闌尾炎教學(xué)查房2

闌尾炎（腸癰）教學(xué)查房,連云港市中醫(yī)院外科教研組,查房目標(biāo),熟悉熟悉闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥了解特殊類型闌尾炎掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療闌尾炎中醫(yī)辨證分型中醫(yī)治療,重點(diǎn)：急性闌尾炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則難點(diǎn)：急性闌尾炎鑒別診斷,【概念】腸癰是指發(fā)生在腸道的癰腫，相當(dāng)于西醫(yī)的急性闌尾炎。,腹部外科常見(jiàn)疾病是最常見(jiàn)的急腹癥發(fā)病率1/1000，住院病人1/100，普外科手術(shù)病人1/10，外科急腹癥第1位，死亡率1-5/1000左右。年齡：新生兒到80-90 歲，20 -30 歲約占40。性別：男：女23：1。職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)：無(wú)明顯相關(guān)。,一、流行病學(xué),病例資料,匯報(bào)病史：略,解剖生理概要,闌尾是一個(gè)盲管（單向通行），包括闌尾及闌尾系膜,長(zhǎng)度68cm,外徑0.51cm解剖多變（回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、回腸位、肝下位、反位、腸系膜內(nèi)、缺如、多重闌尾、闌尾閉鎖等）基底部固定（麥?zhǔn)宵c(diǎn)McBurney）-尋找闌尾的關(guān)鍵,解剖生理概要,闌尾動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，栓塞后可致闌尾壞死穿孔。闌尾靜脈最終回流至門靜脈。闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在胸10、11，故闌尾炎初期。,西醫(yī)病因,梗阻 obstruction 開(kāi)口受壓：淋巴濾泡增生、腫瘤壓迫 細(xì)長(zhǎng)盲管 闌尾扭曲 管腔狹窄 異物堵塞：糞石、蛔蟲,感染 infection G-桿菌（大腸桿菌）和厭氧菌為主,中醫(yī)病因病機(jī),飲食不節(jié),脾胃受損，腸道失調(diào),糟粕積滯，生濕生熱,氣血瘀滯,積于腸道,寒溫不適,外邪侵入腸中,經(jīng)絡(luò)阻塞,氣血凝滯,郁久化熱,情志不暢,肝氣郁結(jié),傳化失職,食積痰凝瘀積,暴急奔走,跌補(bǔ)損傷,氣血不和,敗血濁氣,壅遏腸中,腸,癰,三、臨床病理分型,單純型：炎癥主要位于黏膜及黏膜下層 輕度炎癥、癥狀輕,化膿型：炎癥波及全層 膿性滲出、闌尾腔內(nèi)膿腫形成,壞疽型：闌尾循環(huán)障礙血運(yùn)阻斷、壞死、穿孔,闌尾周圍膿腫 炎性腫塊、闌尾周圍膿腫形成,正常闌尾,急性闌尾炎,疾病轉(zhuǎn)歸,臨床表現(xiàn)及診斷,局部癥狀： 典型：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（80%） 不典型：右下腹持續(xù)性痛 （20%）,胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉,全身癥狀：低熱、乏力,解釋,支配闌尾的內(nèi)臟神經(jīng)（刺激定位不準(zhǔn)）出現(xiàn)上腹或臍周痛炎癥加重，刺激腹膜支配腹膜的軀體神經(jīng)（刺激定位精準(zhǔn)）出現(xiàn)右下腹疼痛,體征,強(qiáng)迫體位:直立時(shí)彎腰，平臥時(shí)屈右髖。右下腹固定壓痛點(diǎn)：最主要腹膜刺激征:提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。右下腹包塊:提示闌尾周圍膿腫右下腹皮膚感覺(jué)過(guò)敏：Sherren 三角。如闌尾壞疽穿孔，則皮膚感覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象消失。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī) WBC及N%比例升高（不絕對(duì)）尿常規(guī) 少量的紅細(xì)胞可能系闌尾與輸尿管及膀胱毗鄰所致。,影像學(xué)檢查,腹部立位平片：盲腸擴(kuò)張和液氣平面，偶然可見(jiàn)鈣化的糞石和異物影,腹部CT：闌尾增粗(管腔直徑 6 mm)； 闌尾糞石；闌尾周圍脂肪內(nèi)筋膜增厚、蜂窩織炎、膿腫；回盲部積液，壁增厚；周圍小腸及乙狀結(jié)腸腸壁增厚；腸梗阻；腹水,腹部B超:腫大的闌尾直徑6mm或闌尾周圍膿腫,腹腔鏡檢查,注意事項(xiàng),臨床上的闌尾炎患者就診時(shí)的主訴往往只是一個(gè)時(shí)間橫斷面的主訴，病史的詢問(wèn)非常重要存在癥狀不典型的闌尾炎要注意鑒別診斷（如闌尾周圍膿腫）綜上所述，臨床醫(yī)師在作出闌尾炎診斷時(shí)既要慎重，也要果斷，因?yàn)樵\斷決定治療。,鑒別診斷,外科疾病,右側(cè)輸尿管結(jié)石-陣發(fā)性絞痛，會(huì)陰部放射痛，尿Rt可見(jiàn)大量紅細(xì)胞，泌尿系B超及KUB可見(jiàn)結(jié)石影胃十二指腸潰瘍穿孔-上腹部仍有疼痛，板狀腹，腹膜刺激征，腹部立位平片可見(jiàn)膈下游離氣體急性腸系膜淋巴結(jié)炎-多見(jiàn)于兒童，無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛，多繼發(fā)于上呼吸道感染,外科疾病,Meckel憩室炎急性膽道感染回盲部腫瘤、闌尾類癌等,婦科疾病,黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)異位妊娠破裂盆腔炎,內(nèi)科疾病,胃腸炎右下肺炎過(guò)敏性紫癜（腸型）右側(cè)睪丸炎,辨證要點(diǎn) （一）瘀滯型（急性單純性闌尾炎、輕型化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫消散后期） 主證 初為脘腹悶脹，隨后轉(zhuǎn)至右下腹，痛處拒按，按之痛劇，或可捫及包塊，惡心欲嘔，微寒熱，舌淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦緊。,（二）濕熱型（相當(dāng)于急性化膿性闌尾炎、急性闌尾炎并局限性腹膜炎及闌尾周圍膿腫） 主證 腹痛較劇，右下腹硬滿，腹皮攣急，高熱口干，惡心嘔吐，便秘或腹瀉，小便短赤，舌紅，苔黃厚膩。脈洪數(shù)或滑數(shù)。,（三）熱毒型（相當(dāng)于壞疽或穿孔性闌尾炎） 主證 腹痛劇烈，彌漫全腹，腹皮攣急、腹脹拒按。壯熱惡寒，口干面赤，惡心嘔吐，便秘或腹瀉，小便短少，甚可出現(xiàn)汗出肢冷、舌紅絳，苔黃厚膩或黃燥，脈洪數(shù)或沉細(xì)數(shù)。,治療一、治療原則 中醫(yī)：六腑以通為用，通腑瀉熱是治療腸癰的關(guān)鍵。清熱解毒、活血化瘀法及早應(yīng)用可以縮短療程。故本病的治療以通腑瀉熱為主要治療原則，再根據(jù)不同階段及氣滯、血瘀、熱毒等輕重程度的不同而有所側(cè)重，辯證加減，分型論治 西醫(yī)：以消炎止痛，手術(shù)切除闌尾，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生為治療原則。,中西醫(yī)結(jié)合治療： 根據(jù)病人的具體情況，包括病情輕重、炎癥類型、病人體質(zhì)，以及病情變化，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，選擇性地采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療或手術(shù)治療，既重視非手術(shù)療法，但也清楚地認(rèn)識(shí)到不能一律取代手術(shù)治療。,治療,非手術(shù)治療：頭孢 + 甲硝唑 早期單純性 診斷不肯定 患者情況或條件不允許：重要器官病變不能耐受手術(shù) 形成炎性腫塊手術(shù)治療：開(kāi)放、 LA 闌尾切除術(shù) 膿腫切開(kāi)引流術(shù),中醫(yī)分型治療 瘀滯型 治法 行氣活血，通腑瀉熱。 代表方 大黃牡丹湯合紅藤煎加減 蘊(yùn)熱型 治法 通腑瀉熱、利濕解毒。 代表方 復(fù)方大柴胡湯加減 熱毒型（臨床少用） 治法 通腑排膿、養(yǎng)陰清熱。 代表方大黃牡丹湯合透膿散加減,特殊情況,超過(guò)72小時(shí)的闌尾炎，手術(shù)難度增加，若手術(shù)指征明確，仍應(yīng)行手術(shù)治療，但術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高。,急性闌尾炎的并發(fā)癥,腹腔膿腫內(nèi)、外瘺形成門靜脈炎,闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥,出血切口感染粘連性腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻（EPII）闌尾殘株炎（殘端1cm）糞瘺保守治療有效,特殊類型闌尾炎,新生兒：穿孔率、死亡率高 。盡早手術(shù) 小兒：易穿孔、腹痛、胃腸道及全身癥狀重 。盡早手術(shù) 老人：復(fù)雜、并發(fā)癥多、死亡率高。及時(shí)手術(shù)妊娠期：中晚期妊娠闌尾部位差異大。盡早手術(shù)AIDS/HIV病人：癥狀體征不典型、WBC不高；穿孔率高40%。應(yīng)盡早手術(shù)。,慢性闌尾炎,由急性闌尾炎遷延轉(zhuǎn)變而來(lái)臨床表現(xiàn)，有急性闌尾炎病史，反復(fù)發(fā)作，呈不規(guī)則右下腹隱痛或不適，體征：右下腹固定的局限性壓痛。,診斷與治療，X線鋇劑灌腸有診斷價(jià)值！明確診斷后手術(shù)治療，并行病理檢查，警惕惡變！,【診斷治療思路】 一、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛是急性闌尾炎的特點(diǎn)，約有1020的急性闌尾炎病人不具有典型的轉(zhuǎn)移性疼痛的特點(diǎn)。 二、急性闌尾炎在診斷時(shí)需注意對(duì)以下幾個(gè)問(wèn)題作出較準(zhǔn)確的判斷：炎癥的類型；腹膜炎的范圍；全身中毒癥狀的嚴(yán)重程度；有否形成闌尾周圍膿腫。,三、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的個(gè)體，病理?yè)p害程度不同，其反應(yīng)有很大的差異。年輕力壯，病灶距前腹膜近時(shí)反應(yīng)重；小兒、年老體弱、孕婦、盲腸后位闌尾，反應(yīng)輕或不明顯。 四、嚴(yán)格掌握手術(shù)與非手術(shù)治療及中轉(zhuǎn)手術(shù)的適應(yīng)癥。非手術(shù)治療過(guò)程中，