重癥病人的評估住院醫(yī)師規(guī)培118

重癥病人的評估,5歲女童，誤服毒鼠強1小時急診，患兒意識不清伴四肢抽搐。面色青紫，口吐白沫。,MODS產(chǎn)生的歷史背景,一戰(zhàn):戰(zhàn)傷急性失血休克死亡二戰(zhàn):戰(zhàn)傷急性失血輸血休克死亡50s朝鮮戰(zhàn)爭:戰(zhàn)傷急性失血輸血休克復(fù)蘇后少尿急性腎衰死亡60s越戰(zhàn):大量輸入晶體液 休克戰(zhàn)傷急性失血 透析 病情穩(wěn)定1-2d輸血 急性腎衰ARDS(急性呼吸窘迫綜合征)呼吸機應(yīng)應(yīng)用病人存活延長肺外器官相繼損傷衰竭死亡,ICU醫(yī)師應(yīng)該掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能，主要研究內(nèi)容如下：,重癥醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容,(1)復(fù)蘇；(2)休克；(3)呼吸功能衰竭；(4)心功能不全、嚴重心律失常；(5)急性腎功能不全；(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；(7)嚴重肝功能障礙；(8)胃腸功能障礙與消化道大出血；,(9)急性凝血功能障礙；(10)嚴重內(nèi)分泌與代謝紊亂；(11)水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；(12)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持；(13)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；(14)嚴重感染；(15)多器官功能障礙綜合征；(16)免疫功能紊亂。,重癥患者：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的患者經(jīng)過及時有效的治療有恢復(fù)的可能不包括:臨終病人消耗性疾病晚期病人,重癥患者的定義,第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人,傳統(tǒng)的診治流程,8,病史,時間。,治療,診斷,檢查,查體,耗時漫長，不適用于重癥病人！,救命才是王道,評估,評估,早期診斷及治療,時間緊迫，診斷與治療常需要同時進行明確重點，哪些生理指標要首先糾正發(fā)現(xiàn)危及生命情況，即使病因不清楚也要給予生命支持，為下一步檢查治療爭取時間,休克（Shock） 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。血壓降低是休克最常見最重要的臨床特征。迅速改善組織灌注，恢復(fù)細胞供氧，維持正常的細胞功能是治療休克的關(guān)鍵。,休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程,重視休克的早期診斷和及時處理,1.病因分類 心源性休克 膿毒性休克 低血容量性休克 過敏性休克 神經(jīng)源性休克2.始動環(huán)節(jié)分類 低血容量性休克 心源性休克 血管源性休克3.血流動力學(xué)分類 低排高阻型（低動力型休克 “冷休克”） 高排低阻型（高動力型休克 “溫休克”）4.病理生理分類 低血容量性 阻塞性 分布性 心源性休克,休克分類,為什么關(guān)注膿毒癥？,Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.,National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.,AIDS*,Colon,CHF,Severe Sepsis,Cases/100,000,膿毒癥的發(fā)生率,膿毒癥的死亡情況,AIDS*,SevereSepsis,AMI,Breast Cancer,18,38,73,220,300,221000,219000,41200,13426,Breast Cancer,膿毒癥與其他嚴重病癥的比較,Sepsis 1.0指在感染的基礎(chǔ)上符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的2條及以上標準（即Sepsis=感染+SIRS2 ）,1,建立朝代（Sepsis1.0）,膿毒癥診斷的新標準： 一般指標（感染參數(shù)2項及以上）炎癥反應(yīng)參數(shù)血流動力學(xué)參數(shù)器官功能障礙組織灌流參數(shù),改朝換代（Sepsis2.0）,Sepsis2.0不足：診斷指標過于繁雜臨床應(yīng)用困難、依從性差對患者預(yù)后的預(yù)測價值不高,新的時代（Sepsis3.0）,工作組現(xiàn)將膿毒癥定義為“由于宿主對機體感染做出應(yīng)答導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙”，在此器官功能障礙由SOFA評分總分升高2分表示,膿毒癥休克的定義：在膿毒癥基礎(chǔ)上經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍需使用升壓藥物治療，和（或）發(fā)生低血壓（MAP65mmHg）和（或）高乳酸血癥（乳酸值2mmol/L）,新的時代（Sepsis3.0）,膿毒癥,膿毒癥休克,循環(huán)功能衰竭細胞代謝異常,呼吸功能障礙,呼吸功能嚴重障礙導(dǎo)致的動脈血氧分壓降低或伴有動脈血二氧化碳分壓增高的病理過程診斷標準是在海平面、標準大氣壓下，靜息和吸空氣時動脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓高于50mmHg分類：型呼衰（單純低氧血癥）型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）,患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會機械通氣指南2006,RIFLE分級,2002 年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定了ARF的 RIFLE 分級診斷標準。,Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212,！ ！ ！呼吸急促,涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化 最重要的、獨立的，危險指標,重視血氣分析,狹義的血氣分析，是指測定血液中溶解的氧氣和二氧化碳含量（血氧分壓，血二氧化碳分壓），并用以判斷病患對氧氣的攝取和二氧化碳排出的機能是否正常在此基礎(chǔ)上，隨著技術(shù)的進步，血氣分析儀逐步整合了其他與病患內(nèi)環(huán)境關(guān)系密切的血液參數(shù)，例如血液酸堿度，各種電解質(zhì)濃度，各種血紅蛋白含量，以及多種生化代謝物在血液中的濃度等。通過這些直測參數(shù)，以及多個由此計算而來的間接參數(shù)，臨床醫(yī)生可以把握患者的通氣、換氣、氧氣運輸、組織氧耗、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡、以及重要臟器（如腎）的機能等情況是否存在異常,！ ！ ！代謝性酸中毒,是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標。血乳酸！-組織灌注指標,引起重癥的常見疾病,循環(huán)系統(tǒng)：急性冠脈綜合癥、嚴重心律失常、高血壓危象、大動脈夾層、心包積液及急性心包填塞、呼吸系統(tǒng)：重癥肺炎、支氣管哮喘 、肺栓塞、氣胸和氣壓傷、大咯血、窒息神經(jīng)系統(tǒng)：腦血管意外、腦炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)、重癥肌無力危象、格林巴利綜合征消化系統(tǒng)：消化道穿孔、腹膜炎、化膿性膽管炎、急性胰腺炎、中毒、腹部卒中其他：水、電解質(zhì)、酸堿和代謝異常；高熱、低體溫、血栓性疾病；膿毒血癥及各種重癥感染,引起重癥的常見疾病,嚴重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷嚴重顱腦外傷昏迷、胸腹損傷嚴重燒傷嚴重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。重大手術(shù)后、器官移植腹腔間隔室綜合征婦產(chǎn)科急危重癥（妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合癥、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）,任何一種疾病或并發(fā)癥，如果沒有得到及時，有效的治療最終都有可能引起重癥,沒有突然變化的病情只有病情變化突然被發(fā)現(xiàn),不易識別的重癥病人,年輕病人：耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾?。喝鐕乐匦穆墒С＃沁M行性加重,30,ICU 常用評分系統(tǒng),非特異性病情嚴重程度評分APACHE IITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評分RansonRamsay,31,ICU 常用評分系統(tǒng),非特異性病情嚴重程度評分APACHE IITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評分RansonRamsay,32,急性生理與慢性健康評分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,Knaus 于1981年建立APACHE，1985年提出APACHE II，1991年提出APACHE III，至2005年推出APACHE 。APACHE簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準確，免費，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。,APACHE,APACHE由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學(xué)評分共12項。B項：年齡評分從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。C項：慢性健康評分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或非手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。,APACHE,APACHE,Glasgow昏迷評分(GCS),APACHEII系統(tǒng)的作用,預(yù)測病人群體死亡率對危重病人所需監(jiān)測水平的評估指導(dǎo)資源的合理投向評價ICU醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣作為全世界最為通用的參照標準，為臨床醫(yī)生進行隨機化臨床科研提供了一個客觀的病情評估,SOFA評分（Sepsis Related Organ Failure Assessment）,1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會提出早期，動態(tài)監(jiān)測6個器官，0-4分每日記錄最差值趨向于使用最高評分和評分差值評價病情,新的時代（Sepsis3.0）,SOFA評分2分在醫(yī)院中疑似感染患者整體病死率接近10%在患者獨立基礎(chǔ)風(fēng)險水平（由年齡、性別、種族/族裔、合并癥的評分決定）的基礎(chǔ)上，死亡風(fēng)險增加2-25倍。,快速SOF