GOLD策略更新解讀從2006到2014

僅供醫(yī)學專業(yè)人士參考56,601.0222013.11.13-2014.11.13,GOLD策略更新解讀-2006到2014,某某某醫(yī)院 某某某 教授,僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考,審批號：90.622,022 有效期至：2014-12-31,內容：,GOLD簡介,GOLD是一個機構組織，于1998年成立，中文譯為“慢性阻塞性肺病全球倡議”。2001 年起GOLD出爐了有關COPD 診斷、管理的策略，使其成為了指導全球多個地區(qū)有關COPD 診療的依據。 GOLD 文件每年都會更新，并根據最新的研究結果和專家共識對GOLD 治療策略進行修訂。,GOLD簡介,是一個策略工具-不僅僅是指南每5年修訂一次2006 年 11月19日，GOLD執(zhí)行委員會在日本京都頒布了2006版，是一次較大的修訂。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。GOLD 2011進行了較大的修訂對COPD評估方式和管理的模式有了較大的更新并涵蓋了2個新的章節(jié)：COPD加重期和合并癥GOLD 于2013及2014年再次更新。,內容：,新定義首次將“急性加重和合并癥”寫入定義。以“持續(xù)存在的氣流受限”取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”“持續(xù)存在的氣流受限”更準確反應COPD病理生理特征和疾病過程。也給臨床醫(yī)生一個清晰提示，即COPD應該長期規(guī)律地治療。,2011GOLD關于COPD定義的更新,2011GOLD關于COPD診斷的更新,2011GOLD關于COPD評估的更新（1）,以往COPD 嚴重程度是根據肺功能來分，肺功能級別不同的患者發(fā)生急性加重的頻率、住院率及病死率是不一樣的，但對于特定的個體，肺功能并不是衡量患者呼吸困難、運動耐力和健康狀態(tài)的可靠指標。 GOLD 2011修訂版保留COPD的肺功能分級系統(tǒng)，因為FEV1仍是預測未來風險的重要因素。但不再應用分期（即stage），而使用分級（即grade）,GOLD（2011）中，COPD 評估是個全新的概念評估目的是：確定疾病的嚴重程度，指導個體化治療,2011GOLD關于COPD評估的更新（2）,為了能確定個體化的治療目標，GOLD（2011）對COPD 的評估分別從： 癥狀 氣流受限程度、 急性加重風險 并發(fā)癥 4 個方面進行，最后綜合評估來確定疾病嚴重程度,2011GOLD關于COPD穩(wěn)定期治療的更新,2011GOLD關于COPD治療方案的更新,在藥物治療方面，GOLD（2011）按照不同組別，分別推薦首選藥物、次選藥物和替代治療藥物。 就具體治療方案而言，GOLD（2011）與GOLD（2006）的主要區(qū)別在于吸入長效抗膽堿能受體藥物及吸入激素/支氣管舒張劑聯(lián)合制劑在COPD 穩(wěn)定期治療中的地位得到提高,2011GOLD的變化,2011 年的GOLD 指南較前幾版的指南最主要的變化：2011 年的修訂版延用原報告形式，增加了急性加重和并發(fā)癥兩個章節(jié)強調了COPD治療的目標既要快速緩解和減輕癥狀，也要注意降低未來不良健康事件的發(fā)生風險，也就是強調了醫(yī)生對于COPD 給患者造成的短期和長期影響都必須重視。同時一個重要的變化是在對患者疾病嚴重程度的評估中，不再僅依據單一的肺功能進行評價，而是結合了肺功能、癥狀評分及急性加重風險進行綜合評估。,內容：,2013版GOLD更新說明,2013 年在GOLD2011修訂版的基礎上再次進行了更新，已在GOLD 官方網站（）公布。該更新主要參考了從2011 年7 月1日至2012 年12 月中旬發(fā)表在PubMed（）上的出版物，共計201 篇，其中的30 篇對GOLD（2013 更新版）產生了重要影響。GOLD2013 更新版，延續(xù)了GOLD2011修訂版的框架和中心內容，并對COPD 的診斷、評估、管理作出了完善或新推薦。,2013版GOLD更新內容：,理由是使用“并/ 或”會將部分哮喘患者誤診為COPD，并且除了部分由哮喘發(fā)展成的COPD 外，沒有暴露史的COPD 患者罕見。,2013GOLD關于COPD臨床診斷的更新,修改目的是與其他指南的推薦保持一致。,2013GOLD關于COPD肺功能檢查操作標準的更新,2013版GOLD更新內容：,2013GOLD新增臨床COPD 問卷（CCQ）評估COPD 癥狀,臨床COPD 問卷（CCQ）,CCQ在COPD患者評估中的應用,根據目前的認識：將CCQ 0 1 分的患者歸入為A 和C 組，即癥狀較輕組，將CCQ 1 分患者歸入B 和D 組，即癥狀較重組。與繁冗的圣喬治評分相比，CCQ 不但有很好的一致性，而且臨床操作性更好。這一更新有利于更為全面、客觀、有效地評估COPD 臨床癥狀。,2013GOLD關于危險評估部分增加一項說明,2013GOLD評估危險度時將“有過1 次或以上需要住院治療的急性加重”歸為高危組2011GOLD評估危險度是：在過去1年中有2 次急性加重，歸為高危組原因是嚴重的急性加重預示著未來發(fā)生急性加重的風險明顯增高。,2013版GOLD更新內容：,2013GOLD關于茚達特羅在COPD的相關更新,臨床試驗證實了長效2 受體激動劑作用時間可達12 小時或以上。茚達特羅作用時間可長達24 小時，其療效優(yōu)于沙美特羅和福莫特羅。新指南提出茚達特羅與同為長效吸入性支氣管擴張劑噻托溴銨療效相當。,2013GOLD關于噻托溴銨在COPD的相關更新,更新指出已有研究提示與安慰劑組相比，噻托溴銨可以明顯改善生活質量、減少急性加重頻數，但亞組分析提示通過Respimat吸入器給藥與死亡風險增高相關。這一結果的根本原因還不清楚，也可能是偶然發(fā)現，仍需要進一步頭對頭實驗來對比噻托溴銨不同劑量及給藥機方法是否存在差異。,該結論給臨床醫(yī)生啟示如下： 使用Respimat 給藥時要密切留意藥物不良反應； 對于有心臟病等高危因素人群，使用噻托溴銨要謹慎； 提醒使用噻托溴銨的COPD 患者不要超過推薦日劑量。 目前國內尚無Respimat噻托溴銨制劑用于臨床。,軟霧吸入器Respimat,2013GOLD關于“糖皮質激素和PDE-4抑制劑推薦方案”中增加一條推薦,部分患者需長期使用吸入性激素，長效吸入性激素可增加患肺炎的風險，同時可增加骨折的風險，應嚴格掌握吸入激素適應證（FEV160%預計值患者）,2013GOLD關于高選擇1 受體阻滯劑治療COPD 患者的更新,合并心功能不全患者常需要使用 受體阻滯劑，GOLD 2011 修訂版已經肯定高選擇1 受體阻滯劑用于COPD 患者是安全的。2013 更新版細化至心級功能不全患者，對比索洛爾和卡維地洛的耐受性較好，并且比索洛爾能一定程度上改善第一秒用力呼氣量，與卡維地洛對比呼吸道方面的不良反應更小。但是該建議不具結論性的，一方面因為參考文獻中的試驗對象數相對較少（共63 例），且為非盲試驗，另一方面在其他實驗里，比索洛爾組與安慰劑組對比，患者第一秒用力呼氣量是下降的，但是臨床癥狀及生活質量無惡化。臨床上仍需要對長期使用 受體激動劑的COPD 患者進行追蹤監(jiān)測。,2013GOLD關于藥物治療方案的調整,對于少部分嚴重COPD的D類患者，起始時可考慮予三聯(lián)治療 (將“或”改為“和/或”)取消LAMA+ ICS治療方案，因為目前尚無證據支持此種組合,2011版,2013版,2013GOLD新增關于COPD 末期患者的姑息治療、臨終關懷,這是2013 更新版指南提出的一個新理念。COPD 患者病情發(fā)展末期常出現健康狀態(tài)的惡化、癥狀加重、出現心肺功能不全等合并癥，每一次急性加重都可能危及患者生命。我們往往關注末期癌癥患者，而忽略這些晚期COPD 患者。,2013GOLD新增關于COPD 末期患者的姑息治療、臨終關懷,故姑息治療、臨終護理和臨終關懷對晚期COPD 患者同樣重要，并且需要考慮到COPD 患者的獨特性，讓這些患者及其家屬知道疾病最嚴重的后果、臨終時會接受的監(jiān)護及由此帶來的經濟花銷，同時讓醫(yī)護和家屬充分了解患者的意愿，目的是減少患者痛楚，有尊嚴地走完人生最后道路。研究結果支持合理的姑息治療及臨終關懷護理可以改善終末期COPD 患者癥狀、提高生活質量，甚至可以延長部分患者壽命。,內容：,2014版GOLD更新說明,2014 年在GOLD2013修訂版的基礎上再次進行了更新，已在GOLD 官方網站（）公布。該更新主要參考了從2013 年1 月1日至2013年12 月31日發(fā)表在PubMed（）上的出版物，共計292 篇，其中的30 篇對GOLD（2014 更新版）產生了重要影響。GOLD2014 更新版，延續(xù)了GOLD2013修訂版的框架和中心內容，并對COPD 的診斷、評估、管理作出了完善或新推薦。,2014版GOLD更新內容：,2014GOLD關于危險評估部分的說明,2014GOLD推薦使用CAT評估癥狀（多種評分方法沒有必要且易致混淆）CAT不適用時推薦mMRC評判呼吸困難,2014版,2013版,2014GOLD關于噻托溴銨在COPD的相關更新,在長效抗膽堿能藥物中，阿地溴銨作用持續(xù)時間至少12h，而噻托溴銨和格隆溴銨作用持續(xù)超過24h。在長效抗膽堿能藥物中，阿地溴銨和格隆溴銨在肺功能和呼吸困難的作用機制與噻托溴銨相似，然而其他結論缺乏數據支持。,研究提示與安慰劑組相比，噻托溴銨可以明顯改善生活質量、減少急性加重頻數，用軟霧吸入器Respimat給藥，噻托溴銨有顯著增加死亡率的風險。 然而，TIOSPIR試驗結果表明應用干粉吸入器和軟霧吸入器給藥在死亡率和加重率方面無明顯差異。 使用面罩吸入藥液有突發(fā)急性青光眼的可能，考慮與藥物直接作用于眼部有關。,2014GOLD中引用的結論,LABA和LAMA聯(lián)用顯示可顯著增加肺功能，然而相關病例報道仍然有限； 目前LAMA和LABA的聯(lián)用在預防AECOPD急性加重方面證據仍然太少，故不能判斷是否優(yōu)于LAMA單獨使用。,2014GOLD關于營養(yǎng)療法的更新,低到中等質量的證據表明，營養(yǎng)支持對于營養(yǎng)不良的病人：可顯著增加COPD患者體重。對6分鐘步行試驗、呼吸肌強度（僅在營養(yǎng)不良患者）和生活質量（通過SGRQ問卷）有顯著性改變。在營養(yǎng)補給療法單獨或與體能訓練聯(lián)合時均可觀察到陽性結果。補充療法的具體計量和療程尚不明確。,2014GOLD關于藥物治療的更新,對于A組患者，SABA被推薦為一線藥物，基于其對肺功能和呼吸困難改善的有效性。對于D組患者，首選治療方案ICS/LABA或LAMA（盡管這種治療方案主要來自于短期研究結果，尚不完善）。第二選擇方案推薦ICS+LABA+LAMA。,2014GOLD關于隨訪和監(jiān)測的更新,自我管理和規(guī)律檢測與僅僅進行常規(guī)護理相比對于COPD 患者生活質量和自我效能并沒有顯示出長期獲益。,*自我效能（self-efficacy）指人對自己是否能夠成功地進行某一成就行為的主觀判斷，它與自我能力感是同義的。,2014版GOLD更新內容：,2014GOLD加重期管理中關于糖皮質激素的更新,推薦使用潑尼松3040mg/d，1014天改為推薦使用潑尼松40mg/d，連續(xù)5天（B類證據），盡管關于激素治療AECOPD 的最佳療程，尚無充足的數據得出確切的結論。單獨霧化布地奈德可替代口服激素。霧化鎂劑（硫酸鎂等）作為沙丁胺醇的輔助來治療AECOPD對于FEV1改善是無效的。,REDUCE研究： 短期 vs. 傳統(tǒng)激素治療,多中心，雙盲，隨機,AECOPD患者(N = 314),Day1 甲強龍40mg ivDay25 潑尼松40mg/d,Day1 甲強龍40mg ivDay214 潑尼松 ( 40mg/d),結果： 達到主要終點的，5天組和14天組分別各有56例和57例，5天治療組療效非劣于14天組,主要終點指標：到下次急性發(fā)作的時間，隨訪半年,Leuppi JD， et al . JAMA,2013,309(21)：2223-31.,2014GOLD加重期管理的更新,考慮到因COPD 急性加重而住院的患者，其深靜脈血栓和肺栓塞的風險會增加，應加強預防血栓發(fā)生的措施。,2014GOLD加重期管理中關于遠程醫(yī)療的理念,各類研究數據顯示各種形式的遠程醫(yī)療并不能使COPD的患者獲益，因此，不推薦COPD患者使用遠程醫(yī)療。,2014版GOLD更新內容：,2014GOLD關于COPD合并癥的增加,支氣管擴張：持續(xù)氣流受限是一些支擴患者公認的特征。然而，隨著CT逐漸應用于COPD 患者的評估，X線表現陰性的支擴也能通過CT得到確診。這其中包括輕微的柱狀支氣管擴張及更嚴重、少見的囊狀支氣管擴張。盡管X線表現可以反映加重持續(xù)的時間和死亡率，然而還不清楚是否與支擴患者的臨床表現一致。 支氣管擴張癥合并COPD的治療：支氣管擴張癥治療方案不變，加用COPD常規(guī)治療。長期口服或吸入抗生素還是使用支氣管擴張劑或吸入糖皮質激素預防加重尚無定論。COPD合并支氣管擴張癥的治療：COPD治療方案不變，盡管某些患者需要積極使用或延長抗生素使用時間。,COPD合并癥由原來的6個：心血管疾病、骨質疏松、焦慮與抑郁、肺癌、感染、代謝綜合癥和糖尿病，增加到7個，新增了支氣管擴張這一合并癥。,2014版GOLD新增第七章,以往的GOLD一共只有六章，2014版新加入一章“Asthma COPD Overlap Syndrome（ACOS）”哮喘COPD重疊綜合征（ACOS）是2014 更新版指南提出的一個新理念。預期將在2014版的GINA哮喘管理與預防全球策略中發(fā)表在GOLD 官方網站和2015GOLD更