講座-神經(jīng)外科麻醉進(jìn)展

神經(jīng)外科麻醉的進(jìn)展,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 王保國(guó),麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)的影響理想麻醉藥的條件,能夠降低腦氧代謝率；保持腦血流（CBF）和腦灌注壓（CPP）；保持足夠的CBF組織代謝需要；保持腦血管的自主調(diào)節(jié)功能及對(duì)CO2的反應(yīng)性；具有抗癲癇作用；作用時(shí)間短，易于逆轉(zhuǎn)等。,麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)的影響吸入麻醉藥,吸入麻醉藥都增加CBF，降低CMRO2，在一定吸入濃度范圍內(nèi)，CBF/CMRO2的變化與濃度大致呈直線相關(guān)。擴(kuò)張腦血管:氟烷安氟醚氧化亞氮七氟醚=異氟醚。在1.5MAC異氟醚和七氟醚對(duì)CBF幾無影響。在1.0-1.5MAC的麻醉濃度下，氟烷、安氟醚、異氟醚和七氟醚分別降低CMRO2 25%、34%、50% 和50%。,麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)的影響吸入麻醉藥,七氟醚(sevoflurane)無異味，可吸入誘導(dǎo)；B/G分配系數(shù)0.69，誘導(dǎo)迅速，易調(diào)節(jié)，蘇醒快；抑制CO2-MV反應(yīng)和血壓-血流自主調(diào)節(jié)，但較異氟醚輕，1.5MAC時(shí)仍能保持；TPR心輸出量；臨床濃度不影響HR，高濃度HR（劑量相關(guān)性）；不增加腎上腺素的誘發(fā)心律失常作用；強(qiáng)化肌松作用；體內(nèi)分解多，低流量(CO ；HR ；不增加腎上腺素誘發(fā)心律失常作用；強(qiáng)化肌松作用；體內(nèi)分解少；遇干燥的吸附劑可產(chǎn)生一氧化碳；對(duì)EEG的影響同七氟醚；對(duì)ICP的升高作用強(qiáng)于七氟醚。,麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)的影響靜脈麻醉藥,巴比妥類: 如果PaCO2維持正常時(shí)，巴比妥類藥物對(duì)CBF、CMRO2、CMRg 和EEG呈劑量相關(guān)性抑制。作用順序:巴比妥類藥物腦代謝腦CO2 產(chǎn)生 腦PCO2趨于 腦血管收縮CBF和腦血容量（CBV） ICP 。對(duì)缺血或缺氧的腦組織有保護(hù)作用。但因嚴(yán)重缺血已造成腦功能活動(dòng)消失時(shí)，則無保護(hù)作用。,麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)的影響靜脈麻醉藥,依托咪酯: 收縮腦血管，呈劑量相關(guān)性降低CBF、CMRO2 和ICP。CBF對(duì)CO2的反應(yīng)性良好，腦能量狀態(tài)正常。與鈣通道阻滯劑一樣，對(duì)腦缺血具有保護(hù)作用。對(duì)循環(huán)功能的影響輕微。是神經(jīng)外科手術(shù)較好的全麻誘導(dǎo)藥。,麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)的影響靜脈麻醉藥,氯胺酮: 氯胺酮麻醉中，CBF的自身調(diào)節(jié)機(jī)制完整，腦血管對(duì)PaCO2變化的反應(yīng)性增加約60%。對(duì)腦血管具有直接擴(kuò)張作用，能迅速升高CBF。促進(jìn)腦代謝，增加CMRO2。鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，而對(duì)呼吸無明顯的抑制作用。適用于術(shù)中需要保留自主呼吸的腦干手術(shù)。這是其它麻醉藥物無法替代的。,麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)的影響靜脈麻醉藥,安定類: 能降低CBF和CMRO2。CBF對(duì)PaCO2 變化的敏感性輕度增加。在無呼吸抑制的情況下不增加ICP。異丙酚：呈劑量相關(guān)性降低CBF和CMRO2。對(duì)ICP無影響或降低作用。抑制細(xì)胞外Ca+內(nèi)流，有腦保護(hù)作用。,麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)的影響靜脈麻醉藥,神經(jīng)安定藥: 降低CBF，但對(duì)CMRg和CMRO2影響較小。氟哌利多和芬太尼合用時(shí)，腦血管對(duì)PaCO2的反應(yīng)降低，CBF和CMRO2 分別降低50%和23%；輕度降低ICP。-羥基丁酸鈉: 用量增加，可出現(xiàn)代堿，腦血管收縮，CBF和腦氧代謝降低，而且減少的速度前者快于后者，故可造成暫時(shí)性、相對(duì)性腦缺血。使腦內(nèi)多巴胺合成加速、代謝減少，繼而影響多巴胺能神經(jīng)元的功能。,麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)的影響麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡: CBF輕度下降，CMRO2中度降低，CBF的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制完整。芬太尼: 對(duì)CBF和腦代謝的作用明顯受復(fù)合用藥的影響。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，對(duì)CBF和CMRO2無明顯影響或CBF呈輕度增加。舒芬太尼: 對(duì)CBF和CMRO2呈劑量相關(guān)性抑制。隨劑量增大，腦電圖觀察癲癇發(fā)生率也增加。阿芬太尼: 腦血管對(duì)PaO2、PaCO2和MAP變化的反應(yīng)性影響很小，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的上、下閾限與對(duì)照值無明顯差別，但CMRO2降低。,麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)的影響麻醉性鎮(zhèn)痛藥,雷米芬太尼(Remifentanil)高選擇性受體興奮劑；快速被組織及血漿酯酶水解，代謝快，可控性強(qiáng)，調(diào)節(jié)方便；作用強(qiáng)度略強(qiáng)于芬太尼，但維持用量較大；劑量相關(guān)性呼吸抑制，無組織胺釋放作用；中樞性降低血管運(yùn)動(dòng)張力，同時(shí)刺激迷走神經(jīng)核，大劑量時(shí)可引起心動(dòng)過緩和輕度低血壓；對(duì)ICP無明顯影響。,麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)的影響局部麻醉藥,普魯卡因：于20分鐘內(nèi)靜脈滴注750 mg，對(duì)人的CBF動(dòng)力學(xué)無影響。利多卡因：除具有突觸傳遞抑制作用外，還具有膜穩(wěn)定作用，從而降低膜離子泵負(fù)擔(dān)和CMRO2。據(jù)此認(rèn)為利多卡因可能較巴比妥類具有更強(qiáng)的腦保護(hù)作用。利多卡因不降低腦內(nèi)能量，也不引起無氧代謝活動(dòng)。,麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)的影響肌肉松弛藥,直接作用：肌松藥不能通過BBB，對(duì)腦血管無直接作用。間接作用：肌肉松弛可降低CVR和靜脈回流阻力，從而使ICP下降。肌松藥的組胺釋放作用，可使CBF在10-20分鐘持續(xù)增加。潘庫溴銨具有升高血壓的作用，在CBF 自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制損害和顱內(nèi)病變病人，可明顯增加CBF和ICP。琥珀膽堿引起的骨骼肌成束收縮，可增加CBF1.5倍，并持續(xù)15分鐘。在CBF增加的同時(shí)伴ICP升高。腦電圖顯示有喚醒反應(yīng)，可能系肌梭的傳入興奮所致。,常用的神經(jīng)外科麻醉方法全身麻醉,全麻是一個(gè)復(fù)合狀態(tài)，由四部分組成：神志消失：機(jī)體暫時(shí)失去思維、記憶和回憶功能；無疼痛：機(jī)體無疼痛的感覺；骨骼肌松弛；無明顯的應(yīng)激反應(yīng)：機(jī)體對(duì)傷害性及非傷害性刺激暫時(shí)失去反應(yīng)或反應(yīng)明顯減弱。全麻的過程一般分為三個(gè)階段：麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持和麻醉恢復(fù)。,常用的神經(jīng)外科麻醉方法全身麻醉,麻醉誘導(dǎo)和氣管插管理想的麻醉誘導(dǎo)應(yīng)具備如下條件：誘導(dǎo)迅速，給藥后神志在1-2分鐘內(nèi)消失，病人對(duì)插管過程無記憶；對(duì)心血管功能抑制較輕；下頜松弛充分，聲門完全開放，利于氣管插管；無明顯的氣管插管反應(yīng)（血壓升高、心率增快、心律失常、心肌缺血、顱內(nèi)壓升高、嗆咳等）。鎮(zhèn)靜催眠藥+克服插管反應(yīng)用藥+肌肉松弛藥。,常用的神經(jīng)外科麻醉方法全身麻醉,麻醉誘導(dǎo)和氣管插管鎮(zhèn)靜催眠藥+克服插管反應(yīng)用藥+肌肉松弛藥芬太尼48微克/kg、維庫溴胺0.1 0.12mg/kg、硫噴妥鈉68 mg/kg或異丙酚2 mg/kg或依托咪酯0.40.5 mg/kg，肌肉完全松弛放置喉鏡時(shí)靜注艾司洛爾1 mg/kg，顯露聲門后，咽喉及氣管內(nèi)噴霧1丁卡因2 ml，然后行氣管插管。力爭(zhēng)整個(gè)插管過程在20秒內(nèi)完成。如果插管困難，每次操作不要超過20秒。需要時(shí)加用艾司洛爾30-50 mg和尼卡地平0.5 mg。,常用的神經(jīng)外科麻醉方法全身麻醉,麻醉維持吸入維持：1-1.3 MAC吸入麻醉藥。推薦1MAC。癲癇病人要避免吸入安氟醚。N2O有增加CBF和CMRO2、腦興奮、擴(kuò)張腦血管、增加顱內(nèi)壓等作用，不適合用于神經(jīng)外科手術(shù)。靜脈維持：與靜脈誘導(dǎo)合用，呈全憑靜脈麻醉(TIVA)。將鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、應(yīng)激反應(yīng)抑制藥靈活聯(lián)合使用，達(dá)到所需的麻醉狀態(tài)。,常用的神經(jīng)外科麻醉方法全身麻醉,理想的TIVA藥物應(yīng)具備如下條件：易通過血腦屏障，與受體特異性結(jié)合效價(jià)高，作用部位-血漿藥物平衡時(shí)間短，作用起效快；持續(xù)時(shí)間短，量-效直線相關(guān)，連續(xù)給藥，可調(diào)性強(qiáng)，代謝產(chǎn)物無作用；無蓄積作用，作用消失迅速而干凈；對(duì)臟器功能影響小，無毒性作用。常用的TIVA方法：持續(xù)短效止痛藥，間斷中長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜藥；持續(xù)短效鎮(zhèn)靜藥，間斷止痛藥； 持續(xù)鎮(zhèn)靜、止痛，間斷調(diào)節(jié)；持續(xù)鎮(zhèn)靜、止痛，間斷血管活性藥。,常用的神經(jīng)外科麻醉方法全身麻醉,TIVA的主要優(yōu)點(diǎn)：可吸入高濃度O2，對(duì)于腦缺血病人較好；心血管抑制較輕；不需吸入麻藥的設(shè)備，可用于戰(zhàn)時(shí)、貧窮的地區(qū)；對(duì)N2O、吸入麻藥禁忌者可用；無誘發(fā)惡性高熱的危險(xiǎn)；術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率較低；空氣污染小。靜吸復(fù)合維持： 低濃度（0.5-0.8 MAC）吸入麻醉藥與小劑量靜脈鎮(zhèn)靜催眠藥及鎮(zhèn)痛藥復(fù)合，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，常用于神經(jīng)外科麻醉。,常用的神經(jīng)外科麻醉方法全身麻醉,麻醉蘇醒要求迅速而平穩(wěn)，利于神經(jīng)功能的觀察。避免吸入麻醉蘇醒過程的副反應(yīng)如高血壓、精神癥狀、興奮不安、寒戰(zhàn)等。為了防止麻醉后惡心嘔吐，減少誤吸的危險(xiǎn)性，麻醉前可給予抗酸藥。保證通氣量，防止二氧化碳過度蓄積。避免劇烈的嗆咳。,常用的神經(jīng)外科麻醉方法全身麻醉,術(shù)后需要保留氣管導(dǎo)管的情況：腦干實(shí)質(zhì)及鄰近區(qū)域手術(shù)后有呼吸功能障礙者；有后組顱神經(jīng)損傷出現(xiàn)吞咽困難或/和嗆咳反射明顯減弱者；頸段和上胸段脊髓手術(shù)后呼吸肌麻痹或咳嗽無力者；嚴(yán)重顱腦外傷伴有腦脊液鼻漏或/和口鼻出血者；經(jīng)蝶竇垂體手術(shù)或經(jīng)口斜坡手術(shù)后壓迫止血或滲血較多，而病人沒有完全清醒者。其它原因的呼吸功能不良術(shù)后需要呼吸機(jī)支持者。,常用的神經(jīng)外科麻醉方法神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉,優(yōu)點(diǎn)：循環(huán)功能穩(wěn)定，周圍組織灌注良好；可使顱內(nèi)壓下降； 降低腦耗氧量，增加腦對(duì)缺氧的耐受力；術(shù)后蘇醒快，蘇醒后仍可耐受氣管內(nèi)導(dǎo)管，安靜而不躁動(dòng)，惡心嘔吐發(fā)生率低等。適應(yīng)證：病人合作的短小手術(shù)：如顱骨成型術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)、顱內(nèi)外血管吻合術(shù)、凸面顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)等。,常用的神經(jīng)外科麻醉方法針刺鎮(zhèn)痛輔助麻醉,方式：針刺或經(jīng)皮穴位電刺激（TAES）。復(fù)合局麻鎮(zhèn)痛：對(duì)合谷、魚腰、風(fēng)池穴位給予2Hz和100Hz的交替刺激，輔以氟哌啶-芬太尼合劑，用于開顱手術(shù)效果較好。復(fù)合全麻：TAES和全麻復(fù)合，可以減少全麻藥用量30-50%。優(yōu)點(diǎn)：取長(zhǎng)補(bǔ)短，強(qiáng)化鎮(zhèn)痛，減少副作用。電刺激復(fù)合全麻時(shí)，利于觀察肌松作用。,神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測(cè)方法基本監(jiān)測(cè)方法,心電圖無創(chuàng)或/和有創(chuàng)血壓脈搏血氧飽和度胸前聽診器呼末二氧化碳體溫（食道或鼻咽部）血色素或紅細(xì)胞壓積,神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測(cè)方法特殊監(jiān)測(cè)方法,腦電圖誘發(fā)電位（聽覺或/和體感）中心靜脈（右心房、肺動(dòng)脈）置管測(cè)壓心前多普勒食道聽診器食道超聲心動(dòng)圖腦血流（CBF)顱內(nèi)壓腦代謝血漿滲透壓,神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測(cè)方法腦血流監(jiān)測(cè),測(cè)量方法：133xenon（133氙）:定性。Stable xenon-CT：定位和定性。Single photon emission computerised tomography (SPECT)：定量和定性。Transcranial Doppler Sonography (TCD)：通過測(cè)定大腦中動(dòng)脈直徑和流速變化來評(píng)價(jià)腦血流。術(shù)中頭位的變化對(duì)精確度有一定影響。CBFV也可用于手術(shù)中直接監(jiān)測(cè)主要腦動(dòng)脈。Functional MRI：活動(dòng)和用藥前后的相對(duì)變化。腦血流圖：定性或相對(duì)變化。激光多普勒：腦局部血流，其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步探討。,神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測(cè)方法腦血流監(jiān)測(cè),正常值：4050ml/100g/min.意義:絕對(duì)值：判斷有無腦缺血。腦外傷后最初6h內(nèi)即有30%病人有CBF下降(CBF約18ml/100g/min)，然后回升，甚至超過正常。估測(cè)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)和CO2反應(yīng)性：嚴(yán)重腦外傷，2/3病人自動(dòng)調(diào)節(jié)受損；輕中度腦外傷，25%受損。指導(dǎo)過度通氣治療：過度通氣使總的CBF下降，而缺血局部CBF反而增多。判斷SAH的腦血管痙攣。,神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測(cè)方法顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),方法腰部腦脊液壓測(cè)定：方法簡(jiǎn)單，校正及采集CSF容易。硬腦膜外ICP測(cè)定：通過氣體壓力傳感器或?qū)毫鞲衅髦苯臃胖迷谟材X膜外，多用于術(shù)后監(jiān)測(cè)。硬腦膜下ICP測(cè)定：腦室內(nèi)置管測(cè)定ICP：將導(dǎo)管置入側(cè)腦室內(nèi)，傳感器的零點(diǎn)與外耳道水平進(jìn)行測(cè)定。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)：采用光導(dǎo)纖維導(dǎo)管通過鉆孔插入腦實(shí)質(zhì)，壓力通過導(dǎo)管末端光反應(yīng)膜的運(yùn)動(dòng)被感應(yīng)，通過數(shù)字或類似方式來顯示。,神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測(cè)方法顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),意義數(shù)值：正常0.7-1.8kPa(5.3-13.5mmHg).2kPa為高。壓力波形分析：ICP波形分A波、B波與C波。A波：又稱高原波，由一組810kPa的壓力波構(gòu)成，壓力在一般水平，突然上升，持續(xù)520分鐘后，下降到原壓力水平。如高原波反復(fù)出現(xiàn)，預(yù)示ICP代償能力耗竭，腦血管舒縮的自動(dòng)調(diào)節(jié)趨于消失，顱內(nèi)血容量增加，致ICP驟升。A波出現(xiàn)頻繁時(shí)，要考慮病情兇險(xiǎn)，預(yù)后欠佳。B波：為壓力0.651.3kPa的陣發(fā)低幅波，代表ICP順應(yīng)性降低。C波：為偶發(fā)單一的低或中波幅波形，無特殊意義。,神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測(cè)方法腦代謝監(jiān)測(cè),腦氧代謝率（CMRO2）：CMRO2=CBF(CaO2-CjvO2)， 即CaO2-CjvO2= CMRO2/CBF。 =Hb1.34( SaO2-SjvO2)/100 +( PaO2-PjvO2) /1000.3 當(dāng)CBF不變時(shí)，腦動(dòng)靜脈氧含量差(CaO2-CjvO2或AJDO2)可以反映CMRO2的變化規(guī)律。正常值:CBF=4050ml/100g/minCMRO2=33.5ml/100g/minSjvO2=5475%CaO2-CjvO2 =59 ml%,神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測(cè)方法腦代謝監(jiān)測(cè),頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)方法：抽血間斷測(cè)或置探頭連續(xù)測(cè)。意義：它只能代表多個(gè)腦區(qū)域的綜合結(jié)果，不能預(yù)見腦局部血流障礙。當(dāng)PaO2、Hb恒定，SjvO275%，AJDO24ml%，表示氧供大于氧耗，為奢侈灌注（luxury perfusion），但不能保證有局灶性腦缺血。Sj vO27.5ml%,提示低灌注狀態(tài)，有腦缺血的可能。 SjvO29ml%，提示大腦半球缺血。,神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測(cè)方法腦代謝監(jiān)測(cè),局部腦血氧飽和度 (rSO2)：它是應(yīng)用近紅外線分光譜，無創(chuàng)傷測(cè)定經(jīng)選擇的局部腦組織的氧飽和度，它代表局部腦組織中的動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管三種成分的信號(hào)。由于腦血管床中靜脈占主要成分（7080%），所以rSO2主要反映靜脈血氧飽和度（SvO2)。在腦氧耗正常的情況下，當(dāng)?shù)脱獕?、CBF降低、或嚴(yán)重貧血使腦氧供降低時(shí)，由于腦組織對(duì)氧的攝取，很快引起SvO2降低，表現(xiàn)為rSO2的降低。臨床上將rSO255%作為腦組織缺氧的界限，實(shí)際上連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)變化規(guī)律更有意義。,神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測(cè)方法腦代謝監(jiān)測(cè),腦組織氧分壓(Invasive regional brain PO2)方法：將換能器直接插入腦組織(硬膜下227mm)，直接測(cè)量腦組織的PO2，也可同時(shí)測(cè)PCO2、pH、SO2、溫度。PO2正常值：為3712 48 13mmHg。意義：低于25mmHg提示預(yù)后不好；17mmHg為最低限；411mmHg表明有嚴(yán)重缺氧。,神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測(cè)方法腦代謝監(jiān)測(cè),腦糖代謝率：從頸內(nèi)靜脈球部和動(dòng)脈同步抽血測(cè)定血糖，可計(jì)算出腦糖代謝率。腦乳酸產(chǎn)生量：從頸內(nèi)靜脈球部和動(dòng)脈同步抽血測(cè)定乳酸含量，可計(jì)算出腦乳酸的產(chǎn)生量。,神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測(cè)方法腦電生理監(jiān)測(cè),內(nèi)容：腦電圖（EEG）；誘發(fā)電位（Evoked potentials, EP)；肌電圖。術(shù)中監(jiān)測(cè)的目的：判斷麻醉深度；指導(dǎo)手術(shù)操作，精確切除病灶，減少手術(shù)造成的中樞損傷。,神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測(cè)方法腦電圖監(jiān)測(cè),原始EEG：波幅、頻率、形狀等。腦電功率頻譜：采用Foriers氏分析對(duì)原始腦電波進(jìn)行分析。選取一段原始EEG波經(jīng)微機(jī)處理，將其分解成不同頻率，然后計(jì)算各頻率下的功率強(qiáng)弱。壓縮頻譜（Compressed Spectral Array，CSA）：將每單元的功率譜分析所得坐標(biāo)曲線隨時(shí)間的推移而排列而成。,神經(jīng)外科麻醉監(jiān)測(cè)方法腦電圖監(jiān)測(cè),邊緣頻率（SEF）：常用95%和50%邊緣頻率。雙頻指數(shù)(Bispectral index, BIS)：雙頻譜分