急性腹痛鑒別診斷

急 性 腹 痛 鑒 別 診 斷(PBL),劉玉林 副主任醫(yī)師蘇州市吳中人民醫(yī)院 普外科2016.12.19,急性腹痛(acute abdominalgia): 具有起病急、 病情重、 變化快、 病因復(fù)雜的特點(diǎn)。 可由腹壁、 腹膜、 腹腔內(nèi)器官功能失?；蚱髻|(zhì)性病變引起， 也可來(lái)自全身性疾病。 許多內(nèi)、 外、 婦、 兒、 皮膚科疾病均可引起急性腹痛， 其中屬于外科范圍者臨床習(xí)慣稱“急腹癥” 。,腹 痛,腹痛的發(fā)生和傳導(dǎo)機(jī)理,由臟層腹膜所包裹的腹部?jī)?nèi)臟部分被沖動(dòng)后發(fā)生的疼痛稱為內(nèi)臟性疼痛。 空腔器官的膨脹或張力增加等為腹腔內(nèi)臟疼痛的有效沖動(dòng)， 經(jīng)交感神經(jīng)通過(guò)內(nèi)臟神經(jīng)， 輸入脊髓而至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。特點(diǎn)： 1、 疼痛時(shí)間長(zhǎng)、 范圍彌散、 定位不十分明確的鈍痛，極少有局限性的， 但發(fā)作時(shí)間較緩慢。2、 常伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀： 如惡心、 嘔吐、 出汗徐脈等。3、 可通過(guò)內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)反射引起相應(yīng)脊髓階段傳出纖維沖動(dòng)，形成相應(yīng)部位皮膚感覺(jué)過(guò)敏及腹肌緊張。臨床上多見(jiàn)于胃腸道、 膽道、 胰管、 輸尿管痙攣或梗阻、消化性潰瘍、 早期闌尾炎和膽囊炎癥等。,一、 內(nèi)臟性腹痛,分布于體壁腹膜、 腸系膜及膈等的脊髓感覺(jué)神經(jīng)的末梢引起的疼痛， 為軀體性腹痛。 軀體性腹痛可分為體表痛、 深部痛。1、 體表痛： 體表痛細(xì)分為第一痛覺(jué)、 第二痛覺(jué)。第一痛覺(jué)也叫快痛、 銳痛， 即在傷害性刺激因素作用下出現(xiàn)， 刺痛明顯， 局限一處， 定位準(zhǔn)確、 發(fā)生急驟、消失也快， 約經(jīng)一秒后逐漸轉(zhuǎn)為放射樣灼痛， 即第二痛覺(jué)(慢痛、 鈍痛)， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 帶有彌散性， 且常伴有呼吸循環(huán)功能變化及情緒反應(yīng)。,二、 軀體性腹痛,2、 深部痛： 為絞扼感或灼熱感的鈍性疼痛， 發(fā)生較慢， 不易明顯定位， 且有放射到周圍區(qū)域的傾向， 腹膜受機(jī)械性牽掛或受到化學(xué)性域的傾向， 腹膜受機(jī)械性牽掛或受到化學(xué)性及炎性刺激， 體位變化或咳嗽使腹肌收縮時(shí)疼痛加重。臨床上多見(jiàn)于胃穿孔、 化膿性膽囊炎、 闌尾炎伴局部或彌散性膜炎、 腹腔內(nèi)出血等。有明確恒定壓痛、 腹肌反射性痙攣甚至強(qiáng)直。,某些內(nèi)臟器官病變時(shí)，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛感覺(jué)的現(xiàn)象，稱為牽涉痛。一般在強(qiáng)烈內(nèi)臟痛的情況下才發(fā)生， 除具備內(nèi)臟痛的特征外， 還有如皮膚感受器接受刺激后的那種涉及深部組織疼痛的感覺(jué)， 痛覺(jué)比較尖銳，定位較明確。臨床常見(jiàn)于膽囊炎、 膽石癥、 急性胰腺炎、 胃十二指腸潰瘍穿孔、 闌尾炎等。相應(yīng)部位皮膚和肌肉出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏、 痛覺(jué)過(guò)敏。,三、牽涉痛(referred pain),常見(jiàn)患病臟器牽涉痛部位,一、 急性炎癥（一） 病因： 急性胃炎、 急性腸炎、 急性胰腺炎、 急性膽囊炎、 阻塞性化膿性膽管炎、 急性闌尾炎、 急性出血壞死性腸炎及繼發(fā)性腹膜炎等性出血壞死性腸炎及繼發(fā)性腹膜炎等。（二） 臨床特征1、 疼痛由模糊不清到部位明確， 由輕到重。 多為鈍痛或絞痛， 屬內(nèi)臟性疼痛， 是由植物性神經(jīng)后根傳入脊髓而達(dá)中樞神經(jīng)而引起的感覺(jué)。2、 疼痛為持續(xù)性直至炎癥緩解。3、 病變部位有疼痛及壓痛。4、 先疼痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀（如發(fā)熱）,腹痛原因及臨床特征,二、 急性穿孔（一） 病因： 胃及十二指腸穿孔、 胃癌穿孔及膽道穿孔。（二） 臨床特征1、 先有腹痛病史（如潰瘍?。?后突然發(fā)生劇烈的刀割樣痛。2、 為持續(xù)性疼痛， 范圍迅速擴(kuò)大。3、 穿孔后發(fā)生全身中毒癥狀。4、 伴腹壁僵硬如板狀， 腸鳴音消失或減弱。,腹痛原因及臨床特征,三、 急性臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)（一） 病因： 急性胃腸扭轉(zhuǎn)， 胃腸梗阻， 膽道蛔蟲及結(jié)石梗阻， 大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)， 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)， 膽囊、 輸尿管結(jié)石， 尿道梗阻等。 （二） 臨床特征1、起病急驟。2、初為陣發(fā)性絞痛后為持續(xù)性絞痛， 陣發(fā)性加劇。3、先腹痛后有全身中毒癥狀， 如發(fā)熱等。4、腹痛時(shí)伴有腸鳴音亢進(jìn)或氣過(guò)水聲。,腹痛原因及臨床特征,四、 急性內(nèi)臟破裂（一） 病因： 肝脾破裂、 異性妊娠破裂和卵巢破裂等。（二） 臨床特征：1、 有突發(fā)臟器外傷或病變破裂。2、 急性腹部劇痛持續(xù)存在。3、 伴失血癥狀甚至休克。4、 腹部壓痛和肌緊張較穿孔性病變者輕， 反跳痛明顯， 可有移動(dòng)性濁音。,腹痛原因及臨床特征,五、 急性循環(huán)障礙（一） 病因： 腸系膜動(dòng)脈急性梗阻， 腸系膜動(dòng)脈血梗形成， 脾栓塞， 門靜脈栓塞， 腹主動(dòng)脈瘤等。（二） 臨床特征1、 有心臟病、 高血壓、 動(dòng)脈硬化病史。2、 突然劇烈腹痛， 多在臍周呈持續(xù)性痛。3、 伴有便血， 后有中毒性休克表現(xiàn)。4、 可出現(xiàn)腹膜刺激癥。,腹痛原因及臨床特征,六、 腹腔臟器其他疾?。ㄒ唬?病因： 急性胃擴(kuò)張、 胃痙攣、 肝炎以及婦科的痛經(jīng)等。（二） 臨床特征：1 、腹痛為多個(gè)癥狀中的一個(gè)。2、 疼痛程度大多不如外科性腹痛劇烈。3、 腹部壓痛和肌緊張較輕， 多無(wú)反跳痛。,腹痛原因及臨床特征,七、 腹腔外臟器及全身疾?。ㄒ唬?胸部疾病： 心絞痛、 肺炎、 肺梗塞、 急性心肌梗塞、 食管裂孔疝、 急性心包炎、 胸膜炎、 肋間神經(jīng)痛。（二） 結(jié)締組織?。?系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 、 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥、 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 風(fēng)濕熱。（三） 腹型過(guò)敏性紫癜。（四） 中毒及代謝性疾?。?鉛中毒、 急性血卟啉病、 糖尿病酮癥酸中毒、 低血糖狀態(tài)、 尿毒癥、 血紫質(zhì)病、 原發(fā)性高血脂癥、低血鈣、 低血鈉癥。（五） 急性溶血（六） 腹型癲癇（七） 腹壁疾病、 帶狀皰疹、 肌肉勞損。（八） 神經(jīng)官能癥,腹痛原因及臨床特征,診斷（ diagnosis ）,Common causes,（一） 既往史胃十二指腸穿孔， 常有潰瘍病史或相關(guān)癥狀粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史膽囊炎膽石癥常有類似發(fā)作史內(nèi)臟破裂有外傷史（有時(shí)需要仔細(xì)詢問(wèn)） 宮外孕破裂有停經(jīng)史鉛中毒腹絞痛有長(zhǎng)期鉛中毒史腹部慢性疾患可引起急性發(fā)作,一、 病史和腹痛特點(diǎn),（二） 起病方式與誘發(fā)因素起病急驟并伴有休克者提示腹腔內(nèi)出血、 急性腸扭轉(zhuǎn)、 消化道急性穿孔、 出血性胰腺炎、 腸系膜動(dòng)脈栓塞或卵巢扭轉(zhuǎn)。腹痛前有飽食或脂肪餐者， 常為膽囊炎和胰腺炎， 后者發(fā)作前腹痛前有飽食或脂肪餐者， 常為膽囊炎和胰腺炎， 后者發(fā)作前常有酗酒史。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、 腸扭轉(zhuǎn)、 腹股溝斜疝或股嵌頓疝、 膿腫破裂引起的急性腹痛可起于運(yùn)動(dòng)之后。在顛簸震動(dòng)之后發(fā)生腹痛， 多由腎或膽道結(jié)石所致。腸系膜動(dòng)脈栓塞、 血栓形成患者多有心房纖顫、 高血壓、 動(dòng)脈硬化病史。暴力作用是肝脾破裂的原因， 暴飲暴食是急性胃擴(kuò)張的原因。急性腸套疊常與突然改變飲食有關(guān)。,一、 病史和腹痛特點(diǎn),（三） 年齡、 性別對(duì)幼年患者要特別注意腸道先天性異常（鉗閉性腹股溝疝、 胎糞性腹膜炎） 、 腸道寄生蟲感染、 腸套疊等可能性?；紫x性腸梗阻、 膽道蛔蟲癥、 急性腸系膜淋巴結(jié)炎、 腹蛔蟲性腸梗阻、 膽道蛔蟲癥、 急性腸系膜淋巴結(jié)炎、 腹型風(fēng)濕熱、 腹型過(guò)敏性紫癜、 腹型癲癇、 Meckel憩室炎、 急性出血壞死性腸炎等以兒童、 少年為多見(jiàn)。急性闌尾炎、 急性胰腺炎、 消化性潰瘍穿孔等以青壯年多見(jiàn)。中老年應(yīng)多考慮膽囊炎、 膽石癥、 惡性腫瘤及血管疾病的并發(fā)癥， 缺血性腸炎多見(jiàn)于60歲以上的老年人。對(duì)女性患者應(yīng)深入追問(wèn)有關(guān)月經(jīng)和盆腔器官病史。消化性潰瘍穿孔和心肌梗塞， 絕大多數(shù)見(jiàn)于男性。,一、 病史和腹痛特點(diǎn),（四） 、 腹痛的部位最先出現(xiàn)的腹痛部位， 常是病變所在部位， 如消化性潰瘍、 膽囊炎、 膽石癥、胰腺炎等。腹痛開始部位和病變部位不符合， 如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛； 網(wǎng)膜、回腸下段等器官受第十胸椎神經(jīng)節(jié)支配， 這些器官發(fā)炎時(shí)， 疼痛最初在中上腹部或臍周， 以后才局限于發(fā)炎器官所在部位。少見(jiàn)的肝下闌尾， 左下腹闌尾， 全內(nèi)臟轉(zhuǎn)移癌等， 可引起異位內(nèi)臟性腹痛。固定性壓痛點(diǎn)對(duì)確定病變部位有重要意義。 （如上腹、 左上腹、 右上腹、 臍周、 右下腹、 左下腹、 中下腹、 彌漫性或部位不定等） 。 如急性闌尾炎早期雖有中上腹痛， 但壓痛仍以右下腹明顯。某些急性腹痛有特定部位的放射痛， 對(duì)診斷有一定的參考價(jià)值。 膽絞痛位于右上腹膽囊區(qū)， 向右肩背部放散； 胰腺炎時(shí)腹痛在上中腹， 向腰背部呈帶狀放射；腎絞痛位于腎區(qū)， 沿輸尿管向會(huì)陰部或大腿內(nèi)側(cè)放射； 小腸絞痛常位于臍周； 大腸絞痛常位于下腹部； 闌尾絞痛位于闌尾壓痛點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)） 內(nèi)上方臍旁。應(yīng)注意腹外器官病變引起的反射性急腹痛， 如大葉性肺炎、 胸膜炎、 急性心肌梗塞、 急性心包炎等 。,一、 病史和腹痛特點(diǎn),（五） 疼痛的性質(zhì)與程度1 、 按腹痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間分：（1） 陣發(fā)性腹痛： 腹痛呈短陣發(fā)作， 兩次發(fā)作時(shí)間之間有一段間歇期， 為器官腔道阻塞后平滑肌痙攣收縮的結(jié)果。 空腔器官對(duì)張力較敏感當(dāng)其過(guò)度膨脹或強(qiáng)烈收縮時(shí)力較敏感， 當(dāng)其過(guò)度膨脹或強(qiáng)烈收縮時(shí)， 壁內(nèi)神經(jīng)末梢受擠壓和局部血管受壓缺血而致劇痛。 痙攣之后會(huì)出現(xiàn)平滑肌疲勞性遲緩、管壁松弛， 疼痛消失， 如此反復(fù)發(fā)作。（2） 持續(xù)性腹痛： 腹痛逐漸發(fā)生或突然發(fā)生， 呈持續(xù)性， 一般不易自行緩解。 多為腹內(nèi)臟器炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)。 也可能是實(shí)質(zhì)性臟器的包膜緊張（多為急性炎癥） 或空腔臟器高度膨脹的結(jié)果。 結(jié)腸與小腸急性發(fā)炎時(shí)也常發(fā)生絞痛， 但往往伴有腹瀉。（3） 持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加?。?多發(fā)炎癥與梗阻同時(shí)存在。 如炎癥在先則先出現(xiàn)持續(xù)性絞痛， 后出現(xiàn)陣發(fā)性加重。 如梗阻在先則先出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛后出現(xiàn)炎癥性持續(xù)性疼痛。,一、 病史和腹痛特點(diǎn),（五） 疼痛的性質(zhì)與程度2、 按疼痛的主觀感覺(jué)分：（1） 刀割樣痛： 突然發(fā)生劇烈的刀割樣、 持續(xù)性中上腹痛， 常被迫靜臥以減輕疼痛， 見(jiàn)于消化道穿孔。（2） 鉆頂樣痛： 腹痛劇烈似釘具鉆頂， 呈陣發(fā)性。 是膽道、 胰管或闌尾蛔蟲腸梗阻的特征病人輾轉(zhuǎn)不安呻吟冷汗淋漓梗阻的特征。 病人輾轉(zhuǎn)不安、 呻吟、 冷汗淋漓， 持續(xù)若干時(shí)間而逐漸緩解。（3） 絞痛： 劇烈腹痛如絞扭樣， 多為空腔臟器梗阻、 平滑肌痙攣所致； 見(jiàn)于腸梗阻、 膽石癥、 輸尿管結(jié)石等。（4） 燒灼樣疼痛： 痛感為燒灼樣， 為胃酸刺激粘膜所致； 常見(jiàn)于酸相關(guān)性疾病。（5） 搏動(dòng)性疼痛： 為與心搏一致的持續(xù)性跳痛， 表示病變累及血管， 如腹主動(dòng)脈瘤等。（6） 脹痛： 是一種膨脹性疼痛， 多為空腔臟器高度膨脹或?qū)嵸|(zhì)臟器腫脹、 被膜擴(kuò)張所致； 如胃擴(kuò)張、 腸脹氣、 肝炎、 脂肪肝、 充血性脾腫大引起的疼痛。（ 7） 鈍痛： 也稱為隱痛， 是一種可耐受的較輕微的疼痛， 多系慢性病變引起；如功能性消化不良、 胃炎、 胃下垂、 較輕的潰瘍病、 早期胃癌等。,一、 病史和腹痛特點(diǎn),（六） 急性腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系1、 嘔吐發(fā)生時(shí)間：急性胃腸炎、 食物中毒嘔吐出現(xiàn)在腹痛之前； 急性闌尾炎嘔吐在腹痛之后； 急性胰腺炎、 腸梗阻、 膽石癥、 膽道蛔蟲病、 腎絞痛、 胃腸穿孔的嘔吐和腹痛同時(shí)出現(xiàn)； 病程晚期發(fā)生嘔吐， 多見(jiàn)于腹膜炎、 麻痹性腸梗阻、 低位性腸梗阻及胃擴(kuò)張等。 嘔吐的性質(zhì)：嘔吐大量酸味液體， 見(jiàn)于胃酸分泌過(guò)多； 嘔吐隔夜宿食， 提示幽門梗阻； 嘔吐物大量淺暗綠色液體并伴有腹脹， 見(jiàn)于急性胃擴(kuò)張； 嘔血見(jiàn)于上消化道出血所致；急性腹膜炎嘔吐頻繁， 常嘔出膽汁； 低位性腸梗阻嘔吐物有糞臭味。,一、 病史和腹痛特點(diǎn),（六） 急性腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系2、 排便異常：常表現(xiàn)排便次數(shù)與性質(zhì)的改變。 由腹腔內(nèi)炎癥或胃腸道梗阻性疾患引起腸內(nèi)容物通過(guò)梗阻或進(jìn)行遲緩糞便中水分被大量吸收變干行遲緩， 糞便中水分被大量吸收變干， 排出困難，如低位完全性腸梗阻無(wú)排便或排氣。 因腸內(nèi)炎癥疾患和盆腔腹膜或直腸受刺激引起腹瀉， 急性胃腸炎為水樣瀉， 急性細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎有膿血便， 急性阿米巴痢疾為果醬樣大便； 腸套疊、 急性出血性腸炎、 缺血性腸炎、 腹腔內(nèi)大血管急性阻塞時(shí)便血。,一、 病史和腹痛特點(diǎn),（六） 急性腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系3、 伴排尿異常： 提示泌尿系疾病， 腎及輸尿管結(jié)石引起腎絞痛、 血尿。 尿路感染可引起尿頻、 尿急、 尿痛等膀胱刺激癥（上泌尿道感染時(shí)此癥狀不明顯） 。 前列腺肥大致急性尿潴留腺肥大致急性尿潴留。4、 伴發(fā)熱： 劇烈腹痛伴高熱、 寒戰(zhàn)， 應(yīng)考慮急性梗阻性化膿性膽囊膽管炎， 腹腔臟器膿腫， 大葉性肺炎。 先發(fā)熱后腹痛則以內(nèi)科腹痛居多(先熱后痛)。 腹痛開始時(shí)體溫正常，隨著炎癥發(fā)展出現(xiàn)高熱， 一般為外科性腹痛（先痛后熱）。5、 伴休克： 須注意腹腔器官急性破裂所致的內(nèi)出血、 急性出血性胰腺炎， 急性梗阻性化膿性膽囊炎、 絞窄性腸梗阻、 消化性潰瘍穿孔、 腹腔臟器扭轉(zhuǎn)、 急性心肌梗塞、 夾層主動(dòng)脈瘤等。,一、 病史和腹痛特點(diǎn),全面體格檢查對(duì)急性腹痛的診斷有重要價(jià)值， 包括體溫、 脈搏、 呼吸、 血壓、 面容、表情、 神志、 體位、 心肺等。,二、 體格檢查,（一） 視診應(yīng)充分暴露腹部和兩側(cè)腹股溝， 以免遺漏鉗閉性腹股溝疝或股疝， 腹外形， 有無(wú)膨隆、 局限性不對(duì)稱隆起、皰疹、 手術(shù)瘢痕、 腹壁靜脈曲張、 腸型、 腸蠕動(dòng)波。腹式呼吸可能為彌漫性腹膜炎腹式呼吸可能為彌漫性腹膜炎； 舟狀腹常為急性胃、十二指腸潰瘍穿孔之早期表現(xiàn)； 全腹膨脹為腸梗阻、 腸麻痹及腹腔內(nèi)臟出血的表現(xiàn)； 中上腹部脹滿， 可見(jiàn)于急性胃擴(kuò)張； 局部不對(duì)稱的腹脹， 見(jiàn)于閉袢性腸梗阻、 腸扭轉(zhuǎn)、 缺血性結(jié)腸炎， 腹腔腫瘤等； 膽囊腫大時(shí)可見(jiàn)到隨呼吸移動(dòng)的右上腹梨形包塊。 正常胃蠕動(dòng)波從左肋緣開始， 緩慢向右下方移動(dòng)， 最后消失于幽門區(qū)； 幽門梗阻時(shí)則方向相反。 腸型、 腸蠕動(dòng)波是腸梗阻的征象。 小腸梗阻時(shí)， 可見(jiàn)到階梯式蠕動(dòng)波， 伴同腸絞痛出現(xiàn)。,二、 體格檢查,（二） 觸診觸診時(shí)手掌要溫暖， 動(dòng)作輕柔， 先查腹部其他部位， 后查主訴疼痛部位。 腹部壓痛， 肌緊張與反跳痛是炎癥波及腹膜的指征。全腹高度緊張最多見(jiàn)于胃腸道穿孔漏出的胃液、 胰液、 膽汁等化學(xué)性液體對(duì)腹膜刺激， 細(xì)菌性腹膜時(shí)也較重， 如板狀腹； 其次為阿米性腹膜炎而腹腔內(nèi)出血時(shí)較輕阿米巴性腹膜炎， 而腹腔內(nèi)出血時(shí)較輕。 局限性腹膜炎可出現(xiàn)局限性肌緊張， 彌漫性腹膜炎可呈全腹板狀。 肥胖、 重度毒血癥、老年人及休克病人腹部壓痛可不典型。 胰腺是腹腔深部器官， 急性炎癥時(shí)， 肌緊張一般為輕度乃至中等度。 腹部壓痛最明顯處往往是病變所在。 急性腹膜炎、 急性膽囊炎、 急性胰腺炎病人常拒按， 而鉛中毒、 急性胃腸炎絞痛病人往往喜按。 觸診發(fā)現(xiàn)包塊，應(yīng)描述其部位、 大小、 形狀、 質(zhì)地、 邊界、 活動(dòng)度及有無(wú)壓痛。腹部包塊可見(jiàn)于炎癥性包塊、 腫大的膽囊或腸袢、 腸套疊、 囊腫的扭轉(zhuǎn)或腫瘤。 腹主動(dòng)脈瘤時(shí)， 可在上中腹部觸及小兒拳頭大小的搏動(dòng)性包塊， 按之可引起腹痛發(fā)作。,二、 體格檢查,（三） 叩診平臥位后兩側(cè)叩診， 肝濁音界縮小或消失，是急性胃腸穿孔或高度腸脹氣（腸麻痹） 的指征， 有移動(dòng)性濁音， 應(yīng)考慮內(nèi)出血、 腹膜指征， 有移動(dòng)性濁音， 應(yīng)考慮內(nèi)出血、 腹膜炎癥滲出液（腹水） 或巨大囊腫向腹腔穿破。腹腔局部炎癥相應(yīng)的體表部位有叩痛。,二、 體格檢查,（四） 聽(tīng)診應(yīng)對(duì)腹部的各部均進(jìn)行聽(tīng)診， 注意其強(qiáng)弱、頻率和音調(diào)。 腸鳴音高度減弱或消失為腹膜炎及腸麻痹的表現(xiàn)。 如腸鳴音高亢、 氣過(guò)水聲、及腸麻痹的表現(xiàn)。 如腸鳴音高亢、 氣過(guò)水聲、金屬音是腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸梗阻的表現(xiàn)。 上腹部震水音提示幽門梗阻或急性胃擴(kuò)張。 腹主動(dòng)脈瘤時(shí)在上中腹部的包塊上可聽(tīng)到滾筒樣雜音，對(duì)診斷有重要價(jià)值。,二、 體格檢查,（五） 直腸指診直腸指診有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)對(duì)腹痛診斷有重要意義的線索， 應(yīng)列為常規(guī)檢查， 對(duì)盆腔膿腫、 腫瘤、 腸套疊、 腸梗阻、 闌尾炎等膿腫、 腫瘤、 腸套疊、 腸梗阻、 闌尾炎等疾病指診時(shí)有觸痛、 飽滿感或觸及包塊，以此提供診斷線索。,二、 體格檢查,（一） 血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類增高提示感染性疾病； 紅細(xì)胞與血紅蛋白進(jìn)行性下降，提示為內(nèi)臟出血。（二） 尿常規(guī)血尿常示尿道結(jié)石， 尿糖、 尿淀粉酶升高提示胰腺炎， 尿膽紅素陽(yáng)性，可能為梗阻性黃疸。 陽(yáng)性妊娠試驗(yàn)有助于異位妊娠破裂出血的診斷。（三） 大便檢查急性細(xì)菌性痢疾、 腸套疊、 潰瘍性結(jié)腸炎、 腸腫瘤等， 可見(jiàn)紅細(xì)胞和膿細(xì)胞； 膽道蛔蟲癥、 蛔蟲性腸梗阻可見(jiàn)蟲卵。（四） 生化檢查急性胰腺炎時(shí)血淀粉酶升高， 有時(shí)酶改變與病情不一定成正比。 血糖升高、二氧化碳結(jié)合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒。 鉛中毒血鉛含量增高。,三、 實(shí)驗(yàn)室檢查,對(duì)肝膽胰疾病、 尿路結(jié)石、 卵巢囊腫有一定參考價(jià)值， 如膽系結(jié)石、 膽總管寬度、膽囊大小和壁厚度、 粗糙程度等； 胰腺大小、膽囊大小和壁厚度、 粗糙程度等； 胰腺大小、包膜清晰度、 周圍積液； 腹部包塊為囊性或?qū)嵭浴?腹主動(dòng)脈瘤。 是判斷腹腔積液最簡(jiǎn)便的方法。,四、 腹部B超,五、影像檢查,X線：腸脹氣 、液氣平、膈下游離氣體 CT：實(shí)質(zhì)性臟器病變?nèi)缂毙砸认傺住?肝脾腎損傷等,CT掃描,適用于診斷原因未明的腹腔積液。 內(nèi)臟出血、 腹膜炎、 急性胰腺炎時(shí)腹腔穿刺價(jià)值很大。穿刺液若為全血?jiǎng)t提示內(nèi)臟破裂出血； 血性液穿刺液若為全血?jiǎng)t提示內(nèi)臟破裂出血； 血性液體見(jiàn)于潰瘍穿孔、 出血壞死性胰腺炎、 腸系膜梗塞或血栓形成、 晚期癌腫等； 糞臭性膿液見(jiàn)于腸穿孔、 闌尾穿孔和腹腔膿腫等。,六、 腹腔穿刺,診斷性腹腔穿刺術(shù),心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷， 應(yīng)注意早期心電圖可能未出現(xiàn)心梗改變， 應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、 酶學(xué)檢查并進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電結(jié)合臨床癥狀、 酶學(xué)檢查并進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。,七、 心電圖,（一） 定位：腹腔內(nèi)或腹腔外（包括全身性疾病）腹腔內(nèi)哪個(gè)臟器（二） 定性： 哪種病理變化（三） 起因,分析診斷,Meckel憩室是回腸末端先天發(fā)育過(guò)程腸卵黃管部分未閉合所遺留的囊袋狀物，因其粘膜層常含有異位的胃粘膜、胰腺組織等（半數(shù)的憩室含有異位組織，其中70%80%為胃粘膜，其余為胰腺、十二指腸、膽道、空腸及結(jié)腸粘膜），所以憩室自身可發(fā)生消化性炎癥和潰瘍。,Meckel憩室,Meckel于1809年首先對(duì)該病作了比較完整的描述，故稱為Meckel憩室。,Meckel憩室可發(fā)炎或合并潰瘍穿孔，因其位置靠近闌尾，故其癥狀與闌尾炎相似，因此在臨床上應(yīng)注意對(duì)兩者的鑒別診斷。Littre疝：一種嵌頓性疝，指疝內(nèi)容物是Meckel憩室。Meckel憩室引起的各種并發(fā)癥，包括腸扭轉(zhuǎn)、梗阻、出血、穿孔等，都必須急診手術(shù)治療，解除梗阻并切除憩室；若憩室病變侵及回腸，應(yīng)連同該部分回腸一并切除，并做回腸端端吻合術(shù)。,Meckel憩室,帶狀皰疹是由帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病， 表現(xiàn)為成簇水皰沿體表一側(cè)的皮膚周圍神經(jīng)作帶狀分布， 常伴有神經(jīng)痛及局部淋巴結(jié)腫痛， 很少?gòu)?fù)發(fā)。病變主要在表皮， 水皰位于表皮的深層， 與皮疹相應(yīng)的神經(jīng)節(jié)內(nèi)也有病變， 真皮內(nèi)的感覺(jué)神經(jīng)纖維在皮疹出現(xiàn)后不久也出現(xiàn)明顯的病變。典型的皮損表現(xiàn)為成簇而不融合的粟粒至黃豆大丘疹， 丘疹繼而變成水皰， 圍以紅暈； 沿外周神經(jīng)分布， 排列成帶狀， 患處皮膚灼熱、 感覺(jué)過(guò)敏（針刺樣） 或神經(jīng)痛， 很有特征， 有診斷價(jià)值。神經(jīng)痛為本病的特征之一， 常出現(xiàn)在發(fā)疹前或出疹時(shí)， 老年患者常明顯， 呈陣發(fā)性加劇， 難以忍受， 且在皮損消退后可持續(xù)數(shù)月或更久。 帶狀皰疹前驅(qū)期及無(wú)疹性帶狀皰疹， 易誤診為肋間神經(jīng)痛、 胸膜炎或急腹癥。,帶狀皰疹,1、 腹痛部位常不固定2、 每次發(fā)作時(shí)腹部癥狀與體征的表現(xiàn)不一致。