CCB為基礎的聯(lián)合治療在高血壓治療中的地位

2008年度Easy Cardio高峰學術論壇以CCB為基礎的聯(lián)合治療在高血壓治療中的地位,最主要的心血管危險是腦卒中高血壓發(fā)生和血壓水平與攝鹽量或飲食鈉/鉀比值較高密切有關老年人所占比例很高約1/10男性患者有嗜酒行為,我國高血壓人群臨床特點,腦卒中與心肌梗死的比值,在中國進行的兩項研究,聯(lián)合治療,血壓控制達標,優(yōu)化治療方案,降壓獲益證據(jù),降壓治療策略的發(fā)展與變遷,降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身控制血壓和降低危險同樣重要2007年ESC/ESH高血壓防治指南,降壓治療的收益主要來自降壓本身 2005年中國高血壓防治指南,指南明確指出：降壓是治療獲益的根本,- 10mmHg,單藥治療血壓水平,- 20mmHg,A10mg,C10mg,A10mg,B10mg,每加用一種藥物可使血壓降低10mmHg10mmHg法則 (Rule of TENS),A10mg,B10mg,AASKMAP 92,目標 BP(mm Hg),抗高血壓藥物平均使用數(shù)量,1,UKPDSDBP 85,ABCDDBP 75,MDRDMAP 92,HOTDBP 80,試驗,2,3,4,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease,血壓控制達標需多種藥物聯(lián)合治療,Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61.,權威指南強調(diào)血壓達標需聯(lián)合治療,“為使血壓達標，大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)用2種或2種以上的抗高血壓藥物。如血壓超過目標血壓20/10 mm Hg以上，應考慮選用2種或以上抗高血壓藥物聯(lián)用，可以分別處方、也可以使用復方制劑?！?2003 JNC 7指南“強調(diào)首選某一種藥物降壓的觀點已經(jīng)過時，因為大多數(shù)患者都需要應用2種或更多的藥物才能使血壓達到目標水平。” 2007 ESH/ESC指南,2007 ESH/ESC指南:以CCB為基礎用藥有更廣泛的聯(lián)合空間,-阻滯劑,鈣拮抗劑,噻嗪類利尿劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,-阻滯劑,血管緊張素受體拮抗劑,優(yōu)化治療方案的探索聯(lián)合治療的選擇,？,如何選擇聯(lián)合治療方案？哪種聯(lián)合方案更有效降壓、預防心血管事件？,目前各指南雖未對此做出明確規(guī)定，但縱觀近年來一系列大規(guī)模的抗高血壓臨床研究，可以看到，以CCB為基礎用藥的聯(lián)合治療模式正漸漸確立。,CCB,以CCB為基礎的聯(lián)合治療,以CCB為基礎的聯(lián)合方案優(yōu)于其他組合以非洛地平為基礎的聯(lián)合方案更適合中國患者，是CCB中唯一擁有中國循證醫(yī)學證據(jù)的聯(lián)合治療降壓效果突出顯著降低心腦血管事件,0.5 0 1 2 3 4 72,A 10 mg +HCTZ 25 mg,A 5 mg,A 10 mg +HCTZ 12.5 mg,A 10 mg,V 80 mg,V 160 mg,V 160 mg +HCTZ 12.5 mg,V 160 mg +HCTZ 25 mg,氨氯地平組,V 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on,A 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on,纈沙坦組,篩選,隨機,VALUE：研究設計選擇性加量至目標 BP (140/90 mmHg),Julius S, et al. Lancet, 2004; 363:2022-31.,VALUE:CCB組研究期間血壓達標患者比列高于ARB組,Julius S, et al. Lancet, 2004; 363:2022-31.,研究期間血壓達標患者比例(%),ACCOMPLISH: 研究設計,*-阻滯劑; -阻滯物; 可樂定; (髓袢利尿劑).,14 天,第1天,1個月,2個月,5年,3個月,調(diào)整劑量以達到BP140/90 mmHg; 糖尿病或腎功能不全患者達到BP130/80 mmHg,篩選,氨氯地平 5 mg +貝那普利 20 mg,隨機化,貝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg,貝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg,自由增加降壓藥物*,氨氯地平 5 mg +貝那普利 40 mg,氨氯地平 10 mg +貝那普利 40 mg,貝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg,自由增加降壓藥物*,Jamerson KA et al. 08 ACC,ACCOMPLISH: CCB/ACE-I組血壓達標率顯著高于HCTZ/ACEI組,37.2,37.9,HCTZ / ACEIN=5733,達標率 (%),CCB / ACEIN=5713,10,20,30,40,50,60,70,80,90,隨訪30個月時：P0.001,Jamerson KA et al. 08 ACC,ACCOMPLISH: CCB/ACE-I聯(lián)合治療較HCTZ/ACEI聯(lián)合治療心血管事件風險降低20%,累計事件率,至第1次心血管死亡/發(fā)生的時間（天）,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),風險降低,p = 0.0002,HCTZ / ACEI,CCB / ACEI,650,526,20%,Jamerson KA et al. 08 ACC,以長效CCB為基礎的聯(lián)合治療,以CCB為基礎的聯(lián)合方案優(yōu)于其他組合以非洛地平為基礎的聯(lián)合方案更適合中國患者，是CCB中唯一擁有中國循證醫(yī)學證據(jù)的聯(lián)合治療降壓達標突出顯著降低心腦血管事件,國際HOT-Plendil研究亞洲患者分析顯示，以CCB為基礎的治療方案對亞洲患者降壓效果、耐受性和依從性更好。 HOT-CHINA研究進一步證實，以CCB為基礎的聯(lián)合是適合中國人的治療方案。,第一步,波依定 5mg,*,波依定 10mg+ 25mg 倍他樂克 BID/低劑量ACEI,波依定 10mg+50mg 倍他樂克 BID/高劑量ACEI,波依定 10mg+ 50mg 倍他樂克 BID /高劑量ACEI+低劑量其他降壓藥(受體阻滯劑/ACE抑制劑)/利尿劑,*治療二周目標血壓SDP仍大于140 mmHg 和/或 DBP仍大于90mmHg,第二步,第三步,第四步,第五步,*,*,*,波依定 5mg+25mg 倍他樂克 BID /低劑量ACEI,HOT：治療方案,Hansson L,et al.Lancet 1998; 351: 1755-62.,全球病人*亞洲病人,HOT-Plendil: 以CCB為基礎的聯(lián)合治療在亞洲患者中療效更顯著,Hansson L,et al.Lancet 1998; 351: 1755-62.,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,90,85,80,DDBPmm Hg *Excluding Asia,mm Hg,90,85,80,DSBPmm Hg,mm Hg,p0.0001,p0.0001,p0.0001,p0.0001,p0.01,p0.0001,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,-35,-40,0,HOT-Plendil: 亞洲患者對以CCB為基礎的聯(lián)合治療血壓達標*率更高,89%,97%,98%,舒張壓 (mmHg),97%,95%,97%,74%,80%,85%,83%,86%,86%,隨訪(月),80,85,90,95,100,105,0,3,6,12,24,36,終點,全球,亞洲,* 舒張壓 160/90mmHg，根據(jù)研究者的判斷可加用利尿劑或其他降壓藥物,篩選n=10,426,FEVER: 研究設計,Liu LS,et al.J Hyperten.2005;23:2157-72.,FEVER: 血壓下降,非洛地平+利尿劑組SBP/DBP比單用利尿劑組更加降低4/2mmHg,4mmHg,血壓(mmHg),70,90,110,130,150,收縮壓(SBP),舒張壓(DBP),非洛地平組(n=4841),安慰劑組 (n=4870),2mmHg,Liu LS,et al.J Hyperten.2005;23:2157-72.,隨訪 (月),HR = 0.732, 95% CI: 0.601-0.891, p = 0.0019,事件患者比例 (%),0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0,2,4,6,8,10,安慰劑非洛地平,-26.8%,FEVER: 致死性和非致