精品PCI合并高血糖臨床病例分析60

PCI合并高血糖臨床病例分析,中國人民解放軍總醫(yī)院陳韻岱,目 錄,病例資料及住院經(jīng)過病例分析,一般情況,入院情況主述及現(xiàn)病史,主述：間斷胸痛、胸悶3余年，加重5天入院現(xiàn)病史：無誘因出現(xiàn)心前區(qū)刺痛，伴胸悶、大汗、心悸、氣短。疼痛無肩背放射，持續(xù)約15-30分鐘。應(yīng)用速效救心丸23分鐘可緩解。平均1-2次/月，每次性質(zhì)相似。5天前，無誘因再次出現(xiàn)胸痛發(fā)作，疼痛性質(zhì)較前相似，但發(fā)作頻率明顯增加，24次/日，每次持續(xù)10-20分鐘，心悸明顯，自測脈率間歇810次/分。,既往史：高血壓病史20余年，最高可達(dá)150/100mmHg，一直應(yīng)用復(fù)方降壓片2# tid及心痛定1# tid，血壓可控制在110-140/64-88mmHg左右。發(fā)現(xiàn)高血脂近12年，未進(jìn)一步診治。個人史：不嗜煙酒?；橛窡o特殊。家族史：父親因冠心病早逝，無糖尿病家族史,入院情況既往史、個人史和家族史,體格檢查： BP 136/70mmHg，腹圍98cm, BMI 28 kg/cm,心界無擴(kuò)大，心率70次/分，律齊，心前區(qū)可及2/6級收縮期雜音，未聞及心包摩擦音。雙下肢無浮腫。輔助檢查：7天前無心絞痛時(shí)在外院查空腹血糖5.6mmol/L。急診查空腹血糖7.0 mmol/L，TC 5.8mmol/L,LDL-C 3.4mmol/L,TG 2.4 mmol/L.心肌酶譜：CK 52u/l 、CKMB0ng/ml、 cTnI 0.05ng/ml。,入院時(shí)情況查體和輔助檢查,輔助檢查,ECG示：II、III、avF、 V56 ST段略下移，T波低平或倒置,入院診斷,胸痛待查 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛高血壓，極高危，藥物控制后正常血壓高脂血癥,住院診治經(jīng)過,入院后檢查血、尿、便常規(guī)無異常；肝腎功能正常血脂：LDL-C 2.8 mmol/L ，HDLC 1.0mmol/L ，CHO 5.4 mmol/L，TG 2.2mmol/L，血糖：FPG 6.5 mmol/L。,冠 脈 造 影,前降支近段90%X10mm狹窄,前降支中段80%X20mm狹窄,冠 脈 造 影,前降支近段90%X10mm狹窄,前降支中段80%X20mm狹窄,診治經(jīng)過,1月27日行冠脈造影前降支近段40%彌漫性狹窄遠(yuǎn)段70X5mm狹窄回旋支近段90X5mm狹窄診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者同意接受介入治療,藥物診治原則,抗血小板及抗凝抗心絞痛治療他汀降脂藥物降壓,藥物治療,阿斯匹林100 mg /天 舒降之20mg/天倍他樂克 25mg/BID欣康40mg QD ACEI培哚普利4mg/天,還需要檢查的項(xiàng)目？,平日空腹血糖 5.6 mmol/L急診隨機(jī)血糖 7.0 mmol/L,OGTT ？,診治經(jīng)過,增加診斷：糖耐量減低（ IGT）,隨 訪,通過以上方案治療：1、心絞痛癥狀逐漸緩解2、BP控制在128/68 mmHg3、血脂TC 3.5mmol/LLDL-C 2.0mmol/LTG 2.0mmol/L4、空腹血糖 5.8 mmol/L,經(jīng)過12天住院治療出院,出院后1月門診復(fù)查OGTT,目 錄,病例資料及住院經(jīng)過病例分析,病例分析,心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?什么是糖耐量減低（IGT）?IGT是否需要干預(yù)?如何看待餐后血糖?IGT應(yīng)如何干預(yù)?如何進(jìn)行臨床風(fēng)險(xiǎn)的評估?,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.,空腹血糖受損,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,OGTT,OGTT,空腹血糖,空腹血糖,急診入院,擇期入院,人群比例 (%),正常血糖,糖耐量低減,2型糖尿病,漏診,漏診,歐洲心臟調(diào)查：冠心病患者不進(jìn)行OGTT漏診2/3的高血糖,2007年ESC/EASD指南,未診斷糖尿病的心血管疾病患者應(yīng)檢測OGTT,EASD,Eur Heart J 2007;28:88-136,中國專家共識重視OGTT,在所有的冠心病患者中未診斷為糖尿病者應(yīng)常規(guī)行OGTT檢測,冠心病合并高血糖中國專家共識診療流程圖,冠心病（CAD）,已知糖尿?。―M）,未知糖尿?。―M）,每個月至少檢測一次：空腹血糖與餐后2小時(shí)血糖每三個月檢測一次：HbA1c,急性冠脈綜合征入院后病情穩(wěn)定時(shí)，常規(guī)行OGTT檢測出院三個月后，病情穩(wěn)定時(shí)，復(fù)查OGTT,有DM癥狀：一次測空腹血糖7.0mmol/L，或隨機(jī)血糖11.1mol/L ，可確診為DM無DM癥狀：兩次測空腹血糖7.0mmol/L，可確診為DM,空腹血糖7.0mmol/L，常規(guī)行OGTT檢測,血糖異常血糖控制目標(biāo)：6.1mmol/L靜脈應(yīng)用胰島素內(nèi)分泌科會診,IFG：生活方式干預(yù)IGT：生活方式干預(yù)，也可藥物干預(yù)，如拜唐蘋，必要時(shí)內(nèi)分泌科會診,血糖正常半年查一次OGTT,穩(wěn)定型冠心病,新診斷DM：內(nèi)分泌科會診,病例分析,心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?什么是糖耐量減低（IGT）?IGT是否需要干預(yù)?如何看待餐后血糖?IGT應(yīng)如何干預(yù)?如何進(jìn)行臨床風(fēng)險(xiǎn)的評估?,糖耐量減低（impaired glucose tolerance，IGT）：處于正常血糖調(diào)節(jié)與糖尿病之間的異常代謝狀態(tài)，是葡萄糖不耐受的一種類型。 通常是OGTT 2h血糖7.8mmol/L但 11.1mmol/L的情況。,IGT,大血管病變的獨(dú)立高危因素,心血管死亡率,升高40,升高34,DECODE Study Group, Lancet. 1999 Aug 21;354 (9179):617-21.,糖尿病前期IGT 危害巨大,年轉(zhuǎn)化率5%-10%,全因死亡率,2型糖尿病,糖尿病前期大血管病變已經(jīng)存在,Janka HU. Fortschr Med 1992;110:63741.,Bartnik et al. Eur Heart J 2004; 25:1990-7.,IGT心腦血管事件發(fā)生率顯著增加,GAMI 研究,（p=0.003）,相對頻率,IGT是心血管疾病死亡的危險(xiǎn)因素“The Funagata Diabetes Study”,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,IGT(n=382),NGT(n=2,016),DM(n=253),DM(n=253),*p0.05(與NGT比較）,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,DM(n=189),IFG(n=155),NFG(n=2,307),*P0.05(與NFG）比較,觀察時(shí)間（年）,觀察時(shí)間（年）,對象為40歲以上的居民2651名 Tominaga M.et al:Diabetes Care, 22, 920,1999,累積生存率,病例分析,心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?什么是糖耐量減低（IGT）?IGT是否需要干預(yù)?如何看待餐后血糖?IGT應(yīng)如何干預(yù)?如何進(jìn)行臨床風(fēng)險(xiǎn)的評估?,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加主要?dú)w因于餐后高血糖,Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594.,(n=6,817),空腹血糖 (mmol/L)經(jīng)2小時(shí)血糖校正,2小時(shí)血糖(mmol/L)經(jīng)空腹血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,全因死亡,心血管死亡,6.1,6.16.9,7.0,7.8,7.811.0,11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p0.001,多變量風(fēng)險(xiǎn)率,DECODA研究,4 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al. Diabetologia 19966 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 19987 Donahue R. Diabetes 1987,1 DECODE Study Group. Lancet 19992 Shaw J et al. Diabetologia 19993 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999,多項(xiàng)研究證實(shí)：餐后高血糖與心血管危險(xiǎn)密切相關(guān),降低餐后高血糖使患者心血管顯著受益,IGT患者,2型糖尿病患者,1,2,2.Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:1016,1.Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.,拜唐蘋有效降低心血管風(fēng)險(xiǎn),Contribution (%),10.2,HbA1c quintiles (%),0,20,40,60,80,Postprandial,Fasting hyperglycaemia,PPG contributes up to 70% of glucose load,餐后血糖是整體血糖控制的重要組成部分,Diabetes Care 2003;26:881,IDF. Belgium: Lesaffre printers. August 2007,餐后高血糖有害，應(yīng)予干預(yù)！,餐后和負(fù)荷后高血糖是大血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素！,餐后高血糖危害巨大，應(yīng)予干預(yù) IDF餐后血糖指南,多項(xiàng)研究證實(shí)：IGT干預(yù)有效降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),RCT 干預(yù)措施 例數(shù) 隨訪(年) 相對危險(xiǎn)下降大慶研究 生活方式 577 6 31-46%DPS 生活方式 522 3.2 58%DPP 生活方式 3324 2.8 58% 二甲雙胍 31%(2次) STOP- NIDDM 阿卡波糖 1429 3.3 35.8%(2次) 24.8%(1次)中國6中心 阿卡波糖 321 3 87.8% 二甲雙胍 76.8%,潘孝仁等,中華內(nèi)科雜志, 1995,34:108-112.TUOMILEHTO,et al . N Engl J Med. 2001;344:1343-50DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUP*. N Engl J Med 2002; 346:393-403Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7楊文英等,中華內(nèi)分泌代謝雜志,2001,17(6);131-134,病例分析,心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?什么是糖耐量減低（IGT）?IGT是否需要干預(yù)?IGT應(yīng)如何干預(yù)?如何進(jìn)行臨床風(fēng)險(xiǎn)的評估?,ESC新的心血管診治指南公布,心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南,新指南更加強(qiáng)調(diào)了生活方式的調(diào)整，特別是體力勞動和體育鍛煉、戒煙和控制體重等措施,Ian Graham, Chairperson, Dan Atar, Oslo, et al. Eur J Cardio P&R 2007, 14(Supp 2):E1E40.,生活方式干預(yù)2007 IDF預(yù)防共識(2),保持健康的生活方式減輕體重(5 10%)低升糖指數(shù)食物每周大部分時(shí)間中，每天30分鐘中等運(yùn)動量,生活方式干預(yù)有效的潛標(biāo)準(zhǔn) 2007 IDF預(yù)防共識(2),體重在1月內(nèi)下降2KG或半年內(nèi)降低5或穩(wěn)定的血糖降低,Alberti K G M M, et al. Diabet. Med. 24, 451463 (2007),并非所有高危人群都能接受生活方式干預(yù)并達(dá)到以上目標(biāo)，因此其他方式（包括藥物干預(yù)）是非常必要的！,Alberti K G M M, et al. Diabet. Med. 24, 451463 (2007),藥物干預(yù)仍非常必要 2007 IDF預(yù)防共識(2),IDF餐后血糖管理指南推薦的降低餐后血糖藥物,傳統(tǒng)的治療藥物包括：-糖苷酶抑制劑格列奈類胰島素新型藥物GLP-1DPP-4,IDF. Belgium: Lesaffre printers. August 2007,IDF餐后指南重要建議,餐后兩小時(shí)血糖不得超過7.8mmol/L(140mg/dl)，同時(shí)避免低血糖應(yīng)進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(SMBG)，由于這是目前最具可操作性的監(jiān)測餐后血糖方法按需要監(jiān)測治療用藥以使餐后血糖治療達(dá)標(biāo),IDF. Belgium: Lesaffre printers. August 2007,拜唐蘋唯一擁有IGT適應(yīng)癥的藥物（經(jīng)SFDA批準(zhǔn)）,91% p=0.0226,心肌梗死,34% p=0.0059,高血壓, 49% p=0.0326,任一心血管事件,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.,阿卡波糖對IGT人群的心血管受益,中國IGT研究：阿卡波糖顯著改善餐后血糖,兩組間變化的P值=0.0001; 95%CI (26.4, 12.0),潘長玉等人. Diab Res Clin Prac 2003;61:18390.,此患者在常規(guī)冠心病治療的基礎(chǔ)上首先進(jìn)行生活方式干預(yù)每日限鹽6g，主食建議每日少于5兩，但患者由于冠心病活動明顯減少，又無法控制主食的攝入量2月后復(fù)查OGTT，餐后血糖仍在8.4 mmol/L,于是患者接受了拜唐蘋 50 mg Tid,患者接受阿卡波糖治療,3個月后患者OGTT試驗(yàn)復(fù)查 餐前：5.4 mmol/L 餐后2小時(shí)： 7.4 mmol/L,阿卡波糖有效控制 IGT,病例分析,心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?什么是糖耐量減低（IGT）?IGT是否需要干預(yù)?IGT應(yīng)如何干預(yù)?如何進(jìn)行臨床風(fēng)險(xiǎn)的評