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解放軍第184醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)培 外科基地教學(xué)組 王克強(qiáng),教學(xué)查房,急性闌尾炎診 療,解放軍第184醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)培 外科基地教學(xué)組,教學(xué)查房,學(xué)習(xí)要求,1.了解急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別、治療方法3.掌握闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥4.熟悉特殊類型闌尾炎,闌尾的位置,一、闌尾的解剖特點(diǎn),1盲管,長(zhǎng)約68cm,直徑約0.60.8cm。2闌尾動(dòng)脈為一終未動(dòng)脈,無(wú)側(cè)支循環(huán)。3闌尾系膜較闌尾短,故闌尾容易迂曲。4闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。,闌尾解剖圖,二、急性闌尾炎,(一)病因:解剖學(xué)基礎(chǔ):盲管、細(xì)菌寄居1 、管腔阻塞:淋巴濾泡增生(60),糞石(35)2 、血運(yùn)障礙:扭轉(zhuǎn)、腸道功能紊亂(二)臨床分型1、急性單純性闌尾炎2、急性化膿性闌尾炎3、急性壞疽及穿孔性闌尾炎4、闌尾周圍膿腫,(三)臨床表現(xiàn)癥狀(1)轉(zhuǎn)移性右下腹痛:上腹或臍周 右下腹部(2)胃腸道癥狀:惡心、嘔吐。(3)全身癥狀:發(fā)熱、乏力、休克等。 (可有可無(wú),可輕可重)體征(1)右下腹壓痛最常見、最主要體征(2)腹膜刺激征反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。(3)右下腹包塊邊界不清,固定 考慮闌尾周圍膿腫。,閉孔內(nèi)肌試驗(yàn),腰大肌征,羅氏征,實(shí)驗(yàn)室檢查,血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 增高,1020109/L 中性粒細(xì)胞比例 增高 尿檢查 陰性 尿鏡檢見紅細(xì)胞 炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近 單純性闌尾炎或老年病人 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不高,影像學(xué)檢查,腹部平片 盲腸擴(kuò)張和液氣平面, 偶見鈣化的糞石或異物影;鑒別診斷。 B超 腫大的闌尾、膿腫或糞石。 CT 有助于診斷闌尾周圍膿腫。,外科疾病,消化道穿孔,1、多有潰瘍病史2、突發(fā)上腹痛劇3、上腹壓痛明顯4、右下腹輕壓痛,外科疾病,外科疾病,1、病程反復(fù)2、右上腹為主3、Murphys sign,急性膽囊炎,外科疾病,右側(cè)輸尿管結(jié)石,1、腰部酸痛或絞痛2、叩擊痛、放射痛3、大量血尿,內(nèi)科疾病,急性胃腸炎,1、不潔飲食2、嘔吐腹瀉多3、發(fā)熱腹痛輕,內(nèi)科疾病,急性腸系膜淋巴結(jié)炎,1、多發(fā)于兒童及青少年2、上感或腸道感染病史3、右下腹壓痛點(diǎn)不固定,婦產(chǎn)科疾病,右側(cè)輸卵管炎,1、右下腹疼痛(無(wú)轉(zhuǎn)移性)2、右下腹壓痛位置稍低3、婦科會(huì)診、雙合診檢查,婦產(chǎn)科疾病,異位妊娠,1、停經(jīng)史、貧血2、陰道不規(guī)則流血3、促絨毛膜性腺激素陽(yáng)性,婦產(chǎn)科疾病,卵巢囊腫 蒂扭轉(zhuǎn),1、突發(fā)絞痛2、腹部腫塊,婦產(chǎn)科疾病,黃體破裂濾泡破裂,1、月經(jīng)中期2、宮外孕類似,診 斷,轉(zhuǎn)移性右下腹疼或右下腹疼右下腹部固定點(diǎn)壓痛白細(xì)胞升高 三個(gè)決定性因素(80%),老人闌尾炎的特點(diǎn),闌尾壁變薄腔變細(xì),血管硬化,網(wǎng)膜萎縮,易穿孔、壞死、擴(kuò)散臨床癥狀輕而病理改變重,容易延 誤診斷和治療常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等,使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重 治療原則:一旦診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù),并注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾?。〞?huì)診),小兒闌尾炎特點(diǎn),闌尾壁薄,大網(wǎng)膜發(fā)育不全,極易穿孔、不易局限,死亡率較高發(fā)展較快且較重,早期即出現(xiàn) 高熱,嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀右下腹壓痛范圍大,體征不明顯、 不典型,少有肌緊張 一旦確診,建議盡早手術(shù)治療,妊娠期闌尾炎特點(diǎn),盲腸和闌尾被增大的子宮推向 右上腹,故壓痛部位會(huì)上移大網(wǎng)膜難以包裹,腹膜炎不易局限腹壁被抬高,腹膜刺激癥狀輕 手術(shù)中應(yīng)盡量少刺激子宮 盡量不放腹腔引流管 建議請(qǐng)婦產(chǎn)會(huì)診,轉(zhuǎn) 歸,炎癥消退:?jiǎn)渭冃躁@尾炎、慢性闌尾炎炎癥局限:急性化膿、壞疽性闌尾炎 闌尾周圍膿腫、內(nèi)外瘺形成炎癥擴(kuò)散:彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、門 靜脈炎、肝膿腫、感染性休克,保守治療(三代頭孢+硝唑類)手術(shù)治療:切除、引流內(nèi)鏡治療:嚴(yán)格適應(yīng)癥,治 療,絕大多數(shù)闌尾炎診斷明確后均應(yīng)行手術(shù)治療!,闌尾手術(shù)適應(yīng)證,1、化膿性或壞疽性闌尾炎2、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎3、小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)4、妊娠早中晚期都可做手術(shù)5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作6、闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術(shù)療法3個(gè)月治愈的可做手術(shù)。,特 殊 準(zhǔn) 備,妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮,減少宮縮,預(yù)防流產(chǎn)或早產(chǎn)。疑有穿孔、壞疽等情況,禁止灌腸。,談 話 技 巧,家屬:可以保守治療嗎? 依照病情(單純性闌尾炎)可以保守治療,手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)。 (育齡期女性,妊娠期間可能復(fù)發(fā),建議積極手術(shù)治療)家屬:手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎? 手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是客觀、實(shí)際、真實(shí)存在的,但發(fā)生在誰(shuí)身上、具體發(fā)生在何時(shí),就像喝水嗆著、走路摔跤一樣,有一定的不可預(yù)知性。家屬:闌尾是小手術(shù),相信你們醫(yī)生,聽你們的。 手術(shù)無(wú)大小。 “闌尾無(wú)專家”(位置變化無(wú)常)。依照病情,我們是建議手術(shù),具體還要在你們理解手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)等情況下自己決定。討論:本次教學(xué)病例,最佳治療方案:保守、手術(shù)?,29歲男性,轉(zhuǎn)移性右下腹痛27小時(shí)入院,伴有發(fā)熱,最高達(dá)38 ??撇轶w:腹部平軟,右下腹壓痛、反跳痛。輔助檢查:血常規(guī):19.12109/L,中性粒細(xì)胞比83.4%;C-反應(yīng)蛋白107.4mg/L;全腹部超聲及CT考慮考慮急性闌尾炎 盆腔積液。胸片、心電圖、淀粉酶等檢查正常。,結(jié)扎血管 切斷闌尾系膜,結(jié)扎闌尾 荷包縫合,切除闌尾 包埋闌尾殘端,術(shù)后并發(fā)癥,切口感染出血腸瘺殘株炎腸梗阻,教 學(xué) 小 結(jié),闌尾的解剖學(xué)特點(diǎn)及位置變化急性闌尾炎的臨床、病理分型急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸急性闌尾炎的治療闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥術(shù)前談話技巧,復(fù)習(xí)思考-病歷分析,女性患者,28歲,已婚,無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性腹痛,開始為臍周陣發(fā)性痛,約6小時(shí)后轉(zhuǎn)為右下腹持續(xù)痛。伴發(fā)熱,T 38.6 。查體:右下腹壓痛,局限性肌緊張,反跳痛明顯。輔助檢查:血常規(guī):12.0109/L,中性粒細(xì)胞比86%;尿常規(guī)正常。 問:1、最可能的診斷;診斷依據(jù)? 2、該病例應(yīng)與哪些疾病相互鑒別? 3、為明確診斷,還應(yīng)追問哪些病史和檢查?,復(fù)習(xí)思考-病歷分析,課 后 思 考 題,1、急性闌尾炎為何出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛? 2、消化內(nèi)鏡治療闌尾炎的適應(yīng)癥
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