老年病人的麻醉與術(shù)前準(zhǔn)備

老年病人的麻醉與術(shù)前準(zhǔn)備,何 偉,WHO劃分年齡標(biāo)準(zhǔn),中年 49-59歲,較老年 60-74歲,老年7589歲,長壽老年 90歲以上,我國老年人標(biāo)準(zhǔn)60歲,國際老年人標(biāo)準(zhǔn)65歲,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,主要生理特點(diǎn),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,臟器退變功能下降,1.腦重量減輕、神經(jīng)原減少15%-50%。感知閾增高： 痛溫、本體、聽覺閾均增高2.神經(jīng)原縮小，密度減少30%3.腦血流下降10-20%，腦灌流減少，腦氧代謝下降4.神經(jīng)遞質(zhì)、受體減少5.精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退,神 經(jīng) 系 統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,6.自主神經(jīng)興奮性下降7.對循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能減弱，不易維持血流動 力學(xué)穩(wěn)定，體位改變易引起血壓明顯下降8.保護(hù)性喉反射遲鈍9.對麻醉和手術(shù)應(yīng)激的適應(yīng)能力下降10.對麻醉藥敏感性升高，用量減少11.老年人硬膜外用藥更易擴(kuò)撒,神 經(jīng) 系 統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,12.老年人在全麻后完全恢復(fù)需要更長時(shí)間13.術(shù)后易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。有報(bào)道超過60歲的老年人，在大手術(shù)后13天內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為550%；3個月內(nèi)為1015% ，可能與藥物、疼痛、潛在的癡呆、貧血和代謝紊亂等因素有關(guān)。個別為終生性。,神 經(jīng) 系 統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,1.感知閾增高，麻醉等藥用量減少2.全麻恢復(fù)時(shí)間顯著延長3.術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著增加,1.冠心病、心肌纖維化、心肌肥厚、 CO、 射血分?jǐn)?shù)均減少，心臟代償功能隨年齡增長下降2. 左房、肺血管充盈增加，致肺充血3. 心室舒張功能減退4.動脈硬化，小血管阻力增加，血壓升高5.靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對不足6.動脈硬化，尤其主動脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退,心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,7.竇房結(jié)功能減退 由于的竇房結(jié)細(xì)胞的減少， 心率不齊的幾率增加，易發(fā)生心房纖顫8.副交感張力增加，交感興奮時(shí)反應(yīng)能力減低9.對低血容量、低血壓耐受性差,心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,1.心臟代償功能降低2.易發(fā)生心律失?；蜮?.交感興奮時(shí)反應(yīng)能力減低,1.肋骨、肋軟骨變性，胸廓彈性減少、 呼吸肌減弱、肺泡交換面積減少2.解剖、生理死腔增加，肺彈性組織減少，順應(yīng)性下降3.肺活量（VC）下降，殘余氣量增加4. FEV1下降,呼 吸 系 統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,5.肺通氣/灌流失調(diào)，肺血流減少， PaO2 下降， 75歲時(shí)下降至735mmHg 6.缺氧性肺血管收縮（HPV）反射增強(qiáng)7.對高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)減弱,呼 吸 系 統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,1.肺通氣換氣功能均降低2.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增多,肝臟,合成蛋白質(zhì)的能力下降 血漿蛋白減少 白蛋白與球蛋白的比值降低 血漿膽堿酯酶活性明顯降低 藥效增強(qiáng)或作用時(shí)間延長,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,隨年齡增長，腎單位進(jìn)行性萎縮腎小球?yàn)V過率和肌酐清除率均下降 腎濃縮功能降低，保留水的能力下降維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的能力差 易致髙鉀和低鉀經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢、藥物 作用時(shí)間延長,腎臟,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,老年人身體成分改變,肌肉減少,脂肪增多,體內(nèi)含水量減少,女性改變大于男性,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,易并發(fā)糖尿病及其并發(fā)癥血漿醛固酮濃度降低，易出現(xiàn)高血鉀甲狀腺功能降低，基礎(chǔ)代謝率降低，易致低體溫甲狀旁腺素升高，降鈣素降低，易發(fā)生骨質(zhì)疏松骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)僵直，易致氣管插管和椎管穿刺困難,內(nèi)分泌系統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,藥理特點(diǎn),藥理特點(diǎn),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉,脂溶性藥物分布容積大，作用時(shí)間延長血漿白蛋白減少，血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加肝臟酶水平降低，肝血流減少，影響藥物代謝腎臟排泄功能減低，藥物作用時(shí)間延長,藥代學(xué)特點(diǎn),藥效學(xué)特點(diǎn),對興奮性藥物不敏感對抑制性藥物敏感對全麻藥物敏感全麻藥物藥效增強(qiáng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,藥 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪達(dá)唑侖 1.8h 4.3h維庫溴胺 16min 45min,老年和青年各藥的半衰期 老年人顯著延長,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,麻醉前評估和準(zhǔn)備,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,術(shù)前訪視，除結(jié)合ASA分級外： 1.重視病人的一般情況：衰老程度、精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況 2.詢問病史，重點(diǎn)詢問心、肺代償情況：運(yùn)動量、運(yùn)動有 否心慌氣短，生活能否自理等 3.用簡易方法判斷心肺代償功能，如屏氣試驗(yàn)注：有時(shí)生理年齡較之實(shí)際年齡更為重要,術(shù) 前 訪 視,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,圍術(shù)期心血管的高危因素評估,高危（心源性死亡5%）1.不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：心肌梗死、不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛2.失代償心衰及嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而心室率不能控制,美國ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評估,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,中危（心源性死亡 5%）1、輕度心絞痛2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）5、腎功能不全,圍術(shù)期心血管的高危因素評估,美國ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評估,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,低危（心源性死亡 65歲病人丙泊酚誘導(dǎo)建議：劑量應(yīng) 1 min,可減少老年人丙泊酚誘導(dǎo)低血壓的發(fā)生率。,注：芬太尼峰作用時(shí)間為6-8 min、咪達(dá)唑侖的峰作用時(shí)間為5 min,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,2. 麻醉維持,麻醉不宜太深，充分鎮(zhèn)痛，避免過淺術(shù)中知曉循環(huán)和呼吸的管理至關(guān)重要，對缺氧耐受性極差，應(yīng)避免缺氧和二氧化碳蓄積；對容量不足或過度耐受較差，應(yīng)精確補(bǔ)液量，必要時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測下進(jìn)行，對容量已補(bǔ)足而循環(huán)仍不穩(wěn)定者，可使用血管活性藥物,老年人HCT 30%-32%，Hb 100g/L，可不輸血 心功能不全應(yīng)盡可能維持Hb正常范圍 老年貧血而心功能不全者，可輸血同時(shí)用利尿劑 老年肌松藥作用時(shí)間明顯延長，故維持劑量酌減，給藥間隔時(shí)間相應(yīng)延長，提前停用肌松藥,2. 麻醉維持,3. 蘇醒期,發(fā)生呼吸、血流動力學(xué)功能紊亂等意外可能性高故老年患者入恢復(fù)室繼續(xù)觀察一般主張老年患者自然清醒，對藥物殘余作用可考慮拮抗，,連續(xù)硬膜外阻滯：老年人的硬膜外腔相對小，故一次給藥量應(yīng)適當(dāng)減少?？煞执巍⑸倭拷o藥，對血流動力影響??；常用于下腹部和下肢手術(shù)。,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,椎管內(nèi)麻醉 腰麻 適用于老年人會陰、下肢手術(shù)。尤其低濃度，對循環(huán)干擾輕微，可用于老年人經(jīng)尿道行前列腺電切除術(shù)、髖、膝關(guān)節(jié)置換和其他下肢手術(shù)。 2.用腰硬針穿刺，在一定程度上克服了穿刺困難 3.對穿刺困難者，側(cè)入路常能成功,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,局麻和神經(jīng)阻滯 對全身影響輕微，用藥量大，應(yīng)防止局麻藥中毒 。 老年人部位麻醉（包括N阻滯和椎管內(nèi)麻醉）應(yīng)注意少用或不用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥，嚴(yán)防引起呼吸抑制。,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,BP,HR,RR,SpO2，尿量 麻醉藥濃度監(jiān)測 麻醉氣體監(jiān)測 肌松監(jiān)測有創(chuàng)血壓、CVP體溫監(jiān)測,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,穩(wěn)定循環(huán) 控制高血壓, 防治低血壓, 老年人平均動脈 70 mmHg。對老年危重、大手術(shù)或長時(shí)間手術(shù)患者，應(yīng)常規(guī)有創(chuàng)動脈測壓、CVP和體溫監(jiān)測。,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,對老年垂危、急癥大手術(shù)應(yīng)常規(guī)泵注血管活性藥穩(wěn)定循環(huán)常規(guī)血管活性藥如多巴胺、硝酸甘油、去氧腎上腺素等備用 多巴胺0.3體重/kg，2-5g/kg/min; 硝酸甘油0.03體重/kg， 0.02g/kg/min 去氧腎上腺素40g/ml,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,為維持冠狀動脈的灌注， 在處理收縮壓的同時(shí)，應(yīng)特別注意舒張壓： 1.舒張壓不能收縮壓（基礎(chǔ)值）的2/3， 2.舒張壓應(yīng)脈壓， 3.舒張壓至少60 mmHg,Minimum Diastolic Pressure Pauca Abstract ASA 2003,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,2. 保證有效通氣, 但通氣量不宜過大。 有研究顯示: 通氣量過大,氣道壓增高,可導(dǎo)致機(jī)械性肺損傷，炎癥介質(zhì)釋放; 包括: 細(xì)胞因子, 白細(xì)胞, 中性粒細(xì)胞等, 導(dǎo)致肺損傷, 單肺通氣 Vt 以 5-6ml/kg；雙肺通氣 8ml/kg為宜。 Schilling T,et al; Anesth Analg, 2005;101:957-65,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,3.控制晶體液輸入, 防止液體儲留或肺水腫， 大手術(shù)晶體液控制在約1000-1500 ml, 其它用膠體液。4. 保持足夠血容量和紅細(xì)胞壓積, Hct 30% , Hb 100 g/L。5.維持水電解質(zhì)與酸堿平衡，對老年危重、大手術(shù)或長時(shí)間手術(shù)及時(shí)監(jiān)測血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。6.注意保溫防止低溫（心律失常、凝血異常、藥物代謝緩慢、蘇醒延遲等）。,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,7.其他： 血管活性藥: 對危重休克者可用小劑量腎上腺素或去甲腎上腺素 (0.05-0. 5 g/kg/min, ) ,支持心血管功能。 控制心律失常藥 ：如-受體阻滯劑, 美托洛爾、艾司洛 爾、乙胺碘呋酮等。 保護(hù)器官藥物 : G-I-K , 果糖-1,2-磷酸鈉等。 抑制炎癥反應(yīng)藥 : 烏司他丁等。,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,術(shù)后鎮(zhèn)痛,（一）術(shù)后鎮(zhèn)痛方式和藥物選擇1、輕、中等程度疼痛緩解用對乙酰氨基酚，NSAIDS。注意胃腸道、腎功能和血小板等不良反應(yīng)2、重度疼痛可選用阿片類，半衰期短的有嗎啡，不宜將哌替啶作為一線藥。預(yù)防阿片類不良反應(yīng)3、阿片制劑給藥方