2017擴(kuò)張型心肌病查房最終版

一例擴(kuò)張型心肌病病人的護(hù)理,南京市第一醫(yī)院心內(nèi)科 黃雯 鄭蓓蓓 2017-03,查房目的,1、掌握擴(kuò)張型心肌病的概念2、了解擴(kuò)張型心肌病的病理3、掌握擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn)4、熟悉擴(kuò)張型心肌病超心特點(diǎn)5、熟悉擴(kuò)張型心肌病的治療6、掌握擴(kuò)張型心肌病的護(hù)理常規(guī),查房安排,病例介紹 鄭蓓蓓 5min護(hù)理計(jì)劃 鄭蓓蓓 5min知識(shí)復(fù)習(xí) 黃雯 15min總結(jié)指導(dǎo) 劉芳護(hù)士長 5min,病例介紹,患者應(yīng)某某，男性，60歲，無業(yè)主訴：反復(fù)胸悶氣喘一月余入院時(shí)間：2017年02月27日入院診斷：擴(kuò)張型心肌病 心功能級(jí) 心律失常 寬QRS波心動(dòng)過速 高尿酸血癥 慢性腎功能不全,病例介紹,現(xiàn)病史：患者一月來反復(fù)出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，活動(dòng)后加重，伴氣短氣喘，休息后逐漸緩解，伴活動(dòng)耐量明顯下降，逐漸出現(xiàn)夜間靜息下呼吸困難，端坐呼吸，時(shí)有咳嗽伴泡沫樣痰，有心慌，至急診就診后，心電圖示寬QRS波心動(dòng)過速，收住CCU，治療好轉(zhuǎn)后于2017年02月28日轉(zhuǎn)904繼續(xù)治療既往史：既往診斷“擴(kuò)心病，高尿酸血癥，慢性腎功能不全”，長期服藥治療個(gè)人史：吸煙20支/天*20年，飲酒5兩/天*20年無家族遺傳史,入院查體,T:36.5 P：150次/分 BP：107/78mmHg身高170cm，體重70kgBMI指數(shù)：24.2CCU護(hù)理評(píng)分：跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2分 Braden評(píng)分：17分 Barthel評(píng)分30分，自理能力重度依賴 五點(diǎn)口訴分級(jí)疼痛評(píng)分0級(jí)轉(zhuǎn)入904后護(hù)理評(píng)分：,護(hù)理評(píng)估,1、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：3分,護(hù)理評(píng)估,2、Braden評(píng)分：19分,護(hù)理評(píng)估,3、Barthel評(píng)分：40分，自理能力重度依賴,護(hù)理評(píng)估,4、五點(diǎn)口訴分級(jí)疼痛評(píng)分法：0級(jí),護(hù)理評(píng)估5、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)：9分度,治療用藥,口服用藥：拜阿司匹林，立普妥，便塞停，卡托普利 ，萬爽力，倍他樂克，螺內(nèi)酯，可達(dá)龍，尿毒清顆粒，呋塞米靜脈用藥：硝酸甘油，可達(dá)龍，托拉塞米，奧維加，還原型谷胱甘肽，心脈隆,治療過程,2月27日收住CCU，予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗血小板、抗心室重構(gòu)糾正心衰、可達(dá)龍靜脈泵入抗心律失常2月28日因靜脈炎在CCU予右股深靜脈置管繼續(xù)泵入可達(dá)龍2月28日18：30患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)904治療，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)示房顫心律3月01日下午停用可達(dá)龍泵入3月03日患者無胸悶氣喘，心電監(jiān)護(hù)仍示房顫心律，HR80-100次/分，醫(yī)囑停用監(jiān)護(hù)3月06日患者病情平穩(wěn)，拔除右股深靜脈置管3月08日患者出院,實(shí)驗(yàn)室陽性檢查,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,入院心電圖：寬QRS波心動(dòng)過速,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,左房及右心增大左、右室壁運(yùn)動(dòng)減弱主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度）二尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度）三尖瓣關(guān)閉不全（中度）左室整體收縮功能減低右室整體收縮功能減低,護(hù)理計(jì)劃,氣體交換受損:與肺循環(huán)淤血有關(guān)潛在猝死靜脈炎：與可達(dá)龍靜脈刺激有關(guān)潛在感染的危險(xiǎn)：與深靜脈置管有關(guān)潛在栓塞電解質(zhì)紊亂,2月28日氣體交換受損:與肺循環(huán)淤血有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者一周內(nèi)胸悶氣喘癥狀好轉(zhuǎn)護(hù)理措施： 1、囑患者臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷。 2、搖高床頭，幫助患者取斜坡臥位休息。 3、遵醫(yī)囑予氧氣吸入3L/min 4、心理護(hù)理，安慰病人，穩(wěn)定病人情緒 5、觀察呼吸困難程度，避免受涼，輸液速度過 快等誘因評(píng)價(jià)：2017-03-03 患者配合臥床休息，胸悶氣喘好 轉(zhuǎn),02-28潛在猝死,護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間惡性心律失常能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理護(hù)理措施： 1、予心電監(jiān)護(hù)，觀察患者心律及心率的變化 2、遵醫(yī)囑使用抗心律失常的藥物，并觀察用藥后反 應(yīng) 3、及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性心律失常并匯報(bào)醫(yī)生 4、做好搶救準(zhǔn)備，發(fā)生惡性心律失常及時(shí)配合醫(yī)生 進(jìn)行搶救評(píng)價(jià)：03-07患者住院期間未發(fā)生惡性心律失常，猝死,02-28靜脈炎：與可達(dá)龍靜脈刺激有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者靜脈炎能及時(shí)處理，促進(jìn)靜脈炎好轉(zhuǎn)護(hù)理措施： 1、做好靜脈炎評(píng)級(jí)，班班交接 2、藥物由深靜脈置管輸注 3、予喜遼妥涂擦靜脈炎處 4、觀察靜脈炎有無好轉(zhuǎn)并及時(shí)記錄評(píng)價(jià)：03-01患者靜脈炎評(píng)級(jí)為2級(jí)，03-07患者靜脈 炎評(píng)級(jí)為1級(jí),02-28潛在感染的危險(xiǎn)：與深靜脈置管有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者深靜脈置管期間未發(fā)生感染護(hù)理措施： 1、定時(shí)予深靜脈置管換藥，注意無菌操作 2、班班交接，觀察穿刺處情況并做好記錄 3、觀察患者體溫的變化，注意有無體溫升高 4、關(guān)注患者血象的變化 5、如發(fā)生深靜脈感染及時(shí)拔除深靜脈，必要時(shí)送檢 評(píng)價(jià)：03-06患者體溫正常未發(fā)生感染，深靜脈置管拔除,02-28潛在栓塞,護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生栓塞護(hù)理措施： 1、指導(dǎo)患者床上運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng) 2、遵醫(yī)囑使用抗凝藥物 3、觀察患者雙下肢皮溫色澤有無變化，有無腫脹 4、觀察患者有無呼吸困難，胸痛，暈厥，咯血等 肺栓塞的表現(xiàn) 5、觀察患者神志肌力等有無改變評(píng)價(jià)：03-07患者住院期間未發(fā)生栓塞,03-02電解質(zhì)紊亂,護(hù)理目標(biāo)：患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理護(hù)理措施： 1、使用利尿劑期間觀察患者有無腹脹乏力等表現(xiàn) 2、正確采集血標(biāo)本，及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂 3、遵醫(yī)囑予以口服補(bǔ)鉀 4、指導(dǎo)患者食用富含鉀的食物評(píng)價(jià)：03-03患者血鉀3.8mmol/L，電解質(zhì)紊亂得到及 時(shí)糾正,知識(shí)復(fù)習(xí),心肌疾病是由各種病因（主要是遺傳）引起的一組非均質(zhì)的心肌病變，包括心臟機(jī)械和電活動(dòng)的異常，表現(xiàn)為心室不適當(dāng)?shù)姆屎窕驍U(kuò)張。心肌病可以單純局限于心臟，也可以是全身系統(tǒng)性疾病的一部分，最終導(dǎo)致心力衰竭或死亡。,心肌疾病定義,心肌病分類,心肌疾病,繼發(fā)性心肌病,原發(fā)性心肌病,擴(kuò)張型心肌病,肥厚型心肌病,限制型心肌病,致心律失常性右室心肌病,未分類,擴(kuò)張型心肌病概念,擴(kuò)張型心肌病是以左、右心室或雙心室內(nèi)徑增大，伴有收縮功能障礙為主要特征的心肌病，是原發(fā)型心肌病最常見的類型。 臨床主要表現(xiàn)心腔擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、栓塞、猝死、病死率較高。預(yù)后不良，5年存活率50%，10年存活率25%。,a、病因尚不清楚；b、病毒性心肌炎被認(rèn)為是最主要的原因之一。 對(duì)心肌的直接傷害 體液、細(xì)胞免疫反應(yīng)的存在使心肌炎后發(fā)展c、其他可能尚有遺傳、代謝異常、中毒等因 素的存在。,病毒,DCM,擴(kuò)張型心肌病病因,肉眼觀：以心腔擴(kuò)張為主：a.心室擴(kuò)張 b.室壁多變薄 c.纖維化瘢痕,擴(kuò)張型心肌病病理,擴(kuò)張型心肌病病理,擴(kuò)張型心肌病病理,室壁變薄全心擴(kuò)大纖維瘢痕 附壁血栓瓣膜及冠狀動(dòng)脈正常,臨床表現(xiàn),心力衰竭,栓 塞.,猝 死,心律失常,各種心律失常,心臟擴(kuò)大S3S4奔馬律收縮期雜音,寬QRS心動(dòng)過速，房顫,擴(kuò)張型心肌病輔助檢查,X線檢查 心胸比大于50%，肺部淤血，肺水腫、有時(shí)可見胸腔積液心電圖 心律失常、T波改變、心前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足、病理性Q波超聲心動(dòng)圖心臟磁共振核素心肌顯像、核素血池掃描心導(dǎo)管檢查和心血管造影心內(nèi)膜心肌活檢,“一大” 心室腔明顯擴(kuò)大“二小” 二尖瓣開放幅度小 二尖瓣與擴(kuò)大的心室腔相比相對(duì)較小“三薄” 室間隔及左室后壁多變薄“四弱” 室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)減弱,擴(kuò)張型心肌病超聲心動(dòng)圖特點(diǎn),BNP/ NT-proBNP,腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）100pg/ml (35pg/ml )1121pg/ml氨基末端B型利鈉肽前體（NTproBNP) 300pg/ml (40歲患者主要死因：頑固性心衰,糾正電解質(zhì)紊亂,治療1