艾滋病基本知識(shí)、治療及職業(yè)暴露處置市八院靳娟

艾滋病基本知識(shí)及職業(yè)暴露處理,西安市第八醫(yī)院靳 娟,主要內(nèi)容,艾滋病的概況艾滋病的發(fā)病機(jī)制及診斷抗病毒治療藥物及治療方案艾滋病防護(hù)及職業(yè)暴露處理,主要內(nèi)容,艾滋病的概況艾滋病的發(fā)病機(jī)制及診斷抗病毒治療藥物及治療方案艾滋病防護(hù)及職業(yè)暴露處理,艾滋病,艾滋?。ˋIDS）是一種由艾滋病病毒，即人體免疫缺陷病毒（HIV）侵入人體后破壞人體免疫功能，使人體發(fā)生多種機(jī)會(huì)性感染或腫瘤，最后導(dǎo)致被感染著死亡的一種慢性傳染性疾病。目前尚無(wú)有效的疫苗和可以治愈的藥物。HIV,人體免疫缺陷病毒，艾滋病病毒，是引起獲得性免疫缺陷綜合征和相關(guān)疾病的RNA病毒。主要侵犯CD4+T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞。,艾滋病的發(fā)展歷史,1981：世界上首例艾滋病病人被報(bào)告1982：正式命名此疾病為艾滋病1983：法國(guó)巴斯德研究所分離出艾滋病病毒1985：一位外籍青年患病入住協(xié)和醫(yī)院診斷艾滋病 我國(guó)第一例報(bào)道1987：發(fā)現(xiàn)第一個(gè)抗艾滋病藥物：AZT1993：艾滋病的二聯(lián)治療：AZT+ddl1996：HAART,不同時(shí)期抗病毒策略病毒學(xué)療效,HIV RNA Log變化,19871991: 單核苷,19911995: 雙核苷,1996至今 HAART,HAART + 良好依從性,時(shí)間,艾滋病的傳播途徑,性傳播（異性性行為、同性性行為及雙性性行為）,血液傳播（共用注射器靜脈吸毒、輸入含艾滋病病毒的血液及制品等）,母嬰傳播（通過(guò)胎盤(pán)、分娩、哺乳）,日常生活和工作接觸不會(huì)感染艾滋病,共同工作、勞動(dòng)（共用辦公用品、學(xué)習(xí)用具、農(nóng)具等）,蚊蟲(chóng)叮咬、咳嗽、打噴嚏,一般生活接觸（共同進(jìn)餐、擁抱、握手、禮節(jié)性接吻，游泳；共用馬桶、浴盆、衣服、被褥、鈔票等）,HIV 在體液內(nèi)的含量,精液11,000,陰道液7,000,血液18,000,羊水4,000,唾液1,1 ml體液內(nèi)平均HIV-1顆粒含量,主要內(nèi)容,艾滋病的概況艾滋病的發(fā)病機(jī)制及診斷抗病毒治療藥物及治療方案艾滋病防護(hù)及職業(yè)暴露處理,艾滋病臨床過(guò)程,急性感染期 窗口期也在這個(gè)時(shí)間。發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、乏力、出汗、惡心、嘔吐、腹瀉等無(wú)癥狀感染期 2-10年艾滋病期（終末期）20多種體征性疾病,HIV感染的診斷,1.成人和青少年（14周歲） 全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范（最新版）確診HIV感染2.嬰幼兒和兒童（14周歲） 出生后4-6周 HIV核酸 早期診斷和早期治療 95% 滿18個(gè)月，哺乳期結(jié)束6周后作出最后診斷全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范（最新版）,醫(yī)學(xué)入選標(biāo)準(zhǔn),成人/青少年抗病毒治療總體標(biāo)準(zhǔn),所有的HIV感染者，無(wú)論CD4水平多少， 均可接受抗病毒治療,醫(yī)學(xué)入選標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)學(xué)入選標(biāo)準(zhǔn)： 臨床：病史和體格檢查 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)： CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)成人和青少年WHO HIV感染臨床分期體系,醫(yī)學(xué)入選標(biāo)準(zhǔn),成人和青少年WHO HIV感染臨床分期體系,醫(yī)學(xué)入選標(biāo)準(zhǔn),成人和青少年WHO HIV感染臨床分期體系,醫(yī)學(xué)入選標(biāo)準(zhǔn),成人和青少年WHO HIV感染臨床分期體系,HIV結(jié)構(gòu),HIV呈20面體立體對(duì)稱(chēng)球形顆粒表面有72個(gè)刺突狀結(jié)構(gòu)的糖蛋白GP41,GP120分為包膜與核心兩部分HIV病毒體呈球形，直徑約100-120nm。,病毒復(fù)制周期概述,1、病毒包膜識(shí)別宿主細(xì)胞2. 病毒與宿主細(xì)胞結(jié)合，釋放內(nèi)容物3、宿主酶清除病毒包膜4、利用宿主酶復(fù)制病毒基因組 5、利用宿主酶制備病毒mRNA6、病毒mRNA的翻譯（宿主酶）7、病毒蛋白的加工及包裝8、病毒基因組的囊性包裝9. 病毒顆粒組裝及“出芽”外排,主要內(nèi)容,艾滋病的概況艾滋病的發(fā)病機(jī)制及診斷抗病毒治療藥物及治療方案艾滋病防護(hù)及職業(yè)暴露處理,抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物,核苷類(lèi)抗反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑非核苷類(lèi)抗反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 蛋白酶抑制劑 ATV DRV融合抑制劑 T-20整合酶抑制劑 RAL DTGCCR5受體拮抗劑 MVC,我國(guó)主要有的抗病毒藥物,核苷類(lèi)抗反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：AZT 3TC D4T TDF非核苷類(lèi)抗反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑: EFV NVP 蛋白酶抑制劑 : LPV/r整合酶抑制劑 : RAL 艾生特 DTG,抗病毒藥物作用靶位,標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療方案,2NRTI,第三種藥,2NRTI,第三種藥,第四種藥,骨干藥,一線抗病毒治療方案,AZT不能用于血紅蛋白（Hb）低于90g/L或者中性粒細(xì)胞低于0.75109/L的患者。 對(duì)于合并感染HBV的患者，一線方案首選TDF。當(dāng)TDF和AZT不能使用時(shí)，可考慮使用ABC已經(jīng)在使用d4T的患者，逐漸用TDF或AZT替換,TDF或AZT + 3TC + EFV或NVP,主要內(nèi)容,艾滋病的概況艾滋病的發(fā)病機(jī)制及診斷抗病毒治療藥物及治療方案艾滋病防護(hù)及職業(yè)暴露處理,HIV在外界環(huán)境中的生存能力,在室溫下，液體環(huán)境中可以存活15天，被HIV污染的物品至少在3天內(nèi)有傳染性。離體血液中的HIV病毒存活時(shí)間決定于離體血液中病毒的含量。病毒含量低的血液，經(jīng)過(guò)自然干后2小時(shí)活力才喪失。病毒含量高的血液，未干，在室溫中放置96小時(shí)，仍具有活力。,HIV在外界環(huán)境中的生存能力,HIV在體外的生存能力相當(dāng)弱。HIV不能在空氣中、水中和食物中存活，離開(kāi)了血液和體液，病毒會(huì)很快死亡。加強(qiáng)血制品的管理是防止HIV感染的重要途徑,HIV對(duì)化學(xué)藥品的抵抗能力,液體中的HIV加熱到56，10分鐘即可滅活。如果煮沸可以迅速滅活。37時(shí)，用70的酒精、0.3的過(guò)氧化氫等消毒劑處理10分鐘，都可滅活HIV.紫外線或射線不能滅活HIV。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是指認(rèn)為病人的血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡，污染，是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防治措施。 1 隔離對(duì)象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，需要隔離。 2 防護(hù)：實(shí)施雙向防護(hù)，防止疾病雙向傳播。 3 隔離措施：根據(jù)傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。其重點(diǎn)是洗手和洗手的時(shí)機(jī)。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施1,1、洗手：接觸血液、體液、排泄物、分泌物后可能污染時(shí)，脫手套后，要洗手或使用快速手消毒劑洗手。2、手套：當(dāng)接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時(shí)應(yīng)戴手套；手套可以防止醫(yī)務(wù)人員把自身手上的菌群轉(zhuǎn)移給病人的可能性；手套可以預(yù)防醫(yī)務(wù)人員變成傳染微生物時(shí)的媒介，即防止醫(yī)務(wù)人員將從病人或環(huán)境中污染的病原在人群中傳播。在兩個(gè)病人之間一定要更換手套；手套不能代替洗手。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施2,3、面罩、護(hù)目鏡和口罩：戴口罩及護(hù)目鏡也可以減少病人的體液、血液、分泌物等液體的傳染性物質(zhì)飛濺到醫(yī)護(hù)人員的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。 4、隔離衣：穿隔離衣為防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水和大量的傳染性材料污染時(shí)才使用。脫去隔離衣后應(yīng)立即洗手，以避免污染其他病人和環(huán)境。,預(yù)防職業(yè)暴露的措施,1.進(jìn)行可能接觸患者的血液、體液的診療和護(hù)理工作時(shí)必須佩戴手套，操作完畢后脫去手套后，應(yīng)立即洗手。2.在進(jìn)行有可能發(fā)生血液、體液飛濺的診療和護(hù)理操作過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員除需佩戴手套和口罩外還應(yīng)佩戴護(hù)目鏡；當(dāng)有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺，有污染操作者身體的可能時(shí)，還應(yīng)穿上具有防滲透性能的隔離服。,預(yù)防職業(yè)暴露的措施,3.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行接觸患者血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)，若手部皮膚存在破損時(shí)，必須戴雙層手套。4.使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入不能穿刺的利器盒內(nèi)進(jìn)行安全處置；抽血時(shí)建議使用真空采血器；禁止對(duì)使用后的一次性針頭復(fù)帽；禁止用手直接接觸使用過(guò)的針頭、刀片等銳器。,原衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004108號(hào)）國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定的通知 （國(guó)衛(wèi)辦疾控發(fā)201538號(hào)）省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定的通知的通知 （陜衛(wèi)辦疾控函201693號(hào)）,職業(yè)暴露的相關(guān)文件,職業(yè)暴露的處理流程,暴露者，暴露后緊急處理上報(bào)用人單位（1小時(shí)內(nèi)）報(bào)告處置機(jī)構(gòu)（2小時(shí)內(nèi)）感染危險(xiǎn)性評(píng)估、咨詢(xún)預(yù)防性治療實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)收集、保存接觸暴露源的相關(guān)信息填寫(xiě)“艾滋病病毒職業(yè)暴露個(gè)案登記表”和“艾滋病病毒職業(yè)暴露事件匯總表”將“艾滋病病毒職業(yè)暴露事件匯總表”上傳至艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)。,HIV職業(yè)暴露的處理,定義處理局部處理進(jìn)一步處理評(píng)估用藥隨訪,定義HIV職業(yè)暴露是指衛(wèi)生保健人員、人民警察在職業(yè)工作中與HIV感染者的血液、組織液、體液或HIV污染的醫(yī)療器械及設(shè)備等接觸而具有感染HIV的危險(xiǎn)。,HIV職業(yè)暴露的處理,確定具有傳染性的暴露源包括血液、體液、精液和陰道分泌物。不具有傳染性糞便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、淚液、 尿液及嘔吐物。具有傳染性，但其引起感染的危險(xiǎn)程度尚不明確腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸水、腹水、心包積液、羊水。,HIV職業(yè)暴露的處理,職業(yè)暴露后處理原則,及時(shí)處理原則報(bào)告原則保密原則知情同意原則,職業(yè)暴露后處理原則,急救：受傷部位處理：應(yīng)實(shí)行急救。要及時(shí)處理局部污染的皮膚或粘膜：從近心端向遠(yuǎn)心端輕柔擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水或清水沖洗。受傷部位的消毒：傷口應(yīng)用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸鈉，0.20.5%過(guò)氧乙酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷暴露的粘膜，應(yīng)用清水或生理鹽水沖洗干凈,HIV職業(yè)暴露后局部處理,銳器傷：保持鎮(zhèn)靜迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套。健側(cè)手立即從傷口旁近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，禁止擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，使部分血液排出，用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。碘酒、酒精消毒并包扎傷口 ，被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。報(bào)告登記,擠壓并流動(dòng)水沖洗,意外事故的緊急措施（1）,使用抗菌肥皂立即沖洗接觸部位,報(bào)告和記錄損傷患者名、器械和環(huán)境,報(bào)告與保密,本著自愿的原則可上報(bào)用人單位，以獲得正確的處理。每一個(gè)得到信息的機(jī)構(gòu)或個(gè)人應(yīng)嚴(yán)守秘密。主管機(jī)構(gòu)應(yīng)詳細(xì)記錄所發(fā)生的情況包括受污染者個(gè)人資料、時(shí)間、地點(diǎn)、污染部位、傷口類(lèi)型（深淺、大小、有無(wú)出血）、污染物的情況（如HIV的血液、HIV培養(yǎng)液等）。如可能，獲悉病人的血漿病毒載量、是否接受過(guò)治療及所有藥物的種類(lèi)是十分重要的。,分級(jí)：三級(jí)一級(jí)暴露二級(jí)暴露三級(jí)暴露,HIV職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,一級(jí)暴露暴露源為體液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類(lèi)型為暴露源沾染了不完整的皮膚或黏膜，但暴露量小且暴露時(shí)間較短；,HIV職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,二級(jí)暴露暴露源為體液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類(lèi)型為暴露源沾染了不完整的皮膚或黏膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；暴露類(lèi)型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮膚擦傷或針刺傷（非大型空心針或深部穿刺針）；,HIV職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,三級(jí)暴露：暴露源為體液或含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類(lèi)型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或割傷物有明顯可視的血液。,HIV職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,暴露程度分級(jí),暴露源情況,預(yù)防用藥方案： TDF+3TC+LPV/r,HIV職業(yè)暴露的預(yù)防用藥,奈韋拉平由于具有潛在的嚴(yán)重肝毒性和皮疹的副作用，不用于暴露后預(yù)防。妊娠婦女如發(fā)生職業(yè)暴露，如處于孕期前三月應(yīng)避免使用依非韋倫，因其具有致畸作用。,職業(yè)暴露后隨訪監(jiān)測(cè),隨訪時(shí)間暴露后立即、4周、8周、12周、6個(gè)月。特殊情況如患者存在基礎(chǔ)疾病，免疫功能差，產(chǎn)生抗體延遲；HIV合并HCV感染，HCV尚未發(fā)生血清血清學(xué)轉(zhuǎn)換；可適當(dāng)延長(zhǎng)HIV抗體檢測(cè)的隨訪時(shí)間長(zhǎng)期從事艾滋病相關(guān)工作人員，應(yīng)隨訪到一年。隨訪內(nèi)容檢測(cè)HIV抗體一般不推薦進(jìn)行HIVP24抗原和HIVRNA測(cè)定,暴露后的藥物預(yù)防,機(jī)理、時(shí)間方案、療程效果、失敗的原因特殊情況的處理普遍性預(yù)防原則,預(yù)防感染機(jī)理,急性HIV感染的一些資料顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段時(shí)間，在此期內(nèi)使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可阻止病毒的復(fù)制。動(dòng)物研究表明：在一個(gè)用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中發(fā)現(xiàn)，在黏膜暴露于游離的病毒后24小時(shí)內(nèi)，SIV只感染注射局部的樹(shù)突狀細(xì)胞，而在2448小時(shí)后，這些感染的細(xì)胞轉(zhuǎn)移到局部的淋巴結(jié)，在5天內(nèi)可以在周?chē)难胁榈讲《尽IV暴露后應(yīng)盡可能早使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療，通過(guò)限制靶細(xì)胞或淋巴結(jié)中病毒的復(fù)制而阻止HIV全身的感染。,早期預(yù)防重要性,暴露后預(yù)防開(kāi)始的時(shí)間越早，降低體內(nèi)HIV復(fù)制和消滅活病毒的機(jī)會(huì)就越好。很多專(zhuān)家推薦最好在暴露后12小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)內(nèi)用藥；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示在暴露后2436小時(shí)開(kāi)始服藥將無(wú)預(yù)防作用。不過(guò)，美國(guó)CDC仍推薦對(duì)情況嚴(yán)重的職業(yè)性暴露，即使暴露后12周仍應(yīng)該預(yù)防用藥。,預(yù)防用藥療程,職業(yè)暴露后預(yù)防的療程一般為4周。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)一個(gè)4周的療程可以阻止所有治療動(dòng)物的感染。如果服藥過(guò)程中減少310天藥物，其保護(hù)作用將會(huì)減低和不完全。,皮膚或粘膜有傷口有體液交換發(fā)生要達(dá)到一定的病毒量,職業(yè)暴露感染HIV的條件,職業(yè)暴露危險(xiǎn)性or感染可能性,HIV感染 約0.3%/1次暴露HCV感染 約3.0%/1次暴露HBV感染 約 30%/1次暴露,美國(guó)醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露后感染HIV的情況,預(yù)防效果評(píng)價(jià),雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效。有資料報(bào)道，服用藥物后可以減少81%的危險(xiǎn)。1998-2000年國(guó)外已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報(bào)道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。,PEP的失敗報(bào)告,1998-2000年發(fā)表的文章至少有21例的PEP失敗報(bào)告用藥情況16例使用單藥治療(AZT)2例使用二聯(lián)治療(AZT+ddI)3例使用三聯(lián)以上治療失敗原因病毒出現(xiàn)耐藥突變PEP開(kāi)始時(shí)間延遲或持續(xù)時(shí)間較短含有高濃度病毒的暴露物(病毒提取物、空心針頭),預(yù)防失敗的原因,HIV有多種亞型，如果暴