常用抗菌藥的臨床定位

常用抗菌藥的臨床定位,傳染病科 華山醫(yī)院 張永信 抗生素研究所,概念,抗生素 抗菌、抗腫瘤抗菌素 抗菌抗菌藥物 包括抗生素、化學(xué)合成藥、 中藥等,常用抗菌藥物,b-內(nèi)酰胺類 青霉素類 頭孢菌素類 其他b-內(nèi)酰胺類氨基苷類 四環(huán)素類 氯霉素類 大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類 多肽類 氟喹諾酮類 SMZ、TMP 呋喃類 抗結(jié)核藥 抗真菌藥 其他 磷霉素 夫西地酸等,樹立正確的抗感染思路,盡早確定致病原 規(guī)范留取標(biāo)本 培養(yǎng)病原 測(cè)定藥敏 結(jié)合臨床評(píng)價(jià) 依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原 參考經(jīng)驗(yàn)療法將抗菌藥最突出的特點(diǎn)用于臨床選用對(duì)患者最安全的方案,“理想”品種,抗菌作用獨(dú)特在感染部位藥物濃度足夠高對(duì)患者安全,抗菌藥最突出的特點(diǎn),獨(dú)特的抗菌特點(diǎn) 耐藥革蘭陽性菌 萬古霉素 替考拉寧 利奈唑酮、 奎奴普汀/達(dá)福普汀 產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類感染部位藥物濃度高安全,組織濃度,骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測(cè) CSF濃度MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬古,b-內(nèi)酰胺類,青霉素類頭孢菌素類其他b-內(nèi)酰胺類,青霉素類特點(diǎn),繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒低對(duì)敏感菌感染療效肯定價(jià)廉,青霉素類的抗菌譜,不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+,青 G,青 峰20m/100萬，0.5h2034m/500萬，6h滴普青峰1.6m/30萬，2h芐星青0.3m/240萬，8h青 V 峰35mg/0.5g，1h抗菌作用較弱，耐酸,耐酶青霉素,產(chǎn)酶葡鏈球菌腸球菌肌注0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1雙氯+23.8氟氯+略高同上青G+,氨基青霉素,氨芐阿莫金葡、鏈球、大腸相似相似流感桿菌、厭氧菌稍強(qiáng)腸球、沙門強(qiáng)2倍殺菌作用稍強(qiáng)、快峰濃度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10205,5種廣譜青霉素的抗菌作用比較,羧芐 替卡 阿洛 美洛 哌拉葡（酶一） 葡（酶） 鏈球菌 腸球菌 腸桿菌科 綠膿桿菌 ,頭孢特點(diǎn),具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕缺點(diǎn)：對(duì)腸球菌、脆弱類桿菌差，價(jià)格昂貴,頭孢菌素抗菌譜,G+ G-一代 + +二代 + +三代 + +四代 + +,GG耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢、噻吩+中中中單低體內(nèi)代謝頭孢、噻啶 +不耐高低明顯入CSF頭孢、氨芐 +耐低低低頭孢、唑啉 +耐高高單低頭孢、拉定+耐高低低無鈉、口服 + 注射,第一代頭孢,第二代頭孢,G+一代二代三代G-一代二代三代對(duì)產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向,第三代頭孢,腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+不耐肝膽出血傾向曲松+ +耐肝膽半衰期長(zhǎng)，腎入CSF多他定+耐腎免疫缺陷者感染,腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物濃度(mg/L),藥物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73,第三代頭孢其他品種的特點(diǎn),廣譜，四代，對(duì)綠膿有效對(duì)廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率鏈卡、阿米慶、妥,大環(huán)內(nèi)酯類,具大環(huán)內(nèi)酯環(huán)14元環(huán) 紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環(huán) 阿奇霉素16元環(huán) 麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素,大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn),抗菌譜窄。 對(duì)G+作用強(qiáng)，對(duì)G-球菌、厭氧菌具一定作用對(duì)非典型病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等）具良好作用快效抑菌劑口服吸收,組織分布廣，胞內(nèi)濃度高、難入CSF不良反應(yīng)少，酯化物肝毒性較明顯,紅霉素,抗菌作用強(qiáng)葡萄球菌等耐藥明顯對(duì)胃酸不穩(wěn)定，口服吸收少。消化道反應(yīng)多;血栓性靜脈炎;酯化物具肝毒性,紅霉素適應(yīng)證,青霉素過敏者G+、呼吸道感染、猩紅熱、白喉、蜂窩組織炎替代藥 非典型病原所致呼吸道感染、非淋泌尿生殖系感染、結(jié)膜炎、鸚鵡熱、Q熱、回歸熱、軍團(tuán)菌病 其他：口腔感染、百日咳、空腸彎曲菌腸炎、淋病、皮膚軟組織感染,16元環(huán),麥迪、乙酰麥迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙、柱晶白霉素抗菌作用0.4)羅氟沙星 Rufloxacin廣譜，對(duì)綠膿差T1/2b 35h,新氟喹諾酮,妥舒沙星 Tosufloxacin對(duì)G+菌(包括MRSA)厭氧菌(包括脆弱類桿)對(duì)G相當(dāng)于環(huán)丙血藥濃度低， T1/2b 3h司帕沙星 Sparfloxacin類似妥舒對(duì)胞內(nèi)菌(軍團(tuán)菌、衣原體等)作用好T1/2b 18-20h光敏反應(yīng)多,新 品 種,對(duì)革蘭氏陽性球菌或厭氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin對(duì)鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a,藥物：加替沙星 莫西沙星 吉米沙星FDA特批 司巴沙星退市 左氧氟沙星,呼吸FQs（續(xù)）,氟喹諾酮的作用機(jī)理,拓?fù)洚悩?gòu)酶 IV(parC, parE),拓?fù)洚悩?gòu)酶 II (gyrA, gyrB),莫西沙星,氟喹諾酮,突變選擇窗口 (MSW),服藥后時(shí)間,MIC,MPC,血清或組織中藥物濃度,肺炎鏈球菌游離藥物AUC/MIC比值,游離AUC/MIC,Adapted from Doern GV. Clin Infect Dis. 2001:33(suppl 3): S187-S192; Ball P. The quinolones: history and overview. In: Andriole VT, ed. The Quinolones. 3rd ed. San Diego, Calif: Academic Press; 2000:1-31.,左氧,500 mg qd,加替,400 mg qd,莫西,400 mg qd,0,50,100,150,200,250,300,左氧,750 mg qd,臨床有效 AUC/MIC = 35,預(yù)防耐藥 AUC/MIC = 100,100,35,主要抗G+菌藥物比較,萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸抗菌G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似，對(duì) 對(duì)MRSA更強(qiáng) 凝固酶（-） 對(duì)其他稍差 葡稍差耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生入CSF 少 少 少 少T1/2（h） 6 6 47 14毒性 耳腎 相似、紅 低、局部疼痛 低微 人綜合癥TDM 必要時(shí) 必要時(shí) 不需 不需給藥途徑 .IM. .PO.外用,磷霉素的客觀評(píng)價(jià),對(duì)輕、中度多種需氧菌感染的療效可靠否不良反應(yīng)的發(fā)生率與嚴(yán)重性對(duì)常見致病菌的覆蓋率能否解決一些難治性感染醫(yī)藥費(fèi)用是否合情合理,特 點(diǎn),化學(xué)合成類藥物對(duì)耐藥菌有效與其他抗生素協(xié)同作用組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入CSF譜廣，對(duì)常見致病菌具良好作用毒性低肝腎功能不全者安全使用價(jià)廉,3種咪唑類藥物的比較,表3. 深部真菌感染累及部位及選用藥物,多烯類 兩性B,*抗菌譜廣 念珠菌、隱球菌、球孢子菌、組織胞漿菌、皮炎 芽生菌、孢子絲菌、部分曲霉、毛霉 *用于嚴(yán)重感染,可加5FC*分布廣、血藥濃度不高，難入CSF*不良反應(yīng)較突出 。滴藥時(shí)反應(yīng)，低鉀、靜脈炎、肝腎毒性， 心毒性，神經(jīng)系毒性 *劑量嚴(yán)格*測(cè)驗(yàn)量1-5mg，每日或隔日加5mg ，0.6-1mg/kg.d124月,兩性B脂質(zhì)體,*適用于兩性B難以承受者，腎功能不全不宜選用兩性霉素B者，兩性B療效不佳者 *不良反應(yīng)明顯為少，劑量可增至3-5mg/kg.d療效提高,表4 兩性霉素B不同制劑的比較,制霉菌素,*抗真菌譜廣，對(duì)念珠菌屬作用較強(qiáng),口服吸收極差 ，全身用藥毒性大，不宜注射用藥*適應(yīng)證：念珠菌腸炎，外用治療口腔念珠菌，栓劑治陰道念珠菌感染、間斷短程口服預(yù)防念珠菌全身感染 *脂質(zhì)體,氟胞嘧啶,*主要作用隱球菌和念珠菌 *口服吸收好，分布好 ，入腦*不良反應(yīng)較兩性B少 *單用易致細(xì)菌耐藥,吡咯