哮喘的規(guī)范治療

哮喘的規(guī)范治療,蘇州兒童醫(yī)院盛錦云,哮喘已成為全球性健康問題,全世界已有患者2.5億中國約有23千萬 兒童約600萬發(fā)病率呈上升趨勢 蘇州地區(qū) 1990年43.7% 2000年5.1%得正確治療者 2%,70年代以來哮喘方面已取得的成果,炎癥學(xué)說的建立GINA方案的推出，修訂吸入療法的肯定推廣與完善一系列新藥的問世免疫學(xué)的發(fā)展( TH1/TH2 )遺傳學(xué)的研究(基因),規(guī)范診治,按GINA方案（1998修改）按兒童哮喘防治常規(guī)（1998修訂）,診斷標(biāo)準(zhǔn),嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)3歲，喘息發(fā)作3次1.2.5確診雙肺聞呼氣相哮鳴音2.5喘支/可疑 呼氣延長2.5+3/4特應(yīng)性體質(zhì)給治療性診斷父母有哮喘等過敏史；除外其它引起的喘息疾病,嬰幼兒喘息常見的疾病,常見 不常見罕見哮喘 先天性氣道畸形充血性心力衰竭感染 異物(氣，食道) 先天性血管異常 RSV 支氣管,肺發(fā)育不良縱膈腫瘤 CT 閉塞性細(xì)支氣管炎 MP 免疫缺陷百日咳支氣管氣管異結(jié)核囊性纖維化,主張?jiān)缙诜乐巍⒃皆缭胶?ABCAsthmaBegensChildhoodETACEarlyTreatmentAllergyChildren,嬰幼兒哮喘治療的目標(biāo)是控制哮喘,最少 (理想的是沒有) 慢性癥狀，包括夜間癥狀最少(罕有) 哮喘發(fā)作無急診情況最低限度按需使用2激動劑活動包括運(yùn)動不受限(接近)正常肺功能最少(或沒有)藥物付作用,嬰幼兒哮喘嚴(yán)重度分級及治療,吸2/M或口服20.5mg Bid吸SCG Neb 20mg/次4次/日服小劑量緩釋茶堿PRN服強(qiáng)的松qd/qod清晨,嬰幼兒哮喘,每日有癥狀 1次/周每日用2發(fā)作時(shí)影響活動快速緩解長期控制同四級吸ICSsp+Ma.MDI 400-600ug/日Neb. pul0.5mg qd或吸SCG Neb.20mg t id(或+MDI 10mg t id),三級 中度持續(xù),癥狀,夜間癥狀,嬰幼兒哮喘,1次/周2次/月但1次/日快速緩解長期控制吸2/M吸ICS吸2同4.3 MDI 200-400ug不用茶堿或吸SCGNeb. 20mgtid或+MDI 10mgtid,癥狀,夜間癥狀,二級 輕度持續(xù),嬰幼兒哮喘,1次/周2次/月間歇期無癥狀,癥狀,夜間癥狀,一級 間歇發(fā)作,長期控制p+MaMDI 200ug/日或SCG 20mg/日服酮替酚,快速緩解吸/服2，M 1次/周發(fā)作時(shí)活動受限2級1次/周但2次/月1次/日1級1次/周2次/月間歇期無癥狀,癥狀,夜間癥狀,出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重征象即歸入該級,嬰幼兒哮喘治療,吸2，M 或服 2 0.5mg/Bid,吸SCG 20mg QID服緩釋茶堿（小劑量）強(qiáng)的松P.R.N.最小量qd/qod清晨,MDI 400-600ug/日或pul 0.5mg QDSCG Neb 20mgt id（或輔以）MDI 10mg t id,MDI ICS 200-400ug/日或SCG Neb 20mg t id MDI 10mgt id,口服茶堿吸 2 3歲喘息反復(fù)發(fā)作雙肺呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長支擴(kuò)劑有明顯療效除外其他喘息、胸悶、咳嗽的疾病支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV1上升15%,咳嗽變異性哮喘CVA,不分年齡大小咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作1月 常在夜間和/或清晨發(fā)作 運(yùn)動后加重，痰少、流感染征，抗生素?zé)o效支擴(kuò)劑有效（基本診斷條件）個(gè)人/家族過敏史，變應(yīng)原陽性AHR激發(fā)試驗(yàn)陽性除外其他引起慢性咳嗽疾病,兒童哮喘非急性發(fā)作期病情分級,癥狀,夜間,PEF,4級,連續(xù)活動受限,頻繁,60%變30%,3級,每日有，每日用2發(fā)作時(shí)活動受限,1次/周,60%或30%,2級,1次/周但2次/月,80%變20-30%,1級,1次/周間歇無癥狀PEF N.,2次/月,80%變20%,在治療目標(biāo)及診斷分級中,強(qiáng)度肺功能測定目標(biāo)中，兒童哮喘與嬰幼兒哮喘不同點(diǎn)PEF接近正常/不正常，PEF變異率20%FEV1要條件而PEF可做到現(xiàn)在普遍存在的：不夠規(guī)范之處,強(qiáng)度,分級時(shí)出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重征象即歸入該級任何一級甚至間歇性哮喘都可發(fā)生嚴(yán)重發(fā)作治療時(shí)要盡快控制發(fā)作時(shí)在原有劑量基礎(chǔ)上（指ICS）加短程足量的吸入/全身皮質(zhì)激素，隨后逐漸減到最小維持量,兒童哮喘分級治療方案,我國,快速緩解（PRN）,4級,2 1-2撳/次，3-4次/日 或服3-4次/日,服強(qiáng)的松 1-2mg/kg ，1-7天 40mg/日,服茶堿,兒童哮喘分級治療方案,長期控制（QD）,吸 ICS 800-2000ug/日吸/服長效2和/或緩釋茶堿,服皮質(zhì)激素（片、糖漿）,國外,我國,很少用口服皮質(zhì)激素.如必須用以最小量QOD清晨一次,吸 ICS 400-600ug/日吸長效2 或緩解茶堿或服長效2,3級,國外吸ICS500 ug/日長效2抗LTS,同4級僅強(qiáng)的松用1-3天,我國吸ICS 200-400 ug吸長效2 緩釋茶堿或服長效2,2級吸2 1-2撳/次 3-4次/日口服2 口服茶堿(不用全身激素),國外國內(nèi)吸ICS 200-500 ug/日吸ICS 200300ug/日或吸Nedocromil或吸SCG 10mg tid或緩釋茶堿有夜喘加長效2(吸或服)考慮抗LTs或服緩釋茶堿,1級吸2 PRN(運(yùn)動暴露于抗原前),國外不用藥我國部份可不用 部份吸ICS 100-200ug/日 或吸SCG 5mg Bid tid 服酮替酚,吸入皮質(zhì)激素的劑量,哮喘病情中國(1997)GINA (1998)輕度持續(xù)500 ug/日重度持續(xù) 600 ug/日800 - 2000 ug/日,臨床遇到問題有關(guān)診斷的,病史的不明確定級的依據(jù)特別是峰流速儀的應(yīng)用不普遍各項(xiàng)（三項(xiàng)、癥狀、夜間癥狀、肺功能）不一致時(shí)的應(yīng)有診斷（定級）有關(guān)規(guī)范治療的問題治療原則：足夠劑量開始、低劑量維持（安全 性問題未解決）PEFR的監(jiān)測、應(yīng)用問題,有關(guān)規(guī)范治療問題（二）,強(qiáng)化治療什么是足量如何下臺階、減藥、減量如何聯(lián)合用藥,劑量的概念,設(shè)計(jì)劑量輸出劑量輸出劑量吸入劑量吸入劑量肺沉積量,設(shè)計(jì)劑量以O(shè)XIS為例,設(shè)計(jì)劑量為12ug輸出劑量為9ug設(shè)計(jì)劑量為6ug輸出劑量為4.5ug,輸出劑量,設(shè)計(jì)劑量,1996.1歐洲藥學(xué)會建議包裝上的標(biāo)識劑量用輸出劑量比設(shè)計(jì)劑量更好,輸出劑量吸入劑量,MDI80%損失掉空氣、口腔、咽喉儲霧罐、貼壁、沉著、靜電、半衰期吸入量僅為輸出量的 1 18% (MDI)儲霧罐吸為輸出量的 10% 20% 30% 40%各種不同儲霧罐吸入量不同,吸入劑量肺沉積量,吸入技術(shù)（MDI的八字方針）霧化器,霧化有效顆粒的多少噴射氧噴MDI、氧化貯霧罐性能呼氣量（補(bǔ)吸氣、深慢長）屏氣好壞吸入藥的劑型（氣、粉）吸入方式（口、鼻）,設(shè)計(jì)劑量,吸入劑量的定義,殘留、氣壓、溫度,輸出劑量,藥物丟失（空氣面罩）,吸入劑量,漱口洗去的量,呼出的量,進(jìn)入體內(nèi)的藥量,鼻部量,到GI的量,肺沉積量,典型的呼吸流量時(shí)間圖,吸,600,400,200,0,600,400,200,呼,成人,兒童,嬰兒,T1,TTot,流量ml秒,吸入療法,ICS如何才能發(fā)揮應(yīng)得的效果不同病人選擇不同藥物不同病人選擇不同裝置如何選擇？依據(jù)是什么？現(xiàn)有spacer的介紹及評價(jià),茶堿的規(guī)范應(yīng)用,為快速緩解、血濃度10-15 ug/dl 要足量要維持5mg/kg負(fù)荷量 已用或病史不清2.5-3mg/kg負(fù)荷以0.75mg/kg/h維持量,兒童成人茶堿半衰期,清除率的比較,T1/2h CL L.kg.h,兒童4.31.13 (3.25-5.4)0.093 0.023成人6.58 3.16 (3.4-9.6)0.054 0.019,為長期控制血濃度5ug/dl 低劑量、穩(wěn)態(tài) 要用控釋/緩釋劑型 6-9mg/kg/日 葆樂輝Asmalon Q24h 舒氟美、時(shí)爾平 Q12h,茶堿與紅霉素的藥代動力學(xué),氨茶堿 氨茶堿紅霉素,0.074 0.019,T1/2h,CL,4.3 1.13,6.02 1.27,0.093 0.023,茶堿與酮替酚藥代動力學(xué)參數(shù)變化,氨茶堿 氨茶堿酮替酚 P,0.07 0.023,T1/2h,CL,5.02 2.12,4.11 2.24,0.057 0.019,0.05,12歲,1-2 ml,加生理鹽水至2ml霧化吸入,茶堿：未用任何含茶堿類藥,負(fù)荷量5mg/kg一次快點(diǎn) 服藥史不清楚者負(fù)荷量2.5-3mg/kg快點(diǎn)以后以0.75mg/kg/h維持,長期控制藥,吸入型支質(zhì)激素,二丙酸培氯米松,丁地去炎松,