肺部感染病人的護(hù)理查房

肺部感染病人的護(hù)理查房,急診病房 閆永思,簡(jiǎn)要病史：,一、一般資料： 11床，王殿臣，男，76歲，退休，久居本地， 無吸煙、酗酒不良嗜好。二、就診原因： 因咳嗽、咳痰3天就診我院。,簡(jiǎn)要病史：,三、現(xiàn)病史： 有家屬代訴與入院前3天無明顯誘因開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳黃色膿痰，量多，不易咳出。伴喘息，無夜間憋醒癥狀。無發(fā)熱、無咳血及痰中帶血，無胸悶及胸痛，無頭痛及頭暈。于入院前7小時(shí)大便過程中出現(xiàn)滑倒，神志障礙，但呼之可睜眼，就診后急查CT未見腦出血，為進(jìn)一步治療，收入我科。,簡(jiǎn)要病史：,四、既往史： 慢性肝炎病史40余年；疝氣術(shù)后10余年；高血壓病史10余年，血壓最高200/110mmHg,平時(shí)間斷服 用利血平，血壓控制情況不詳；腦梗塞病史10余年， 遺留有左側(cè)肢體活動(dòng)不利；否認(rèn)糖尿病及冠心病 史，否認(rèn)結(jié)核及外傷病史，否認(rèn)食物及藥物過 敏史。,簡(jiǎn)要病史：,五、入院體查： 神志模糊，精神差； 生命體征示：T：37.6 P：95次/分 R：26次/分 BP：96/67mmHg 肺部聽診：自主呼吸相對(duì)平穩(wěn)； 雙肺呼吸音粗； 雙肺可聞及大量濕啰音。,簡(jiǎn)要病史：,六、輔助檢查： 血?dú)夥治觯篜H 7.445、 PCO2 35.6mmHg、 PO2 99.4mmHg 、 BE 1.6mmol/L ； 生化回報(bào)：K 3.5mmol/L Na 146.1mmol/L GUL 6.2mmol/L BUN 20.16mmol/L CREA 185umol/L； 凝血：PT 15.1s APTT 35.8s 血常規(guī)：WBC 2.210/L NE 80.0 HGB 135g/L PLT 8310/L 胸片提示：雙下肺感染； 腦CT示： 未見腦出血； 心電圖示：度房室傳導(dǎo)阻滯。,初步診斷：,1、重癥肺感染2、高血壓病3級(jí)3、陳舊性腦梗塞4、疝氣術(shù)后,護(hù)理評(píng)估：,一、老年患者，反應(yīng)能力差，活動(dòng)能力差；二、意識(shí)模糊，有痰不易咳出，有窒息的危險(xiǎn)；三、有誤吸的危險(xiǎn)；四、長(zhǎng)期臥床，有壓瘡的危險(xiǎn)；五、患者躁動(dòng)，有墜床的危險(xiǎn)；六、患者留有管路，有拔管的危險(xiǎn)；,護(hù)理診斷：,一、清理呼吸道無效：與患者意識(shí)模糊，導(dǎo) 致咳痰無效有關(guān)二、體溫升高：與感染有關(guān)三、潛在并發(fā)癥：感染性休克四、潛在的危險(xiǎn)：窒息、誤吸、壓瘡、 墜床、拔管,清理呼吸道無效：,相關(guān)因素：與患者意識(shí)模糊，導(dǎo)致咳痰無效有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者意識(shí)改變，能咳出痰液護(hù)理措施：1、維持合適的室溫（18-20）和濕度（50-60）以充 分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，同時(shí)注意每日通風(fēng)。2、合理的飲食，指導(dǎo)病人進(jìn)高蛋白 、高維生素、高熱量的飲食，每日飲1000ml2000ml的水，足夠的水分可以 保證呼吸道粘膜和病變部位的粘膜修復(fù)，利于痰液的 稀釋和排出。3、給予霧化吸入及叩背排痰，遵醫(yī)囑每日給布地奈德 2mg/次 霧化吸入 3/日，同時(shí)每23 h翻身、叩背 1次,防止痰液墜積, 間接使附著在肺泡壁周圍 及支氣管壁的痰液松動(dòng)脫落,以利痰液排出。,4、指導(dǎo)病人深吸氣及有效咳嗽囑病人半坐位,先進(jìn)行深而 慢的呼吸5、6次，然后深吸氣后憋住,借助胸腹肌的力量 在呼氣時(shí)用力咳嗽,使肺底的分泌物在咳嗽的震動(dòng)下產(chǎn)生 痰液運(yùn)動(dòng)而將痰液咳出,重復(fù)數(shù)次，以便咳出痰液。5、必要時(shí)給與吸痰。6、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素、止咳、祛痰藥物， 通過靜滴、口服、霧化吸入，監(jiān)測(cè)用藥效果。評(píng)價(jià)：病人能夠進(jìn)行有效咳嗽，能咳出痰液，保持 呼吸道通暢,清理呼吸道無效：,體溫升高：,相關(guān)因素：與感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：體溫維持在正常范圍護(hù)理措施：1、降溫：用物理降溫（冰袋、酒精擦?。┗蛩幬锝禍氐姆椒?。2、休息：休息可以減少能量的消耗，有利于機(jī)體的修復(fù)， 需室溫適宜、環(huán)境安逸、空氣流通等。3、飲食與補(bǔ)充水分：給予能提供足夠熱量、蛋白質(zhì) 和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)，以補(bǔ)充高熱引起的 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗；鼓勵(lì)病人多飲水，12L/d， 促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。,4、保持清潔與舒適：加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口咽部的細(xì) 菌誤入呼吸道而引起吸入性肺炎。5、遵醫(yī)囑給予抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。效果評(píng)價(jià)：患者只發(fā)熱一次，而后體溫均維持在 正常范圍內(nèi)。,體溫升高：,潛在并發(fā)癥：,相關(guān)因素：感染性休克預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到有效控制，未出現(xiàn)休克。護(hù)理措施：1、病情監(jiān)測(cè)：有無心率加快、血壓下降、呼吸困難；有無神志變化；有無口唇紫紺；2、若發(fā)生感染性休克搶救：（1）體位：病人取仰臥中凹位，抬高頭胸部20，抬高 下肢約30 ，有利于呼吸和靜脈血回流。（2）吸氧：給予高流量吸氧，維持PO2 60mmHg， 改善缺氧狀況。,（3）補(bǔ)充血容量：快速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑給予右旋糖酐或平衡液維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止DIC。（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予多巴胺、間羥胺活性藥物。（5）糾正電解質(zhì)、水、酸堿平衡紊亂。效果評(píng)價(jià)：該病人在住院期間未發(fā)生感染性休克。,潛在并發(fā)癥：,潛在的危險(xiǎn)：,1、窒息：有痰不易咳出。及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物，必要時(shí)給予吸痰。2、誤吸：老年人咽部感覺減退,協(xié)調(diào)功能不良,吞咽反射降低,減弱了防止異物進(jìn)入氣道的反射性動(dòng)作,容易發(fā)生食物誤吸。（1）進(jìn)食或鼻飼均采取坐位或半臥位,進(jìn)食后不宜平臥休息,而應(yīng)保持原體位30 min以上,以避免胃內(nèi)容物返流。休息時(shí)指導(dǎo)病人取患側(cè)位或頭高位,也可減少返流和誤吸。 （2）避免進(jìn)食中咳嗽,導(dǎo)致誤吸;臥床病人,每次進(jìn)餐前協(xié)助病人翻身、叩背排痰,必要時(shí)吸痰,待病人平穩(wěn)后再進(jìn)餐;如病人進(jìn)餐過程中嗆咳,停上進(jìn)餐,盡量鼓勵(lì)病人自行咳痰;尤其進(jìn)食后不易立即刺激咽喉部,如口腔護(hù)理、吸痰等操作,以防引起惡心而誤吸。,3、壓瘡：長(zhǎng)期臥床有關(guān)。（1）定時(shí)翻身，一般23小時(shí)翻身一次，必要時(shí)30min一次，可使用氣墊床。（2）保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑，同時(shí)也應(yīng)該保持患者的皮膚清潔與干燥。（3）增進(jìn)全身營(yíng)養(yǎng)，飲食應(yīng)富含優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素，少量多餐；4、墜床：患者躁動(dòng)。（1）給予安好床檔，必要時(shí)給予約束。（2）加強(qiáng)巡視病人。（3）掛好標(biāo)識(shí)。（4）做好健康宣教。5、拔管：不習(xí)慣、不舒適。（1）給予約束。（2）加強(qiáng)巡視。（3）固定好管路，置于合適的位置。,潛在的危險(xiǎn)：,霧化吸入的注意事項(xiàng)：,1、防止窒息：氣道內(nèi)干結(jié)的分泌物濕化后膨脹易阻塞支氣管，治療后需幫助病人翻身、拍背、及時(shí)排痰。2、避免濕化過度：過度濕化可引起粘膜水腫、氣道狹窄，氣道阻力增加，甚至誘發(fā)支氣管痙攣。霧化過程中觀察病人，霧化時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般10min20min為宜。3、防止感染：霧化后囑患者家屬清潔霧化器，達(dá)到 清潔，避免細(xì)菌進(jìn)入呼吸道。,胸部叩擊：,1、禁忌癥：禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血壓及肺水腫的病人。2、從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律的叩擊胸壁，震動(dòng)氣道，每一肺葉叩擊1-3min，每