中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-26泄瀉

泄 瀉,一、概述,定義：大便稀薄，甚如水樣，或完谷不化，并多有排便次數(shù)增多。泄與瀉含義有別：泄者，漏泄之意，是指大便溏薄，時作時止，病勢較緩；瀉者，傾瀉之意，是指大便直下，如水傾注，病勢較急。臨床一般統(tǒng)稱為泄瀉。病名：內(nèi)經(jīng)稱為“泄”，漢唐多與痢疾同歸于“下利”之中，宋代以后漸以“泄瀉”統(tǒng)稱。,概述,病證分類：歷代對本病多有闡發(fā)，故有多種不同的病證名稱和分類方法，歸納起來，大致有三類以發(fā)病臟腑分類與定名：胃泄、脾泄、大腸泄、腎泄等。以泄瀉的癥狀分類與定名：如瀉下完谷不化謂“飧泄”；溏垢污濁謂“溏泄”；澄澈清冷謂“鶩泄”；所下多水謂“濡泄”；久瀉不禁謂“滑泄”。以發(fā)病的病因分類與定名：食泄、暑泄、酒泄、氣泄、疫泄等。,概述,歷史沿革：內(nèi)經(jīng)根據(jù)不同性狀的糞便和泄瀉程度，提出騖泄、飧泄、濡泄、洞泄、注下等名稱。全面闡述各種泄瀉的病因病機，明確指出風(fēng)、寒、熱、濕以及飲食、起居、情志等因素均與泄瀉的發(fā)生密切相關(guān)，發(fā)病臟腑與脾、胃、大小腸有關(guān)。如素問陰陽應(yīng)象大論篇：“清氣在下，則生飧泄，濕勝則濡泄”；,概述,“春傷于風(fēng)，夏生飧泄” ；素問至真要大論篇：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”；素問太陰陽明論篇：“飲食不節(jié)，起居不時者陰受之，陰受之則入五臟， 入五臟則chen滿閉塞，下為飧泄。” 漢代張仲景：傷寒論中論及下利的條目達百余處，載方近40首，詳述了下利的病機及治法規(guī)律。 對泄瀉概括為實熱、虛寒、寒熱錯雜三大類。,概述,在治法上，針對腑實熱結(jié)，逼津下趨而利清水之證，提出三承氣湯“通因通用”瀉下止利之法；對于正氣虛弱、寒熱錯雜、中焦升降失調(diào)而致下利者，選用諸瀉心湯及烏梅丸等辛開苦降、溫清并用，開拓了泄瀉的辨證治療。宋代：許叔微普及本事方中對連年腹痛泄瀉，休作無時者，以冷痼積滯立論，選用大黃、巴豆、附子等溫下為治。,概述,陳言三因極一病證方論從三因?qū)W說的角度，較全面地分析了泄瀉的病因病機，進一步明確指出，除外邪致泄外，情志失調(diào)、飲食生冷、勞逸所傷皆是泄瀉的病源。金元時期：張子和儒門事親認為各種泄瀉，皆離不開濕。朱丹溪提出痰積為瀉之說，又提出“故凡泄瀉之藥，多用淡滲之劑利之?！保ㄆ街嗡C萃）,概述,明清：明戴思恭證治要訣對多種因素引起泄瀉的臨床表現(xiàn)作了恰當(dāng)描述。 “瀉黃腹痛者，濕也；瀉白腹痛者，寒也；痛一陣瀉一陣，瀉后澀滯者，火也；痛一陣瀉一陣，瀉后痛減者，食也；腹中脹痛，瀉后不減者，肝氣也”堪作臨床辨證的要點。明張景岳提出“泄瀉之本無不由于脾胃”的論斷。在治療上指出：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策。”,概述,明李中梓醫(yī)宗必讀提出治泄九法，且精辟地分析了每種治法的應(yīng)用范圍及其理論根據(jù)。清林佩琴類證治裁詳述腎泄?！澳I中真陽虛而泄瀉者，每于五更時，或天將明，即洞泄數(shù)次。此由丹田不煖，所以尾閭不固，或先腸鳴，或臍下痛蓋腎為胃關(guān)今腎陽衰，則陰寒甚，故于五更后，陽氣未復(fù)，即洞泄難忍。”治療上用八味丸去丹皮，加補骨脂、菟絲子、五味子，以山藥糊丸。,概述,清王清任倡言久瀉而百方不效者總因瘀血過多。范圍：西醫(yī)學(xué)急性腸炎、腸易激綜合征、吸收不良綜合征、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎緩解期，以及胃、肝、膽、胰等多種消化系疾病引起的泄瀉，均可參考本篇辨治。,二、病因病機,感受外邪 寒濕 水 濕熱 脾 清 反 合 并 情志所傷 肝郁乘脾 虛 濁 為 污 入 泄 思慮傷脾 濕 不 濕 而 大 瀉飲食不節(jié) 食積 盛 分 谷 下 腸 濕濁（寒、熱） 反勞倦體虛 脾虛 為 腎虛 滯,病因病機,小結(jié)：病機關(guān)鍵：脾虛濕盛。外因以濕為主，內(nèi)因以脾虛為關(guān)鍵。然脾虛則內(nèi)濕由生，濕盛則脾陽被遏，故兩者之間以脾為主要矛盾。脾虛與濕之間也往往互為影響。病變臟腑：病位在脾、胃、小腸、大腸，并與肝腎有關(guān)。但重點在脾，大小腸的功能都是在脾的主宰下進行的；內(nèi)傷諸因，只有影響到脾的運化，才可能致瀉。故張景岳有“泄瀉之本，無不由于脾胃”之說。,病因病機,病理因素：濕（外濕、內(nèi)濕）。病理性質(zhì)：有虛有實。急性暴瀉多因濕邪傷脾，或食滯生濕，病屬實證。慢性久瀉多為脾虛生濕，或在脾虛的基礎(chǔ)上，肝郁乘脾，或腎陽虛而不能助脾腐熟水谷所致，病屬虛證或虛實夾雜證。虛實之間往往相互轉(zhuǎn)化。,三、類證鑒別,1、泄瀉與痢疾大便性狀、腹痛伴隨癥狀、里急后重。2、泄瀉與霍亂嘔吐與否、大便性狀、病勢預(yù)后,四、辨證論治,1、辨證思路根據(jù)病程、起病形式、誘發(fā)因素、伴隨癥狀分清虛實。實證分清濕（寒、熱）、食、氣。虛證辨別脾與腎（氣虛、陽虛）。問診要點：大便次數(shù)和性狀、腹痛、伴隨癥狀、發(fā)病與病程。,辨證論治,2、辨證要點辨久暴緩急辨瀉下之物辨腹痛情況3、輔助檢查大便常規(guī)、大便培養(yǎng)；血常規(guī)、血清電解質(zhì)；B超、BE、腸鏡；必要時甲狀腺功能。,辨證論治,4、治療原則健脾化濕為總的治則。具體注意：暴用分利，久宜升提注重邪滯，澀不漫投久瀉多變，燮理寒熱濕盛土虛，善用風(fēng)藥溫燥分利，勿忘脾陰,辨證論治,5、分型論治寒濕困脾主癥：泄瀉清稀，甚如水樣，腹痛腸鳴，脘悶食少，苔白膩，脈濡緩。可兼風(fēng)寒證。治法：芳香化濕，解表散寒。方藥：藿香正氣散、胃苓湯。,辨證論治,濕熱內(nèi)壅主癥：痛瀉交作，瀉下急迫，大便色黃褐而臭，肛門灼熱濕熱證。治法：清熱利濕，升清降濁。方藥：葛根芩連湯加味。,辨證論治,食滯腸胃主癥：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，并夾有完谷食滯證。治法：消食導(dǎo)滯，通因通用。方藥：枳實導(dǎo)滯丸合保和丸。肝氣犯胃主癥：腹痛而瀉，攻竄作痛氣滯證。治法：抑肝寧神，健脾扶土。 方藥：痛瀉要方合四逆散出入。,辨證論治,脾胃虛弱主癥：大便時溏時瀉，遷延反復(fù)，稍進油膩食物則大便次數(shù)明顯增加脾氣虛證。治法：健脾滲濕，益氣止瀉。 方藥：參苓白術(shù)散加減。腎虛不固主癥：五更泄腎陽虛證。治法：溫補脾腎，固澀止瀉。 方藥：四神丸加減。,討論,1、久瀉的治療思路2、對五更泄的理解3、治泄九法的臨床用藥,病案討論一,張某，女， 47歲。反復(fù)腹瀉2年，大便日行45次，質(zhì)爛，時夾不消化食物，甚至如水樣，夾少量粘液，伴有腹痛，為便前陣痛，瀉后痛減，精神欠振，緊張時腹瀉易作，時有腹脹，胃納一般，夜寐欠安。舌淡紅，苔白膩，脈