機械通氣患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

機械通氣患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,咸寧市中心醫(yī)院同濟咸寧醫(yī)院ICU 李星,概要,機械通氣鎮(zhèn)靜的需求機械通氣鎮(zhèn)靜的適應癥鎮(zhèn)靜的實施方法如何進行鎮(zhèn)靜評估應注意的問題,機械通氣的目的,以下原因使機械通氣達不到目的,1、疼痛2、焦慮3、躁動4、譫妄5、睡眠剝奪6、人機對抗7、不配合治療,機械通氣患者鎮(zhèn)靜的目的,1、減輕患者焦慮、躁動、甚至譫妄，改善睡眠，保持正常睡眠覺醒周期，并誘導遺忘，消除其對病痛的記憶2、消除或減輕患者的軀體不適感，使患者耐受氣管插管，預防患者自己拔管3、有利于血流動力學穩(wěn)定,機械通氣患者鎮(zhèn)靜的目的,4、抑制呼吸中樞的呼吸驅動力，使機械通氣與患者的自主呼吸同步5、降低代謝率，減少組織氧耗，并減輕各器官的代謝負擔6、減少各種應激和炎性損傷，減輕器官損害,睡眠障礙,睡眠是人體不可或缺的生理過程。睡眠障礙可能會延緩組織修復、減低細胞免疫功能睡眠障礙的類型包括1)失眠2)過度睡眠3)睡眠-覺醒節(jié)律障礙,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南2007 ,CMA-SCCM,焦慮,一種強烈的憂慮，不確定或恐懼狀態(tài)50以上的ICU病人可能出現焦慮癥狀特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。,躁 動,是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài),躁 動,躁動在ICU病人中非常普遍,46.1%,70.8%,躁動明顯增加醫(yī)療意外的發(fā)生率,躁 動,躁動明顯增加醫(yī)療意外的發(fā)生率,譫妄,是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)短時間內出現意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵不適當的使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會加重譫妄癥狀,有些譫妄病人，接受鎮(zhèn)靜劑后會變得遲鈍或思維混亂，導致躁動,機械通氣鎮(zhèn)靜的適應征,鎮(zhèn)靜時的氧耗顯著降低,機械通氣鎮(zhèn)靜的目的,便于臨床治療易于呼吸機同步、減少意外(拔管),機械通氣鎮(zhèn)靜的目的,便于臨床治療易于呼吸機同步、減少意外(拔 管),46/(426)氣管插管意外拔除,意外拔管,鎮(zhèn)靜的方法,在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前應盡量明確引起病人產生疼痛及焦慮躁動等癥狀的原因.盡可能采用非藥物手段（包括環(huán)境、心理、物理療法）祛除或減輕一切可能的影響因素.在此基礎之上，開始鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療,靜脈麻醉藥的臨床應用史,ICU中常用的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 哌替啶芬太尼 舒芬太尼氟哌利多 安定咪唑安定 異丙酚右美托咪定使用最廣泛的藥物：苯二氮卓類藥物異丙酚,鎮(zhèn)靜治療,保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎理想的鎮(zhèn)靜藥應具備以下特點：起效快，劑量效應可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最?。淮x方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉等。目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。,鎮(zhèn)靜治療,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南2007 ,CMA-SCCM,如何進行鎮(zhèn)靜評估,疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價：ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強調“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害。需要對重癥病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進行準確的評價。對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎，是合理、恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。,疼痛評估,疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄。,疼痛評估,語言評分法(VRS)按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。,疼痛評估,面部表情評分法：（FPS）由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數字來反映最接近其疼痛的程度。 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍,鎮(zhèn)靜評估,定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應使各參數易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并能指導治療。,鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估,Ramsay評分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評分被認為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標準，但缺乏特征性的指標來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。,Ramsay 評分,清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)示意圖,注意事項,嚴格掌握適應癥，避免濫用藥制定鎮(zhèn)靜方案、鎮(zhèn)靜評估，避免過度用藥每日喚醒盡早脫機加強教育,ICU常用鎮(zhèn)痛藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥優(yōu)點：起效快，易調控，用量少，較少的代謝產物蓄積及費用低廉。缺點：呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱，部分病人還可引起幻覺、加重煩躁。常用藥物：嗎啡、芬太尼、舒芬、瑞芬。,ICU常用鎮(zhèn)靜藥物,1.苯二氮卓類藥物 苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。其本身無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量 。苯二氮卓類藥物的作用存在較大的個體差異。老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢 。苯二氮卓類藥物負荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動力學不穩(wěn)定的病人；反復或長時間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導耐藥的產生 。ICU常用為咪唑安定、氯羥安定及安定。競爭性拮抗劑氟馬西尼 。,機械通氣病人連續(xù)靜脈注射鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的劑量,藥物.負荷量(mg/kg). .維持量(mg/kg/h）咪唑安定.0.02-0.2.0.02-0.1異丙酚.0.005-0.01.0.2