皮質(zhì)基底神經(jīng)節(jié)變性

皮質(zhì)基底神經(jīng)節(jié)變性,Cortical-basal ganglionic degeneration,CBGD,病理報告,腦重1055克，全腦輕度萎縮，小腦及橋腦稍著，右橋小腦角可見一結(jié)節(jié)性腫物，大小為2.5*2*2cm，質(zhì)地中等，胞膜完整，部分區(qū)域囊性變。大腦冠狀切面腦萎縮，尤以皮質(zhì)下白質(zhì)為著，胼胝體僅厚0.5cm，腦室系統(tǒng)中度擴(kuò)大，以中腦水管及四腦室為著。雙基底節(jié)及丘腦可見散在多發(fā)腦腔隙性梗塞灶，中腦黑質(zhì)及腦橋蘭斑色素變淺，小腦齒狀核結(jié)構(gòu)欠清，垂體大小為2*1.8cm，切面于前葉處可見一灰白圓形腫物，大小為0.6*0.5cm。,病理報告（鏡下）,皮層的神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量略減少伴膠質(zhì)細(xì)胞增生，偶見氣球樣神經(jīng)元；Gallyas染色顯示：皮層區(qū)可見廣泛膠質(zhì)纖維纏結(jié)；Bodian染色：海馬未見老年斑及神經(jīng)元纖維纏結(jié)。雙基底節(jié)、丘腦、中、橋腦均可見散在、陳舊性梗塞灶；Lfb染色：皮質(zhì)下白質(zhì)彌漫性脫髓鞘改變，中腦黑質(zhì)及橋腦蘭斑神經(jīng)細(xì)胞減少伴膠質(zhì)細(xì)胞增生，殘存的神經(jīng)元體積瘦小、色素邊淺，未見Lewy小體，小腦蒲肯野細(xì)胞及小腦齒狀核細(xì)胞數(shù)量明顯減少，尤以齒狀核 為著，伴膠質(zhì)細(xì)胞大量增生，小腦白質(zhì)顯示明顯的脫髓鞘伴星形細(xì)胞增生。Gallyas染色顯示中腦黑質(zhì)可見神經(jīng)元纏結(jié)（球形團(tuán)），小腦白質(zhì)可見coiled 小體。,皮質(zhì)基底神經(jīng)節(jié)變性,亦稱神經(jīng)色素缺失性皮質(zhì)齒狀核黑質(zhì)變性或色素缺失性皮質(zhì)基底節(jié)變性，是一種慢性進(jìn)展性變性病。臨床以不對稱性局限性肌強(qiáng)直、肌張力障礙、靜止性或動作性震顫、皮質(zhì)性肌陣攣、皮質(zhì)性感覺缺損、異己手征等為特征。,病因,CBGD的病因不明。CBGD病人甲狀腺功能減退、大皰性天皰瘡、強(qiáng)直性脊椎炎、膜性腎小球腎炎等免疫障礙性疾病的發(fā)病率較高，但免疫障礙性疾病或其他系統(tǒng)性疾病在CBGD發(fā)病中的作用尚待進(jìn)一步研究。,病理,主要位于大腦皮質(zhì)和基底神經(jīng)節(jié)。大腦皮質(zhì)萎縮多局限于額葉后部和頂葉，常呈不對稱性，受累肢體對側(cè)大腦半球皮質(zhì)萎縮較明顯，少數(shù)亦可呈對稱性腦萎縮。殘存的細(xì)胞體內(nèi)可見圓形、弱嗜堿性微原纖維樣包涵體，稱為氣球樣細(xì)胞。此外，可見老年斑、皮克細(xì)胞，但無Lewy小體。,病理,近年報道，CBGD時皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)可有大量NFTs形成，新皮質(zhì)區(qū)腫脹的神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)可出現(xiàn)tau蛋白包涵體tau蛋白陽性神經(jīng)絲，并可出現(xiàn)星形膠質(zhì)細(xì)胞斑。PET研究發(fā)現(xiàn)CBGD時腦內(nèi)多巴胺能活性明顯降低。,病理,大體額葉后部萎縮 + + 額極萎縮 + + 中央前回萎縮 + # 扣帶回前部萎縮 + + 顳極萎縮 + + 旁海馬回萎縮 + + 海馬結(jié)構(gòu)萎縮 # # 頂葉萎縮 + + 枕葉萎縮 + 黑質(zhì)脫色素和萎縮 + + 尾狀核萎縮 + + 蒼白球萎縮 + + 丘腦萎縮 下部丘腦核團(tuán)萎縮 ,病理,顯微氣球樣失色素性神經(jīng)元 + + Tau蛋白陽性神經(jīng)元胞漿包涵體 + + 膠質(zhì)細(xì)胞包涵體 + + 嗜堿性神經(jīng)元胞漿包涵體 + + 蒼白球神經(jīng)元胞漿包涵體 + +,臨床表現(xiàn),CBGD臨床罕見，發(fā)病年齡在40-76歲；男女均可發(fā)病，男性略多 ；起病隱匿，進(jìn)展緩慢，但進(jìn)行性發(fā)展。最突出的臨床特征之一是癥狀的不對稱性，但隨著進(jìn)展（多在2-7年后）累及對側(cè)，個別可終生不對稱；首先累及左側(cè)居多，且首先累及上肢多見。無陽性家族史。CBGD臨床表現(xiàn)由錐體外系統(tǒng)損害和大腦皮質(zhì)損害兩部分組成。,錐體外系統(tǒng)癥狀,震顫 可以是姿位性的，也可以是動作性的，速度較快（每分鐘6-8次），節(jié)律不規(guī)則，激動、焦慮等情緒波動可使震顫加重，類似帕金森病。姿位性和（或）動作性震顫常逐漸演變成不規(guī)則反射性肌陣攣樣急跳，最終發(fā)展成明顯的刺激敏感性或動索性肌陣攣。肌張力障礙肌強(qiáng)直早期表現(xiàn)為受累肢體或手的靈活性減退或喪失，病人常稱自己的手變笨了，以后逐漸發(fā)展成運(yùn)動遲緩，運(yùn)動不能，多數(shù)病人在3-5年由于強(qiáng)直性無動而臥床。部分病人受累肢體可呈一種特種的肌張力障礙姿勢：肩內(nèi)收、肘及腕關(guān)節(jié)屈曲及部分手指屈曲呈抓握狀，有時伴一個或多個手指呈伸直狀。,大腦皮質(zhì)癥狀,失用是CBGD常見的癥狀之一。常為早期癥狀且即使是在病程早期便可致殘。臨床表現(xiàn)為隨意動作和模仿動作困難，或不能完成原來能熟練完成的動作。如失用累及下肢，可出現(xiàn)行走困難，步態(tài)障礙，因姿勢反射障礙而出現(xiàn)意想不到的突然跌倒，常為向后跌倒。起始于上肢的CBGD隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)小跨步步態(tài)、曳步及伴凍結(jié)發(fā)作的起身和轉(zhuǎn)身遲緩。CBGD的失用可累及軀干部肌肉。若累及眼球運(yùn)動肌，可出現(xiàn)眼球掃視運(yùn)動和追隨運(yùn)動障礙，表現(xiàn)為隨意掃視運(yùn)動啟動遲緩、掃視范圍不全、運(yùn)動分解，并可出現(xiàn)急跳性追隨動作，病人常以轉(zhuǎn)動頭部和眨眼來啟動掃視運(yùn)動。一般認(rèn)為它可最終演變?yōu)楹松闲阅暵楸?。但根?jù)Rottach等對帕金森綜合征病人眼球水平等研究顯示，CBGD時僅有眼球快速掃視運(yùn)動潛伏期延長。,大腦皮質(zhì)癥狀,異己手（肢）現(xiàn)象是CBGD最突出的臨床癥狀，少見于其他帕金森綜合征。臨床上可表現(xiàn)為運(yùn)動誘發(fā)的，有固定形式或節(jié)律的自主運(yùn)動行為，范圍較廣，或是無目的的強(qiáng)握摸索，有時可越過中線而干擾對側(cè)肢體的運(yùn)動，或是有目的的強(qiáng)迫操縱工具，甚至自我毀滅行為。也可表現(xiàn)為視患肢為外來的或是外人的肢體。輕者表現(xiàn)為肢體忽略綜合征，即當(dāng)視線移開時，不能識別患肢的歸屬；重者可表現(xiàn)為具體形象的患肢“擬人化”。還可表現(xiàn)為雙手協(xié)調(diào)障礙，包括鏡象運(yùn)動和鏡象書寫。,大腦皮質(zhì)癥狀,肌陣攣開始時表現(xiàn)為受累肢體有節(jié)律的肌陣攣發(fā)作，類似震顫。肢體運(yùn)動或做某種姿勢可使之加重。誘發(fā)腱反射，觸摸或針刺患肢都可引起肌陣攣反復(fù)發(fā)作，通常表現(xiàn)為患肢反射性屈曲，因此亦稱為刺激敏感性肌陣攣。少數(shù)病人表現(xiàn)為自發(fā)性肌陣攣。,大腦皮質(zhì)癥狀,皮質(zhì)性感覺缺失是CBGD的早期癥狀，部分病人以此為首發(fā)癥狀。最常見的是感覺缺失和關(guān)節(jié)位置覺受損。亦可累及輕觸覺和針刺覺。部分病人表現(xiàn)為受累肢體疼痛。疼痛劇烈，呈燒灼樣，通?？裳葑兂善べ|(zhì)性感覺缺失伴肢體強(qiáng)直和肌張力障礙。,其他癥狀,CBGD時可出現(xiàn)手足徐動、反射性瞼痙攣、口舌運(yùn)動障礙、言語不清、構(gòu)音障礙、吞咽困難、強(qiáng)握反射、腱反射增高及錐體束征陽性。極少數(shù)病人還可出現(xiàn)失語。部分病人在疾病晚期可出現(xiàn)輕度癡呆。 CBGD癡呆有以下特點(diǎn):1中度普遍性認(rèn)知功能減退；2執(zhí)行動作困難，其嚴(yán)重程度與PSP相似，但較阿爾茨海默病嚴(yán)重；3學(xué)習(xí)困難，但無記憶儲存障礙，且通過適當(dāng)?shù)陌凳疽子诖鷥?，這一特征與PSP相似，但與阿爾茨海默病不同，后者回憶及識別功能同時受損；4功能性運(yùn)動技巧障礙，亦可見于PSP，但阿爾茨海默病則無此征；5不對稱性行為障礙，如姿勢模仿、執(zhí)行標(biāo)志性姿勢、物件的應(yīng)用障礙等。,首發(fā)癥狀,下肢笨拙 7（50）震顫 3（21） 語言障礙 2（14）認(rèn)知障礙（記憶障礙） 3（21）行為改變 3（21）步態(tài)異常 5（36）感覺障礙 4（29）抑郁 1（7）,輔助檢查,1、腦脊液多數(shù)正常，個別可出現(xiàn)蛋白輕度增高，并出現(xiàn)寡克隆帶。,輔助檢查,2、電生理EEG多數(shù)病人正常，部分病人可出現(xiàn)雙側(cè)彌漫性慢波，個別可出現(xiàn)局灶慢波，但無特異性，且反射性肌陣攣與EEG間無明確關(guān)聯(lián)。1990年Riley等研究4例CBGD病人的EMG，提示CBGD時有長襻反射傳導(dǎo)障礙。,輔助檢查,3、神經(jīng)影象檢查頭CT或MRI，多數(shù)病人顯示受累肢體對側(cè)大腦半球額葉和頂葉皮質(zhì)不對稱性腦萎縮。少數(shù)病人正?；蝻@示與腦血管病相似的影象改變。,輔助檢查,4、PET局部腦氧代謝（RCOM）研究顯示，CBGD時額葉后部、頂葉下部、顳葉上部皮質(zhì)及海馬和丘腦等腦區(qū)的RCOM呈明顯不對稱性降低。紋狀體RCOM亦明顯不對稱，受累肢體或癥狀較重肢體對側(cè)紋狀體RCOM明顯降低。,診斷,主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，迄今尚未發(fā)現(xiàn)有特異性的實(shí)驗室或影象學(xué)證據(jù)可輔助診斷。1994年Vidaihet等提出的診斷條件包括1.病程呈進(jìn)展性；2.頭CT或MRI未發(fā)現(xiàn)局灶性病灶；3.病程不超過10年；4.發(fā)病癥狀明顯不對稱；5.有帕金森綜合征（運(yùn)動遲緩和肌強(qiáng)直）6.運(yùn)用障礙；7.無自主神經(jīng)功能障礙癥狀和核上性麻痹；8.左旋多巴治療無效。,鑒別診斷,1、PD: CBGD早期可僅表現(xiàn)為不對稱的無動性強(qiáng)直，此時要與PD鑒別。CBGD時常伴皮質(zhì)感覺缺失、失用等皮質(zhì)癥狀及錐體束征，明顯的眼球運(yùn)動障礙；CBGD時如出現(xiàn)肢體震顫多為姿位性或動作性震顫，而PD則為靜止性震顫；CBGD的肢體無動性強(qiáng)直多見于上肢而PD則多見于下肢；最具有鑒別意義的是CBGD的無動性強(qiáng)直對左旋多巴無效。,鑒別診斷,2、PSP : PSP的首發(fā)癥狀多為平衡障礙和反復(fù)跌倒。PSP的肌強(qiáng)直主要累及軀干及肢體近端肌肉，常呈對稱性肌強(qiáng)直；PSP有明顯的核上性凝視麻痹及方波急跳現(xiàn)象；PSP無失用、肌陣攣、皮質(zhì)感覺缺失、異己手（肢）征；PSP時MRI常顯示中腦萎縮及雙側(cè)蒼白球、殼核后外側(cè)低信號。,鑒別診斷,3、AD: CBGD出現(xiàn)癡呆時應(yīng)與AD鑒別。CBGD的癡呆多出現(xiàn)于病程晚期并有其自身特點(diǎn)（見前述）；AD則在病程早期即可出現(xiàn)癡呆癥狀；在AD病程中可出現(xiàn)運(yùn)動減少和肌強(qiáng)直等錐體外系癥狀，但常呈對稱性，AD時真正的運(yùn)動遲緩罕見。,鑒別診斷,4、皮克病: 典型的皮克病以人格改變（遺忘、行為和言語障礙）為首發(fā)癥狀，常有額葉顳葉損害癥狀和體征。20%-50%有家族史。但部分病人，尤其是散發(fā)病人亦可有錐體外系癥狀，甚至以錐體外系癥狀和類似CBGD的皮質(zhì)癥狀為首發(fā)癥狀，且二者在病理上也有許多相似之處。二者的關(guān)系，及其是否具有相同的病因，有待進(jìn)一步研究。,治療,對CBGD迄今尚無特效治療。左旋多巴僅對部分病人有輕微療效，其他抗帕金森病藥物對CBGD無效。-腎上腺素能受體阻