脈痙攣 功能性改變 管腔狹窄阻塞 管腔痙攣 心肌缺血缺氧心臟病 3 冠心病流行病學(xué) 1 年齡 40歲以后2 性別 男 女3 職業(yè) 腦力勞動者多4 發(fā)病率 4 冠心病的病因 病因尚未完全確定 目前認(rèn)為是多種因素的疾病 這些因素稱為危險(xiǎn)因素或易感因素 主要的危險(xiǎn)因素 四高一抽高齡高血脂高血壓高血糖抽煙 5 冠心病的發(fā)病機(jī)制 內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說脂質(zhì)浸潤學(xué)說血栓形成學(xué)說平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說 6 正常動脈壁 7 動脈粥樣硬化形成 脂質(zhì)聚積在內(nèi)膜間隙與內(nèi)皮細(xì)胞受損或功能異常有關(guān) 8 脂質(zhì) 活化的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘附分子吸引炎癥細(xì)胞 主要為單核細(xì)胞 動脈粥樣硬化形成 9 單核細(xì)胞移入內(nèi)膜變成巨噬細(xì)胞 攝取脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞 動脈粥樣硬化形成 10 移行的平滑肌細(xì)胞由收縮型變?yōu)樾迯?fù)型產(chǎn)生ECM 膠原蛋白 由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和生長因子促使平滑肌細(xì)胞移入內(nèi)膜 動脈粥樣硬化形成 11 動脈粥樣硬化斑塊 12 富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽 穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊 13 冠心病分型 WHO分型法1 原發(fā)性心臟驟停2 心絞痛型3 心肌梗死型 AMI和OMI 4 缺血性心臟病中的心力衰竭型5 心律失常型 我國分型法1 無癥狀型 隱匿型 2 心絞痛型3 心肌梗死型4 缺血性心肌病型5 猝死型 根據(jù)冠狀動脈病變的部位 范圍 血管阻塞程度 心肌供血不足的發(fā)展速度 范圍 程度不同 進(jìn)行臨床分型 14 急性冠狀動脈綜合征 acutecoronarysyndromeACS 定義 由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂 表面破損或出現(xiàn)裂紋 繼而出血和血栓形成 引起冠狀動脈不完全或完全阻塞所致 包括不穩(wěn)定型心絞痛 unstableanginaUA 急性心肌梗死 NSTEMI和STEMI 心源性猝死 Suddencardiacdeath 占冠心病者30 15 心絞痛 anginapectorisAP 一 定義 心絞痛是冠狀動脈供血不足 心肌急劇的 暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征 二 病因 1 冠狀動脈病 1 冠狀動脈粥樣硬化 2 先天性冠狀動脈畸形 3 風(fēng)濕性冠狀動脈炎2 心瓣膜病 主動脈瓣狹窄與關(guān)閉不全3 原發(fā)性肥厚性心肌病4 其他 梅毒性主動脈炎 高血壓等 16 三 發(fā)病機(jī)制 冠脈血供 心肌需求失衡心絞痛 產(chǎn)生心絞痛原因 1 心肌缺血缺氧心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物 乳酸 丙酮酸 磷酸 多肽類 刺激心內(nèi)自主神經(jīng)傳入纖維經(jīng)T1 5及相應(yīng)脊髓段大腦疼痛感覺 脊神經(jīng)分布區(qū)域 2 CA異常牽拉 收縮直接產(chǎn)生疼痛沖動 17 四 診斷 一 典型心絞痛特點(diǎn)1 部位 胸骨上 中段后或心前區(qū) 手掌大小范圍 甚至橫貫前胸 界限不清 2 性質(zhì) 四感 壓迫 榨 感 發(fā)悶感 緊縮感 燒灼感 但具 三不 不尖銳 不象針刺 不象刀扎 割 樣 四感 三不 3 放射性 左肩 左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指 或至頸 咽 下頜部 4 持續(xù)時(shí)間 3 5min 很小超過10 15min5 緩解性 去除誘因 停止活動 休息 使用硝酸甘油制劑可緩解 6 誘因 體力勞動 情緒激動 飽餐 寒冷 晨間等可誘發(fā)發(fā)作 18 二 體征1 發(fā)作時(shí) HR BP 焦慮 出汗 時(shí)有S4或S3奔馬律 S2分裂 交替脈 心尖部SM 2 緩解期 無異常 三 實(shí)驗(yàn)室或器械檢查 一 心電圖 1 靜息時(shí)心電圖 缺血性ST T改變 19 2 負(fù)荷心電圖 運(yùn)動 踏板 蹬車 二級梯 負(fù)荷心電圖陽性標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)動中出現(xiàn)心絞痛或心電圖改變主要以ST段水平或下斜型壓低 0 1mv持續(xù)2分鐘禁忌癥 不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死明顯心力衰竭嚴(yán)重心律失常血壓控制不佳者急性疾病者3 動態(tài)心電圖 Holter 二 放射核素1 心肌顯像 鉈 锝MIBI等 2 心腔造影 血池掃描 EF 心室壁運(yùn)動 201 99m 20 心電圖運(yùn)動試驗(yàn) 21 心電圖運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果 22 Holter儀器基本結(jié)構(gòu) 1 記錄系統(tǒng) 導(dǎo)聯(lián)線 記錄器2 回放分析系統(tǒng) 計(jì)算機(jī)系統(tǒng) 心電分析軟件 23 三 冠狀動脈造影 CAG 詳見后述 四 其他檢查冠脈內(nèi)超聲顯像血管鏡超高速CT64排CT 24 五 心絞痛分型 穩(wěn)定型心絞痛定義 指心絞痛反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)持續(xù)在2個(gè)月以上 而且心絞痛發(fā)作性質(zhì)基本穩(wěn)定 疼痛發(fā)作的誘因 次數(shù) 程度 持續(xù)時(shí)間以及緩解方式大致不變 機(jī)制 在冠狀動脈器質(zhì)性狹窄即氧供不足的基礎(chǔ)上 需氧有一過性增加所致不穩(wěn)定型心絞痛定義 心絞痛發(fā)作性質(zhì)不穩(wěn)定 有加重趨勢 較易發(fā)展為急性心肌梗死和猝死機(jī)制 由于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變?nèi)绨邏K內(nèi)出血 斑塊纖維帽出現(xiàn)裂痕 表面上有血小板聚集及或刺激冠狀動脈痙攣所致變異型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛的特殊類型 主要由于冠狀動脈痙攣所致 表現(xiàn)為短暫ST段抬高的特異的心電圖變化 25 六 心絞痛嚴(yán)重度的分級 加拿大心血管病學(xué)會分類法 一級 一般體力活動 如步行和登樓 不受限 僅在強(qiáng) 快 長時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛二級 一般體力活動輕度受限 快速 飯后 寒冷或刮風(fēng)中 精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓 步行兩個(gè)街區(qū)以上 登樓一層以上和爬山 均引起心絞痛 三級 一般體力活動明顯受限 步行1 2個(gè)街區(qū) 登樓一層引起心絞痛 四級 一切體力活動都引起不適 靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛 26 七 心絞痛鑒別診斷 一 急性心肌梗塞 二 其他疾病引起的心絞痛 三 其他原因引起胸痛 呼吸 消化 神經(jīng)肌肉 椎體性疾病等引起胸痛 四 心臟神經(jīng)癥 27 八 預(yù)后 1 大多數(shù)生存多年 但有發(fā)生AMI或猝死的危險(xiǎn)2 決定預(yù)后主要因素 1 冠脈病變范圍左主干 LM 主要病變最嚴(yán)重 死亡率 年 30 三支 二支 一支LAD病變 二支 2 心功能 左室造影UCGECT EF室壁運(yùn)動 28 3 ECG運(yùn)動平板試驗(yàn) ST 3mm 低運(yùn)動量或HR 120次 分 BP揭示三支或左主干病變 29 九 治療 一 治療原則1 改善冠脈血供 減少心肌氧耗2 治療動脈粥樣硬化二 治療措施 555療法 五個(gè)治療方法 一般治療 運(yùn)動療法 藥物療法 機(jī)械療法 介入 手術(shù) 療法 五類治療藥物 降脂藥 抗凝藥 擴(kuò)冠藥 減少心肌做功藥 對癥支持藥 包括中藥 五種給藥途徑 靜脈 噴霧 舌下 口服 帖劑 30 一 一般治療1 控制易患因素 防治 四高一抽 2 合理膳食 控制體重正常體重 KG 身高 CM 110飲食以 清淡 新鮮 為原則 富含維生素C 植物蛋白 3 提倡戒煙 不飲烈酒 31 二 運(yùn)動治療1 目的 1 調(diào)整神經(jīng)功能及血脂代謝 預(yù)防肥胖 增強(qiáng)身體素質(zhì) 2 提高心肌和運(yùn)動肌效率 減少運(yùn)動中心肌氧耗量 3 促進(jìn)冠脈側(cè)枝循環(huán)形成2 指征 1 穩(wěn)定型心絞痛 2 心功能較好 3 無嚴(yán)重心律失常 安全運(yùn)動心率 男 200 年齡 X0 7女 190 年齡 X0 73 原則 1 不過多增加心臟負(fù)擔(dān) 2 不引起不適感4 方式 散步 1h 日 保健操 太極拳 32 分類TGTCLDL C 1 7 150 5 72 220 3 64 140 1 7 150 5 2 200 3 12 120 1 7 150 4 68 180 2 6 100 我國高脂血癥防治的目標(biāo)水平 mmol L mg dl 1 無冠心病危險(xiǎn)因子 無動脈粥樣硬化疾病 2 有冠心病危險(xiǎn)因子 無動脈粥樣硬化疾病 3 有動脈粥樣硬化疾病或冠心病 注 1 為冠心病低危人群 2 為中危人群 3 為高危人群 屬于冠心病二級預(yù)防 三 藥物治療 五類藥物1 降 調(diào) 脂藥物 33 以降低膽固醇為主 1 HMG COA還原酶抑制劑 他汀類 機(jī)制 抑制體內(nèi)膽固醇的合成酶即HMG CoA還原酶 從而限制TC的合成 并反饋上調(diào)肝細(xì)胞表面LDL受體 加速血漿LDL C清除 常用藥物 普伐他丁 普拉固 10 20mg QN 洛伐他丁 美降之 20 40mg QN 辛伐他丁 舒降之 10 20mg QN 氟伐他丁 來適可 20 40mg QN 阿托伐他丁 立普妥 10 20mg QD 脂必妥 紅曲 3 tid 血脂康3 tid 適應(yīng)癥 高TC血癥或以TC升高為主的混合型高脂血癥 副作用 服藥后約有2 3 患者出現(xiàn)消化道癥狀 少數(shù)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或肌酸激酶輕度升高 停藥后可恢復(fù) 2 彈性酶 elastase 10 20mgtid 34 以降低甘油三酯為主 1 氯貝丁酯 苯氧乙酸 貝特 類 機(jī)制 激活過氧化酶體激活型增殖體受體 PPAR 增強(qiáng)脂蛋白脂酶 LPL 活性 加速血中富含TG的CM VLDL的分解代謝 降低血中TG水平 并可使大多數(shù)高TG患者小LDL C減少或變?yōu)檩^大LDL C顆粒 以及使HDL C水平升高常用藥物 非諾貝特 立平脂或力平脂 0 1Bid或緩釋劑 微粒 0 2QN特有脂 益多脂 250mgBid吉非羅齊 諾衡 0 3 0 6tid苯扎貝特 必降脂 0 2Bid tid適應(yīng)癥 高TG血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥患者 副作用 這類藥物副作用為胃腸道反應(yīng) 偶可引起肌病 長期應(yīng)用應(yīng)監(jiān)測肝 腎功能 35 2 煙酸類阿西莫司 樂脂平 250mgtid 3 其他類不飽和脂肪酸 魚油 多烯康 4tid絞股藍(lán) 2 4 tid 36 僅降TC或TG 1 膽酸螯合樹脂 陰離子交換樹脂 機(jī)制 在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合 因而阻礙TC從腸道吸收 致肝細(xì)胞內(nèi)TC減少 并反饋性上調(diào)肝細(xì)胞表面LDL C受體 加速血漿LDL C分解代謝 常用藥物 考來烯胺 消膽胺 及考來替泊 降膽寧 常見副作用 味覺差及便秘 2 丙丁酚 普羅布可 0 5Bid降TC LDL HDL 37 2 抗血小板或血栓形成藥物 抗血小板藥物 1 血小板環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林 ASA 50mg 0 325qd磺吡酮 苯磺唑酮 0 2 tid 2 抗ADP誘導(dǎo)血小板聚集藥物力抗栓 抵克力得 Ticlopidine 0 25BidX5d 后為0 25qd氯吡格雷 波立維 泰嘉 75mgqd 3 TXA2合成酶抑制劑潘生丁 雙嘧達(dá)莫 50mg tidPGI24 5 g kg minqdX3d 4 血小板GPIIB IIIa受體拮抗劑阿昔單抗替羅非班 38 抗凝血藥 1 肝素 抗凝血 保護(hù)血管內(nèi)皮 調(diào)血脂 抗炎 影響免疫功能 2 低分子量肝素 與肝素比較優(yōu)點(diǎn) 靜注后在體內(nèi)半衰期長達(dá)普通肝素的8倍 生物利用度比普通肝素高3 4倍 抗因子Xa活性強(qiáng)而抗凝血酶活性弱 既保持了肝素的抗血栓作用又降低了出血危險(xiǎn)常用低分子肝素 速避凝 克賽 法安明等腹壁皮下注射 0 2 0 4mlBid7 10d 39 3 擴(kuò)冠 改善心肌血供 藥物 硝酸酯類 1 二硝基 硝酸甘油 0 3 0 6mg舌下含服 永保心靈噴霧1 2下 次 TTS5 10帖劑 Qd Bid 25mg 5 GS500ml靜滴 速度12 5 400 g 分 1 2mg 5 GS靜注2 3min 口服長效硝酸甘油片2 5或2 6mg2次 日消心痛 硝酸異山梨醇酯 口服10mgtid 長效制劑同上用法 異舒吉 針劑 40 3 單硝基長效異樂定50mgqd 魯南欣康 依姆多 1 三硝酸 亞硝酸異茂酯 0 2ml 支吸入 亞硝酸辛酯 1 0 2ml 支 鼻吸入 41 4 降低心肌做功藥物 1 受體阻滯劑機(jī)制 阻斷擬交感胺類作用 減慢心率 降低血壓 減低心肌收縮力和氧耗量 減低運(yùn)動時(shí)血流動力的反應(yīng) 縮小不缺血心肌區(qū)血管 增加缺血區(qū)供血藥物 a 選擇性 1 受體阻滯劑無擬交感胺 ISA 作用 美托洛爾25 100mg Bid tid 阿替洛爾 壓樂平 Ateol 50 100mgqd Bid 比索洛爾 康可 博蘇 2 5 10mgqd 有IAS作用 醋丁洛爾50mgBid tid 42 b 非選擇性 無ISA作用 普萘洛爾 心得安 10 200mgtid 納多洛爾 康加爾多 20mgqd有ISA作用 吲哚洛爾5mgqd 氧烯洛爾 心得平 20 40mgqd c 阻滯劑拉貝洛爾 柳胺芐心定Labetalol 100 200mgtid 卡維地絡(luò)Carredilol 絡(luò)德 金絡(luò) 10 20mgbid 43 2 鈣拮抗劑機(jī)制 抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和心肌細(xì)胞興奮 收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用 從而抑制心肌收縮 減少心肌氧耗 擴(kuò)張冠狀動脈 解除冠狀動脈痙攣 改善心內(nèi)膜下心肌缺血 擴(kuò)張周圍血管 降低動脈壓 減輕心臟負(fù)荷 降低血粘度 抗血小板聚集 改善心肌的微循環(huán) 44 常用鈣拮抗劑a 維拉帕爾 異搏定 類 異搏定 40 80mgtid 緩釋異搏定 120 360mgqd蓋洛帕爾 心鈣靈 50mgtidb 硝苯地平 心痛定 類 心痛定 口服或含服 5 10mgtid 緩釋片 10mgtid 拜心通控釋片30 60mgqd 拉西地平 樂息平 4 8mgqd氨氯地平 絡(luò)活喜 5 10mgqd 非絡(luò)地平 波依定Plendil 2 5 10mgqdc 地爾硫卓類地爾硫卓 硫氮卓酮 恬爾心 合心爽 30 60mgtid 45 5 其他或?qū)ΠY藥物 1 并發(fā)癥處理 2 ACEI 3 ARB 科素亞 海捷亞 代文 伊貝沙坦 安博維 4 中藥復(fù)方血栓通 活心丹 九龍丹 心寶 日本救心 地奧心血康 熊膽救心丹 血栓心脈寧 舒心口服液 松液血脈康 麝香保心丸 心可舒 葛根注射液等 46 四 機(jī)械療法體外反搏 高壓氧治療等 五 介入與外科手術(shù)療法 心肌再血管化 1 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) PTCA 冠脈內(nèi)支架安置術(shù)冠脈內(nèi)激光形成術(shù) 冠脈內(nèi)旋切 旋磨術(shù)冠脈內(nèi)超聲成形術(shù)2 CABG 搭橋手術(shù) 47 不穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層低危組中危組高危組胸痛新發(fā)的心絞痛或原過去1月內(nèi)靜息近48h仍有靜息勞力性心絞痛惡化心絞痛 但近48心絞痛無靜息心絞痛h內(nèi)無發(fā)作持續(xù)時(shí)間0 1mv胸痛ST T改變ST壓低0 1mv肌鈣蛋白正常輕度升高明顯升高監(jiān)測TnT 0 01ng mlTnT 0 1ng mlTnT 0 1ng ml 48 不穩(wěn)定型心絞痛的處理 低危組抗血小板抗缺血治療調(diào)脂治療門診隨訪癥狀 ECG 肌鈣蛋白 評價(jià)結(jié)果陽性按高危組處理中 高危組往往需住院治療 特別是高?；颊咭话阒委?休息 監(jiān)測 有呼吸困難吸氧 鎮(zhèn)痛抗缺血治療 NG 受體阻斷劑 鈣通道阻斷劑抗栓治療 抗血小板治療 抗凝治療 不主張溶栓高?；颊咧鲝埛e極早期有創(chuàng)治療 介入 調(diào)脂治療 49 定義 AMI是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上 發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷 引起心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血 造成心肌壞死 病因 一 基本病因冠狀動脈粥樣硬化 二 其它少見病因 冠狀動脈炎 如SLE 結(jié)節(jié)性多動脈炎 風(fēng)濕性冠狀動脈炎 病毒性CA炎等 冠狀動脈栓塞 心腔內(nèi)血栓 贅生物 人工瓣膜栓子等 冠狀動脈痙攣 先天性冠狀動脈畸形 急性心肌梗死 Acutemyocardialinfarction AMI 50 三 觸發(fā)病因 情況 1 管腔內(nèi)血栓形成 斑塊破潰 出血 持續(xù)痙攣 2 冠脈灌流量銳減 休克 出血 脫水 手術(shù) 嚴(yán)重心律失常等 3 冠脈血供明顯不足 重活 情緒激動 血壓劇升等 51 發(fā)病機(jī)理 較復(fù)雜 高凝狀態(tài) CA病變 及 或 CAS CA血栓形成 血液 LBP 血流速度 腔內(nèi)粗糙 血液粘稠度 血栓形成 AMI CA粥樣硬化斑塊 CAS 斑塊水腫 出血 破裂 血小板聚集粘附 TXA2 誘因 過勞激動 受體 血液粘稠度 側(cè)枝循環(huán)不足 52 臨床表現(xiàn) 與MI的大小 部位 側(cè)支循環(huán)密切相關(guān) 一 先兆癥狀與MI的大小 部位 側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān) 發(fā)生率 50 81 2 發(fā)生時(shí)間 AMI發(fā)病前數(shù)天 數(shù)周先兆表現(xiàn) 1 乏力 胸翳 心悸 氣短 煩燥 53 2 心絞痛 1 初發(fā)勞累性心絞痛惡化勞累性心絞痛為多見 2 NG療效差 3 誘因不明顯 4 伴有惡心 嘔吐 大汗 心跳過速或心衰 低血壓等 5 伴ST 變異型 T或 54 二 癥狀 疼痛 心律失常 心衰 低血壓與休克 1 疼痛特點(diǎn) 1 最先出現(xiàn) 2 多無誘因 多發(fā)生于凌晨 安靜時(shí) 3 程度更劇烈 常煩躁不安 出汗 恐懼或頻死感 55 4 持續(xù)時(shí)間更長 達(dá)數(shù)小時(shí) 數(shù)天 5 休息或NG多不能緩解無痛性AMI 25 45 多見 1 合并嚴(yán)重心律失常 心衰或低血壓 休克 2 老年人或嚴(yán)重高危狀態(tài) 3 糖尿病 4 術(shù)后AMI 5 多次AMI特殊部位疼痛性AMI 上腹 下頜 牙齒 頭痛 腓腸肌痛 頸 背痛 56 2 心律失常發(fā)生率 75 95 發(fā)生時(shí)間 AMI頭1 2W 尤以24h內(nèi)多見伴發(fā)癥狀 乏力 頭暈 昏厥心律失常類型 57 3 心衰 HF 發(fā)生率 32 48 發(fā)生時(shí)間 最初數(shù)d或疼痛 休克好轉(zhuǎn)階段原因 MI后心臟舒縮力 或不協(xié)調(diào)表現(xiàn) 1 前壁MI 急性左心衰 肺水腫 2 右室MI 急性右心衰 伴血壓下降 58 4 低血壓或休克發(fā)生率 20 左右發(fā)生時(shí)間 AMI后數(shù)天 1周內(nèi) 原因 1 低血壓 疼痛 竇緩 血容量不足 使用血管擴(kuò)張劑不當(dāng) 右室梗塞 30 50 2 休克 MI面積 40 神經(jīng)反射 乳頭肌斷裂 室間隔穿孔心排血量急劇下降 死亡率80 95 59 AMI HF稱為泵衰竭 按killi分級法分為I級 尚無明顯HFII級 LHFIII級 急性肺水腫IV級 心源性休克 泵衰嚴(yán)重階段 心源性休克 肺水腫 最嚴(yán)重 60 表現(xiàn) 心源性休克診斷 1 SP 10 67KPa 80mmHg 或原有高血壓者SP10 67KPa以上 持續(xù)30min 1h以上 2 外周灌注不足表現(xiàn) a 煩躁不安或神志遲鈍 b 面色蒼白 皮膚濕冷 大汗淋漓 未梢發(fā)紺 c 脈 搏 細(xì)而快 d 尿量減少 每h 20ml e 高乳酸血癥 61 3 血流動力學(xué) LVFP 2 4KPa 18mmHg CI1W 提示MI面積大或合并感染 熱退后再發(fā)熱 提示再?；騇I后綜合癥 2 WBC 3 SR 62 6 胃腸道癥狀 發(fā)生率 1 2 2 3原因 與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和CO組織灌注不足所致 表現(xiàn) 1 劇痛時(shí)伴惡心 嘔吐 腹脹 2 呃逆 3 少數(shù)老年MI者伴上消化道出血 63 64 三 體征 1 50 以上 心臟輕 中度擴(kuò)大 2 S1 可有S3或S4奔馬律 3 各種心律失常 4 伴發(fā)癥體征 二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 出現(xiàn)二漏 心尖部粗糙SM Click音 反應(yīng)性纖維性心包炎 10 20 MI后2 3d出現(xiàn)心包磨擦音 室壁瘤 心尖抬舉性搏動 收縮期沖擊征 室間隔穿孔 L3 4 粗糙 4 6 5 MI后綜合征 MI后2 10W出現(xiàn)心包炎 發(fā)熱 胸膜炎 肺炎 胸痛等 65 6 血壓 早期可 以后不同程度 原有高血壓病者 MI后血壓較前下降 恢復(fù)不到MI前水平 原因 心鈉素分泌腦下垂體分泌加壓素 反饋 66 心肌梗塞診斷 一 病史 典型或不典型 二 心電圖 診斷MI價(jià)值 四定 一 定性 MI特征性圖形 1 壞死型改變 異常Q波或QS 2 損傷型改變 ST段弓背向上抬高或與T波呈單向曲線 3 缺血型改變 T波或冠狀T波 二 定時(shí) MI分期與演變 三 定位 MI定位 四 定情 MI預(yù)后估計(jì) 67 1 AMI的特征性圖型 1 壞死型 異常Q波 病理Q波 q Q 波寬度 0 04S q Q 深度 胸導(dǎo) 1 4R avL 1 2R avf 2 3R 2 損傷區(qū) ST段弓背向上或與T呈單向曲線 3 缺血區(qū) T或呈冠狀T CoronaryTWave 倒置T波尖而深 雙肢對稱 68 2 MI分期及波形的動態(tài)演 衍 變由于Q波出現(xiàn)后多數(shù)不再消失 分期主要根據(jù)ST T的變化 急性期 亞急性期 陳舊期 性 早期 超急性期 急性期近期 亞急性期 陳舊期 疤痕期 時(shí)間幾分 幾小時(shí)幾天 幾周幾周 幾月 6個(gè)月ECG無異常或巨大可有異常Q波 STST段基本恢復(fù)至基多留Q或OS 倒T正高聳T波段弓背向上抬高線 T波由倒置較深?；蜷L期無變化呈單向曲線 T開始逐漸變淺倒置并逐漸加深 69 3 MI定位診斷 心肌梗死特征性心電圖改變出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)下壁 II III avf 前間壁 V1 3 前壁V1 4廣泛前壁 V1 6或I avL 4 MI預(yù)后估計(jì) 1 左心室MI面積 或重量 40 的LV面積 或重量 預(yù)計(jì)有心原性休克發(fā)生 其預(yù)后差 死亡率高 2 Ptfv1 v1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢 正常 0 03 0 04mms 計(jì)算Ptfv1 寬度X深度 70 心臟冠狀動脈供血和室壁 左前降支 左室前壁前室間隔左回旋支 左室側(cè)壁右冠狀動脈 右室壁左室后壁 多數(shù) 左室下壁 多數(shù) 71 急性下壁心肌梗塞 72 急性下壁心肌梗塞 陳舊前壁心肌梗塞 73 急性前間壁心肌梗塞 74 急性心肌梗死心電圖動態(tài)變化 75 三 血清酶學(xué) 血清酶開始時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間肌紅蛋白 2h12h1 2d肌鈣蛋白I3 4h11 24h7 10d肌鈣蛋白T3 4h24 48h10 14dCK 6h24h3 4dCK MB 4h16 24h3 4dAST6 12h24 48h3 6dLDH8 10h2 3d1 2w 血心肌壞死標(biāo)記物增高時(shí)間表 76 TimecourseofelevationsofserummarkersafterAMI 77 四 其他檢查 一 放射性核素檢查 1 放射核素心肌閃爍圖 熱點(diǎn) 99mTC焦磷酸鹽 In抗肌凝蛋白單克隆抗體冷點(diǎn) TI或99mTC MIBI了解MI的部位和范圍2 閃電路r閃爍照相片放射性核素心腔造影 99mTC標(biāo)記的RBC或WBC 觀察室壁運(yùn)動 EF 心室壁瘤 111 201 78 3 SPECT 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化體層顯相 PET 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描 觀察心肌代謝變化 心肌存活 二 UCG 了解室壁運(yùn)動 左室運(yùn)動 室壁瘤 乳頭肌功能失調(diào) 79 急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1胸痛癥狀2典型心電圖改變3心肌壞死標(biāo)記明顯增高 80 鑒別診斷 見 內(nèi)科學(xué) 第六版290 291一 心絞痛二 急性心包炎三 急性肺動脈栓塞四 急腹癥五 主動脈夾層 分離 81 急性心肌梗死的并發(fā)癥 一 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 發(fā)生率50 二 心臟破裂 少見 1W內(nèi)出現(xiàn) 三 栓塞 發(fā)生率1 6 1 2W內(nèi)出現(xiàn) 四 心室壁瘤 發(fā)生率5 20 五 心肌梗死后綜合征 發(fā)生率10 MI后數(shù)W 數(shù)M內(nèi) 心包炎 胸膜炎 肺炎 發(fā)熱 胸痛等 82 83 二 具體措施 一 監(jiān)護(hù)和一般治療 1 休息1W 絕對臥床2W 站立 室內(nèi)緩走3W 室內(nèi) 室外慢走4W 出院 2 監(jiān)測ECG 血壓 呼吸 血氧等 必要時(shí)PCWP 3 吸氧24 40 濃度 3 5L min 鼻管 面罩吸氧 一般頭幾天 2 5d 4 護(hù)理少食 多餐 低Na 低脂 少脹氣飲食為宜 保持通便 5 阿司匹林150 300mg 天 3天后改為75 100mg 長期服用 84 二 解除疼痛嗎啡 哌替定 度冷丁 NG 安定等 三 心肌再灌注 1 溶栓療法 2 介入治療 PCI 3 冠脈搭橋 85 溶栓療法適應(yīng)癥 a 持續(xù)胸痛 1 2h 用NG癥狀不緩解 b 相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST 肢導(dǎo) 0 1mV 胸導(dǎo) 0 2mV c 發(fā)病75歲 因人而異 86 禁忌癥 a 近期 2 4周 有活動性內(nèi)臟出血或近期 180 110mmHg 者 c 高度懷疑夾層分離者 d 腦出血史 1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中 e 出血性視網(wǎng)膜病史 f 各種血液病 出血性疾病或出血傾向者 g 嚴(yán)重肝腎功能損害或顱內(nèi)腫瘤者 87 藥物及用法 a 尿激酶 UK 150萬IU 2 2萬IU kg NS10ml溶解加5 10 GS100ml 30min內(nèi)靜滴完 12h后肝素7 5萬u 皮下 Q12hX3 5d 或速避凝 低分子肝素 0 4ml 腹壁 皮下 Q12hX7天 b 鏈激酶 SK 或重組鏈激酶 r SK 150萬u NS10ml溶解 5 10 GS100ml60min內(nèi)滴完 88 c 重組織型纖溶酶原激活劑 rt PA 先用肝素5000u靜脈注射 國際法 15mgiv 50mg 0 75mg kg 30min靜滴完 再用35mg 0 5mg kg 60min內(nèi)靜滴完 總量100mg 國內(nèi)小劑量療法 8mgiv 42mg于90min內(nèi)靜滴完 總量50mg 后用肝素700 1000u h靜滴48h APTT控制在60 80S后用7500u 皮下 Q12hX3 5d 或用速避凝 克賽 法安明等低分子肝素 89 注意事項(xiàng) 1 監(jiān)測 a 臨床癥狀 體征 胸痛 出血征象 b 記錄ECG c 監(jiān)測凝血時(shí)間 d 定時(shí)查CK CK MB 2 治療前查血常規(guī) PL BT CT 血型 3 口服ASA或力抗栓 4 出血者用魚精蛋白 輸血 90 療效判斷 1 CAG 直接法 2 間接法 a ST于2h內(nèi)回降 50 b 胸痛于2h內(nèi)基本消失 c 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常 d CK MB峰值提前出現(xiàn) 14h內(nèi) 2 PTCA 經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù) 3 擴(kuò)容療法 RVMI PWP15 18mmkg 低分子右旋糖酐 白蛋白 血漿或代血漿 91 92 四 其他治療1 受體阻斷劑和鈣通道阻斷劑2 ACEI或ARB3 FDP 1 6 二磷酸果糖 5 10g加配液50 100ml 靜滴7 14minqd7 14d4 極化液療法 G I K 10 GS500ml 10 KCL15ml RI8單位或10 GS500ml 10 KCL15ml RI8單位 10 硫酸鎂10ml靜滴QdX7 14天5 門冬氨酸鉀鎂 潘南金 30 50mliv或靜滴QdX7 14d6 萬爽力7 維C CoA Inosine 細(xì)胞色素C