理賠調(diào)查步驟概述：已知信息資料的分析判斷

簡單地說，理賠調(diào)查的任務(wù)就是分階段完成理賠證據(jù)調(diào)查活動的取證工作，是理賠調(diào)查人員為了達到理賠調(diào)查的目的，按步驟完成理賠證據(jù)收集工作的具體過程。一般來說，理賠調(diào)查的目的強調(diào)調(diào)查結(jié)果，而理賠調(diào)查任務(wù)則強調(diào)調(diào)查的活動過程。理賠調(diào)查目的可能會實現(xiàn)，也有可能不會實現(xiàn)，但理賠調(diào)查任務(wù)是一定要完成的。本章，我們將對理賠調(diào)查的任務(wù)進行全面了解，并主要針對已知信息資料的分析和判斷部分進行深入學習。,LOGO,3,理賠調(diào)查任務(wù)內(nèi)容,1.核實已知信息,2.調(diào)查收集未知信息,3.收取調(diào)查內(nèi)容中的各 類證據(jù),4.調(diào)查證據(jù)的甄別和判斷,當理賠調(diào)查人員接到一個案件時，并非對案件的事實一無所知，而是可以根據(jù)投保人、被保險人或受益人提供的理賠資料、投保資料及承保信息，對案件的基本信息，如何人、何事、何物、何地、何時、何情、何故七要素中的某些要素或要素中的某些因素有個大致的了解，這就是案件事實的已知信息部分。由于這些已知信息是通過間接形式獲得的，可能會與案件客觀事實存在一定偏差，因此，理賠調(diào)查的首要任務(wù)，就是核實這些已知信息的真實性總之，這對調(diào)查任務(wù)的完成起著至關(guān)重要的作用。,（一）核實已知信息,嚴絲合縫、信息對稱,舉例：重點需要核實是否被保險人出險時，調(diào)查人員應(yīng)該注意核實被保險人的姓名、年齡、性別、職業(yè)、住址、單位等；又如，重點需要核實被保險人的醫(yī)療信息時，調(diào)查人員應(yīng)該注意核實發(fā)病原因、發(fā)病過程、診斷治療、醫(yī)療費用合理性等情況。,（二）調(diào)查收集未知信息,理賠調(diào)查人員對已知部分的信息進行整合分析核實后，然后根據(jù)自己的經(jīng)驗合理推斷、判斷案件的未知部分信息，這些未知部分信息應(yīng)是“七何”因素中某些要素。不同的理賠案件，未知部分的信息則不盡相同，因而理賠調(diào)查人員對每個案件的未知部分信息核實的重點也不相同。,如：投保保險合同生效一天后，被保險人即因意外傷害住院，重點核實未知部分信息則是“何時”中的事故發(fā)生的準確真實的時間是什么；再如：被保險人在一次足球訓(xùn)練中頂頭球時，造成視網(wǎng)膜脫落，調(diào)查人員需重點核實的未知部分信息“何故”中的最直接的原因是什么?？傊藢嵃讣奈粗糠中畔?yīng)該圍繞這些重點的關(guān)鍵內(nèi)容來進行。,（三）收取調(diào)查內(nèi)容中的各類證據(jù),理賠調(diào)查人員查明了案件的未知信息，但并不意味著其完成了理賠調(diào)查的全部任務(wù)，能否拿出相應(yīng)的證據(jù)來證明理賠案件的真實情況，則是理賠調(diào)查的關(guān)鍵任務(wù)。為此，理賠調(diào)查人員在查明案件事實的真實性基礎(chǔ)上，應(yīng)全面收集提取與案件有關(guān)的各類證據(jù)，來證明保險事故的真實性，用以說服當事人或法官。,如，被保險人在保單生效三個月以后因為膽石癥住院，出院后向人壽保險公司提出理賠。調(diào)查人員在查閱病歷后發(fā)現(xiàn)，被保險人有反復(fù)上腹部疼痛史3年，在投保前曾診斷為“膽石證”，此時，理賠調(diào)查人員只是查明了案件的事實被保險人屬帶病投保。但若要證明被保險人屬帶病投保，則要全面收集提取相應(yīng)的證據(jù)（如本次住院病歷、有關(guān)投保前被保險人曾經(jīng)因膽石癥診治的記錄）來證明之。,（四）調(diào)查證據(jù)的甄別和判斷,對調(diào)查證據(jù)進行甄別和判斷，是理賠調(diào)查人員在證據(jù)調(diào)查過程中，對收集的證據(jù)及時進行分析研究，鑒別真?zhèn)危源_定其與案件事實之間的聯(lián)系性和對案件事實的證明力，從而對案件事實作出結(jié)論或確定是否需要進一步調(diào)查的過程。它貫穿在證據(jù)調(diào)查的各個環(huán)節(jié)中，是理賠調(diào)查人員的一種思維活動，是證據(jù)調(diào)查活動中思維層面的主要任務(wù)，這項任務(wù)能否迅速有效地完成，直接影響理賠調(diào)查工作的效率和結(jié)果。在審查證據(jù)時，理賠調(diào)查人員應(yīng)注意審核證據(jù)來源的可靠性，證據(jù)內(nèi)容的可能性、合理性、一致性和詳細性等問題，只有這樣，才能對調(diào)查證據(jù)進行準確的甄別和判斷。,LOGO,9,人壽保險公司的理賠過程是保險人在保險事故發(fā)生后，判定保險責任并給付保險金的過程。該過程實際上是一個保險人對相關(guān)信資息料進行收集、分析、判定，進而做出理賠結(jié)論的過程。那么，這過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是-理賠調(diào)查。理賠調(diào)查環(huán)節(jié)對已知信息資料分析判斷，具體是理賠調(diào)查人員在接到調(diào)查案件后，不是立即開展調(diào)查工作，而是首先對已知的信息資料進行客觀、全面、透徹的分析，找到案件的問題與疑點，從而確定正確的調(diào)查方向和調(diào)查重點，努力做到調(diào)查不走或少走彎路，減少不必要的開支，以節(jié)省人壽保險公司調(diào)查的人力、物力，達到理賠調(diào)查工作快速、高效、準確的目的與要求。下面我們將主要針對對已知信息資料的分析判斷內(nèi)容與各位一起學習、分享。,LOGO,根據(jù)獲取信息資料的來源，可將理賠調(diào)查所需的信息資料分四種： 1、 人壽保險公司留存的理賠信息資料； 2、 客戶提供的理賠信息資料； 3、理賠調(diào)查人員獲取的理賠信息資料； 4、同業(yè)交流獲取的理賠信息資料。,已知信息資料的內(nèi)容,A、承保資料，如投保單、投保單變更申請書、轉(zhuǎn)賬授權(quán)書、體檢報告、生存調(diào)查報告、各種健康及財務(wù)問卷、核保報告、特別約定、客戶權(quán)益確認書、保險單送達書回執(zhí)、甚至各種身份證明文件等；B、各期交費記錄；C、保全變更記錄，如保全變更申請書、保險單遷移申請書、通訊地址變更通知書及相應(yīng)的各種保全批單等；D、保險給付記錄，如年金領(lǐng)取記錄、生存金領(lǐng)取記錄等；E、理賠記錄，如報案通知、理賠申請書、結(jié)案通知書、保險金領(lǐng)取收據(jù)等；F、其他留存資料。,人壽保險公司留存的理賠信息資料,人壽保險公司留存的原始投保資料對理賠調(diào)查的作用是十分重要的，是理賠調(diào)查工作的基礎(chǔ)。一個理賠調(diào)查案件，在開展調(diào)查前，一定要對客戶的原始投保資料等內(nèi)容進行分析。有時，這一舉動就能很好地發(fā)現(xiàn)案件的問題。例如，某被保險人投保終身人壽保險附加意外傷害險特約，投保單上注明為內(nèi)勤員工，人壽保險公司按照一類職業(yè)進行承保，但當被保險人報案時，說是在工作中海墜死亡的。理賠調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)這一個疑點以后，將本案的職業(yè)核實作為調(diào)查工作的重點。后經(jīng)調(diào)查審核，被保險人的職業(yè)為輪渡工作人員，在職業(yè)分類表中為四類，應(yīng)該按照比例賠付?？梢姳槐ｋU人資料的獲取與審核在此案件中就顯得至關(guān)重要。,分析公司留存資料對理賠調(diào)查的作用,A、報案通知；B、理賠申請書；C、保險單；D、最后一期繳費信息；E、證明保險事故的文件，如身份證明、授權(quán)委托書、身故證明、戶籍注銷證明、身體殘疾程度證明、交通事故證明、病理報告、費用收據(jù)、醫(yī)療記錄等；F、客戶提供的其他信息資料。,客戶提供的理賠信息資料,對客戶提供的資料在清分與整理后基本可以分為兩類，一類是客觀可信的，一類是尚待證實的。一般保險單、保險單的繳費收據(jù)、原始投保資料信息這些資料可以認為是客觀的、可信的，因為保險單在人壽保險公司的檔案資料庫中都有很完整的記錄，是否交費、何時交費、交費的方式等在檔案中也都有記錄，因此很便于查詢和印證，偽造保險單及交費收據(jù)的情況并不多見。在理賠調(diào)查上，不必花費太多的時間和精力。對于由于被保險人（或受益人）親筆簽名的理賠申請書、被保險人的身份證明、意外事故證明、人壽保險公司指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的被保險人身體殘疾程度鑒定書、公安部門或衛(wèi)生部門縣級以上（含縣級）醫(yī)院出具的被保險人身故證明書、被保險人的戶籍注銷證明這些資料都是等待證實的資料。對這些資料的整理與清分可以及時發(fā)現(xiàn)哪些資料不充分，哪些還需要對被保險人和受益人進一步提供，哪些需要理賠調(diào)查人員在調(diào)查中核實其真?zhèn)巍?分析客戶提供的理賠信息資料對調(diào)查作用,A、對被保險人提供資料真?zhèn)蔚淖C明資料，如客戶提供的某些資料可能為復(fù)印件，理賠調(diào)查人員通過調(diào)查可以獲取資料的原件；B、對被保險人提供資料的補充文件，如客戶在申請醫(yī)療險時往往只提供出院小結(jié)，而理賠調(diào)查人員在調(diào)查時可以獲取整個病歷的全部內(nèi)容、治療記錄、費用明細等。C、第三方提供的資料及鑒定，如交通意外事故證明、酒精測試結(jié)果、刑事判決書、殘疾程度證明、筆跡鑒定等；D、調(diào)查所獲取的證人證言，理賠調(diào)查人員在調(diào)查時可能會對保險事故相關(guān)人進行調(diào)查詢問并獲取證言筆錄；E、調(diào)查所獲取的保險事故現(xiàn)場資料，如現(xiàn)場照片、示意圖等；F、通過調(diào)查獲取的其他信息資料。,調(diào)查人員獲取的理賠信息資料,因為已有信息資料不能完全證明或者不能正確地證明人壽保險公司的保險責任，這時通過調(diào)查獲取的信息資料對理賠結(jié)論可能起到?jīng)Q定性的作用。另外，理賠調(diào)查人員是人壽保險公司內(nèi)部員工，通過理賠調(diào)查獲取的資料不管是第三方提供的客觀證明還是理賠調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)的第一手資料，都應(yīng)該是最可信的。如，某被保險人投保意外傷害保險后在一次意外事故中釣魚時被電死，且各種理賠資料齊全，如不進行現(xiàn)場勘查此案件似乎應(yīng)當順理成章地結(jié)案賠付，但從理賠調(diào)查人員現(xiàn)場調(diào)查的情況來看，高壓電線架在10米高處，魚竿最長可以身長到5米，且釣魚處離最近的電線桿還有3米，根本不可能高壓線碰到魚竿造成被保險人電擊致死，通過此疑點進行深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)騙賠案件。此案件說明理賠調(diào)查人員現(xiàn)場實地考察獲取第一手資料的重要性。,分析調(diào)查人員獲取夫人理賠信息資料對調(diào)查作用,保險行業(yè)在競爭的同時也應(yīng)加強交流，尤其在風險管理上，互相間有著更多的共同利益。在理賠調(diào)查上，表現(xiàn)得更為突出。理賠調(diào)查過程中的同業(yè)交流對處理保險欺詐等一類理賠案件是十分必要的。目前由于國內(nèi)的保險市場及相關(guān)的社會環(huán)境尚待完善，不同人壽保險公司之間更多地體現(xiàn)出競爭的一面，而表現(xiàn)在合作方面上，同業(yè)的信息交流是較少的，也缺乏比較成熟的模式。而在國外的保險市場，保險同業(yè)間的聯(lián)系非常廣泛，并通過專門的機構(gòu)實施。在國外，同業(yè)之間的協(xié)作被稱為“信息通報” 。如美國的醫(yī)療信息局，這是一個擁有美國全民醫(yī)療信息的信息庫，保險公司可以利用這個信息庫對投保人的身體及就醫(yī)狀況進行查詢，在理賠調(diào)查時，可以查詢被保險人既往的身體及就醫(yī)狀況。人壽保險公司登