年基層版中國(guó)高血壓防治指南鐘江華

中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn) （2014年基層版）,鐘江華海口市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科,高血壓的危害,血壓水平升高,我國(guó)2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,2000萬(wàn)人,6000萬(wàn)人,1.2 億人,基層指南目錄,第一節(jié)、高血壓的檢出第二節(jié)、高血壓的診斷與評(píng)估第三節(jié)、高血壓的治療第四節(jié)、高血壓預(yù)防和教育第五節(jié)、高血壓的管理第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診第七節(jié)、高血壓防治工作考核及評(píng)估,高血壓檢出,高血壓常見(jiàn)癥狀，稱“無(wú)聲殺手”；建議成人每2年測(cè)血壓一次；機(jī)會(huì)性篩查；重點(diǎn)人群篩查，35歲首診測(cè)血壓；高血壓易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖5 目標(biāo)：提高人群高血壓知曉率,自測(cè)血壓,自我測(cè)量血壓簡(jiǎn)稱自測(cè)血壓。推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)。正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測(cè)血壓值低于診所血壓值。自測(cè)血壓有利于提高治療依從性。,高血壓的診斷評(píng)估,高血壓定義高血壓診斷高血壓鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓高血壓檢查評(píng)估危險(xiǎn)分層,表1 血壓水平的定義和分級(jí),級(jí) 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級(jí)高血壓（輕度）140159和/或90992級(jí)高血壓（中度）160179和/或1001093級(jí)高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)； 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）,常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓：慢性腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病藥物引起的高血壓睡眠呼吸暫停綜合征皮質(zhì)醇增多癥,圖1 初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程,按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高,簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層,高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（1）,詢問(wèn)病史和簡(jiǎn)單體檢：基本要求常規(guī)要求測(cè)量血壓，分為1、2、3級(jí)肥胖：BMI28Kg/m2 或腰圍男90cm，女85cm性別，年齡正在吸煙已知血脂異常缺乏體力活動(dòng)早發(fā)心血管病家族史腦血管病 病史心臟病病史周圍血管病腎臟病糖尿病,高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（2）,實(shí)驗(yàn)室檢查基本要求 常規(guī)要求空腹血糖7.0mmol/L心電圖（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比22mg/g:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.3mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底出血、視乳頭水腫X線胸片左心室肥厚超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)動(dòng)脈僵硬度（PWV12m/s）其它必要檢查：選擇性檢查項(xiàng)目； ：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目； 基本要求 ：最低要求完成的檢查,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（65歲）患者的收縮壓降至150/90mmHg以下,如能耐受,可進(jìn)一步降低140/90 mmHg；一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標(biāo)可以再適度降低。在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,高血壓治療（一）高血壓非藥物治療,1 堅(jiān)持預(yù)防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用3 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運(yùn)動(dòng) 控制體重戒煙限酒 心理平衡,（二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：,小劑量開(kāi)始合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥個(gè)體化治療,降壓藥選擇, 醫(yī)生應(yīng)對(duì)每一患者進(jìn)行個(gè)體化治療，根據(jù)具體情況選擇藥。 首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)。 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。,常用降壓藥種類, 常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、阻滯劑。以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有受體阻滯劑和其它降壓藥。根據(jù)國(guó)家基本藥制度，基層降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效，使用方便，價(jià)格合理，可利用的原則，,固定復(fù)方制劑, 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級(jí)高血壓。 優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性 缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng),C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,確診高血壓,血壓160/100mmHg 低危，中?；颊?血壓160/100mmHg 和高于目標(biāo)血壓20/10mmHg高?；颊?對(duì)象：,第一步血壓未達(dá)標(biāo),第二步血壓未達(dá)標(biāo),加其它降壓藥，如可樂(lè)定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥,單藥治療,聯(lián)合治療,聯(lián)合用藥方式,采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)、珍菊降壓片；,表7 基層小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合方案（范例）,價(jià)格低廉藥物的組合方案 價(jià)格中上藥物的組合方案C+D方案： 尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪 氨氯地平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利； 非洛地平+卡托普利； 貝那普利+氨氯地平； 福辛普利+氨氯地平 C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 拉西地平+依那普利； 纈沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦； 硝苯地平+坎地沙坦； C+B方案： 尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾； 非洛地平+美托洛爾；A+D或 吲達(dá)帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪； 貝那普利+氫氯噻嗪 纈沙坦+氫氯噻嗪； 厄貝沙坦+氫氯噻嗪；D+A方案： 吲達(dá)帕胺+依那普利 吲達(dá)帕胺+替米沙坦；注： A：ACEI或ARB；B：小劑量阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑； 此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用。,厄貝沙坦/氫氯噻嗪雙重排鈉擴(kuò)血管，協(xié)同增效強(qiáng)效降壓,孫寧玲主編 .高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009,安博諾,厄貝沙坦,氫氯噻嗪,阻斷AT1受體,抑制水,NA+重吸收,降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)NA+含量,擴(kuò)張外周血管,抑制醛固酮釋放,促進(jìn)排NA+,促進(jìn)水,NA+排泄,降低血容量,擴(kuò)張外周血管,強(qiáng)效降壓,968例高血壓患者藥物洗脫1-2周,2周,安博諾1片/d,2周,安博諾1片/d,(安博諾1片+厄貝沙坦150mg)/d,安博諾2片/d(72例),安博諾1片/d(637例),(安博諾1片+厄貝沙坦150mg)/d,4周,多中心、開(kāi)放、單一治療組研究,結(jié)果：觀察患者的不同時(shí)間血壓變化、達(dá)標(biāo)率以及不良作用。,孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療中國(guó)高血壓患者的達(dá)標(biāo)率研究,目標(biāo)血壓:DBP85mmHg,(安博諾1片+厄貝沙坦150mg)/d,211例,第1周,第8周,-12*,-22*,-0-5-10-15-20,厄貝沙坦/氫氯噻嗪起效迅速第1周降低收縮壓達(dá)12mmHg，第8周降低收縮壓達(dá)22mmHg,* 與治療前比較P65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)150mmHg；,特殊人群高血壓的處理（2）,糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量受體阻滯劑，同時(shí)要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長(zhǎng)效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI、受體阻滯劑等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用阻滯劑，或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。,舉例：高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（3）,高血壓預(yù)防和教育, 廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高社區(qū)人群自我保健知識(shí)，預(yù)防高血壓的發(fā)生； 倡導(dǎo)“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓防治的知識(shí)和技能； 鼓勵(lì)社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險(xiǎn)因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生。易患高血壓人群每6個(gè)月測(cè)血壓一次。,易患高血壓的高危對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)：,收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍： 男90 cm，女85 cm）；長(zhǎng)期膳食高鹽。長(zhǎng)期過(guò)量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）；男性55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）。,高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容,高血壓基層防治管理流程圖,高血壓雙向轉(zhuǎn)診,一 轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院：1 繼發(fā)性高血壓2 難治性高血壓3 伴嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定4 需要協(xié)助完成特殊化驗(yàn)檢查的5 其他 二 轉(zhuǎn)回社區(qū)：1 診斷明確2 治療方案確定3 病情穩(wěn)定,高血壓管理工作考核,衛(wèi)生行政管理部門組織每年一度的考核考核內(nèi)容：管理人數(shù)，管理率，規(guī)范管理率，人群知曉率，治療率、控制率原則：根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，實(shí)事求是，循序漸 進(jìn)如完成70%隨訪次數(shù)為考核合格,基層指南總結(jié),高血壓危害大；降壓治療效果好；提高人群高血