直腸癌MRI診斷PPT課件

直腸癌 MRIRectalCancer MRimaging 直腸癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤 男性稍多見(jiàn) 50歲之后發(fā)病率增加 其中腺癌占絕大多數(shù) 其他類(lèi)腫瘤相對(duì)罕見(jiàn) 類(lèi)癌 0 1 淋巴瘤 1 3 胃腸道基質(zhì)瘤 1 最初直腸癌手術(shù)包括腫瘤及直腸周?chē)镜那谐?局部復(fù)發(fā)率高達(dá)40 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展 直腸癌手術(shù)采用了TME 全直腸系膜切除術(shù) 即完全切除腫瘤及包含淋巴結(jié)的系膜組織 并由輔助治療轉(zhuǎn)向新輔助放療 明顯改善了直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率 概述 全直腸系膜切除術(shù)是否可行 TME術(shù)前是否需要放化療 精確的術(shù)前腫瘤分期 也就是檢測(cè)直腸周?chē)镜慕?rùn)程度 包括直腸周?chē)钅?淋巴結(jié)受累情況 MRI HistologicCriteriaforTStagingofrectal 2003criteriafromtheInternationalUnionAgainstCancer TumorStageT1TumorinvadesthesubmucosaT2TumorinvadesthemuscularispropriaT3Tumorpenetratesthemuscularispropriaandinvadesthesubserosaornon peritonealizedperirectaltissueT4Tumordirectlyinvadesotherorgansorstructures 為了使病人達(dá)到最佳的結(jié)果 將病人分級(jí)至關(guān)重要 T1期患者可以接受局部治療 如保肛手術(shù) 保肛內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù) T2 T3期患者需要TME手術(shù) T4期患者將需要長(zhǎng)期的術(shù)前放療 化療 使腫瘤發(fā)生退變 以期分期降低 T2建議 T3 T4必須 而腫瘤的擴(kuò)散深度和淋巴結(jié)受累及的范圍對(duì)預(yù)后非常重要 MRI 線(xiàn)圈使用 直腸MR成像線(xiàn)圈包括直腸內(nèi)線(xiàn)圈 相控陣表面線(xiàn)圈 直腸內(nèi)線(xiàn)圈 能夠獲得高分辨率的圖像 能夠充分的顯示腸管壁的層次 但無(wú)法清晰的分辨粘膜層和粘膜下層 直腸內(nèi)線(xiàn)圈主要的缺點(diǎn)是對(duì)腸管狹窄和高位直腸癌的評(píng)估較困難 而且FOV較小 無(wú)法完整的評(píng)估直腸周?chē)Y(jié)構(gòu) 其效果與直腸超聲相當(dāng) 我院無(wú)直腸線(xiàn)圈 相控陣表面線(xiàn)圈 直腸MRI獲得高空間分辨率的圖像 因此對(duì)腸管壁的層次提供一個(gè)完整的評(píng)估 相對(duì)于直腸內(nèi)線(xiàn)圈 使用相控陣表面線(xiàn)圈能夠使病人更舒適 腸管狹窄性病變和直腸乙狀結(jié)腸交接處腫瘤均能夠被評(píng)估 并且直腸周?chē)钅?直腸周?chē)疽材軌虮伙@示 成像參數(shù) 相控陣表面線(xiàn)圈直腸MRI有很多技術(shù)方法 要優(yōu)化成像一致的意見(jiàn)是需要直腸清潔以減少大便殘?jiān)斐傻恼`判 直腸MRI基本的序列參數(shù)還沒(méi)有形成標(biāo)準(zhǔn) 目前有兩種方法 只使用T2WI及使用T1WI和T2WI 近年來(lái)對(duì)比劑的進(jìn)展使得增強(qiáng)圖像成為必需 盡管增強(qiáng)T1WI對(duì)于直腸癌分期作用還在進(jìn)一步摸索 目前高分辨T2WI成像應(yīng)用在大多數(shù)研究中 應(yīng)用非屏氣TSE序列獲得圖像 這種序列特性是高分辨率矩陣 薄層 3 5mm 小視野 240 250mm 平面內(nèi)分辨率0 8 1 0mm 成像包括軸位 冠狀位和矢狀位以更好的顯示腫瘤的長(zhǎng)度和三維空間結(jié)構(gòu) 脂肪抑制T2WI有助于顯示腫瘤周?chē)緮U(kuò)散 直腸上平第3骶椎高度接直腸乙狀結(jié)腸 下連肛管 全長(zhǎng)約12 15cm 解剖學(xué)上 直腸分為三部分 下1 3 7 10cm 中1 3 4 5cm 上1 3 4 5cm 直腸上1 3前面和兩側(cè)有腹膜 中1 3的腹膜向前返折成直腸膀胱或直腸子宮陷凹 腹膜返折距會(huì)陰部皮膚7 8厘米 女性較低 下1 3無(wú)腹膜 直腸腔上段較窄 下面擴(kuò)大成直腸壺腹 肌層內(nèi)環(huán)外縱 環(huán)肌層在直腸下段伸延并增厚 成為肛管內(nèi)括約肌 縱肌層下端與肛提肌和內(nèi) 外括約肌相連 直腸在矢狀面上有兩個(gè)彎曲 上部的彎曲與骶骨曲度一致 稱(chēng)骶曲 在下部繞尾骨尖的彎曲 稱(chēng)會(huì)陰曲 在冠狀面直腸尚有右 左 右側(cè)的彎曲 但不恒定 直腸解剖 肛管的標(biāo)志為附著于直腸肌層的肛提肌 識(shí)別直腸的下界十分重要 因?yàn)橐獩Q定直腸腫物與肛提肌之間的距離 它是坐骨直腸窩的上界 對(duì)于外科手術(shù)計(jì)劃至關(guān)重要 直腸被脂肪組織環(huán)繞形成直腸系膜 直腸系膜包含了淋巴結(jié) 血管和幾種纖維隔 并且被直腸周?chē)钅きh(huán)繞 當(dāng)TME作為外科手術(shù)方法時(shí) 直腸周?chē)钅ご砹饲谐慕缦?CRM 直腸解剖 直腸解剖 白線(xiàn)提示雙側(cè)肛提肌與直腸下界相連 雙側(cè)肛提肌形成坐骨直腸窩上界 直腸壁包括了三層 能夠被MRI識(shí)別 T2WI是最適合識(shí)別直腸壁的解剖 MRI中內(nèi)層高信號(hào)層代表了粘膜層和粘膜下層 這兩層無(wú)法區(qū)別 中間低信號(hào)層代表肌層本身 外部高信號(hào)層代表直腸周?chē)?直腸周?chē)钅け蛔R(shí)別為薄的 低信號(hào) 包裹直腸周?chē)的ず椭蹦c周?chē)?直腸周?chē)钅つ軌蛟诤笸鈧?cè)清楚的顯示 前方與前壁的前列腺精囊筋膜 denonvillier筋膜 難以鑒別 直腸MRI顯示 白箭指示直腸周?chē)钅?呈線(xiàn)狀的信號(hào) 其內(nèi)是高信號(hào)直腸周脂肪 直腸壁內(nèi)側(cè)見(jiàn)線(xiàn)狀高信號(hào)為粘膜 粘膜下層 黑箭指示直腸周筋膜前緣與前列腺精囊筋膜分界不清 旋轉(zhuǎn)箭頭指示肛管內(nèi)外括約肌 上方黑箭指示雙側(cè)肛提肌 中間黑箭頭顯示肛提肌附著點(diǎn) 即直腸下界 T2 腫瘤局限于腸壁 T3 寬周?chē)谐吘壍哪[瘤或T3CRM T3 浸潤(rùn)周?chē)谐吘壍哪[瘤或T3CRM 紅箭 T4 浸潤(rùn)到精囊和前列腺的腫瘤 T1期直腸癌 T2期直腸癌 通過(guò)以上兩圖我們可以看出 MRI很難鑒別直腸癌T1期及T2期 而臨床上對(duì)于這兩期腫瘤也通常采用TME手術(shù) T1 T2期腫瘤局限于腸壁 預(yù)后較好 T3期腫瘤侵及直腸周?chē)?腫瘤周?chē)袑挼那谐吘?且直腸系膜筋膜周?chē)鷽](méi)有淋巴結(jié) 因此是T3CRM 直腸周?chē)g合MRI發(fā)現(xiàn)直腸周?chē)M織浸潤(rùn)的敏感性達(dá)到82 但是當(dāng)直腸周?chē)g合時(shí) MRI的診斷就存在缺陷 其是腫瘤向內(nèi)生長(zhǎng)或纖維成形性反應(yīng)的結(jié)果 為了安全起見(jiàn)或避免分期不足 有學(xué)者建議將伴直腸周?chē)g合的腫瘤歸為T(mén)3期 T3期 浸潤(rùn)直腸周脂肪 T2期 腫瘤局限于腸壁 但腫瘤的纖維成形反應(yīng)導(dǎo)致直腸周?chē)g合 腫瘤侵及直腸系膜脂肪和切除邊緣前方 因此是T3CRM 將接受術(shù)前長(zhǎng)期的放化療后行TME手術(shù) T4期腫瘤侵犯前列腺 需長(zhǎng)期放化療及擴(kuò)大根治術(shù)治療 腫瘤位置 痔環(huán)上15cm的腫瘤被認(rèn)為是乙狀結(jié)腸癌 按乙狀結(jié)腸癌處理 低位直腸癌 遠(yuǎn)側(cè)緣距痔環(huán)0 5cm 中位直腸癌 遠(yuǎn)側(cè)緣距痔環(huán)5 10cm 高位直腸癌 遠(yuǎn)側(cè)緣距痔環(huán)10 15cm 低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率高 直腸系膜脂肪遠(yuǎn)端逐漸變細(xì) 提示低位直腸癌更易浸潤(rùn)周?chē)Y(jié)構(gòu) 且手術(shù)切除較困難 MRI對(duì)直腸癌的N分期 N分期是局部復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素 然而同其他影像檢查一樣 MR對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性的 有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)淋巴結(jié)的短徑 5mm或有尖銳的模糊的邊緣或呈斑點(diǎn)狀不均勻的表現(xiàn)時(shí) 可確定轉(zhuǎn)移 但并不是所有陽(yáng)性的淋巴結(jié)都符合此標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)在也有淋巴結(jié)特異性造影劑研究 主要是超小鐵離子的應(yīng)用 這些粒子被淋巴結(jié)內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮組織細(xì)胞選擇性吸收 導(dǎo)致PDWI和T2WI圖像上為低信號(hào) 病理的淋巴結(jié) 網(wǎng)狀內(nèi)皮組織細(xì)胞被腫瘤細(xì)胞替代 不攝取造影劑而有一個(gè)相對(duì)較高的信號(hào)強(qiáng)度 區(qū)域淋巴結(jié) N Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有1 3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b有2 3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c漿膜下 腸系膜 無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸 直腸周?chē)M織內(nèi)有腫瘤種植 TD tumordeposit 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a4 6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 確立TN分期時(shí) 如鄰近原發(fā)腫瘤周?chē)緝?nèi)發(fā)現(xiàn)最大直徑 3mm的結(jié)節(jié) 沒(méi)有殘留淋巴組織 這也看作為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 如果結(jié)節(jié) 3mm則稱(chēng)為原發(fā)腫瘤跳遠(yuǎn)擴(kuò)散 即使T1 T2期腫瘤 也有相當(dāng)危險(xiǎn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 T15 10 T215 20 T3 30 T4 50 直腸癌因窩藏轉(zhuǎn)移的小淋巴結(jié) 5mm 而臭名昭著 用大小評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性低 為了不低估患者病情 所有淋巴結(jié)都看做惡性可能 掃描角度 軸位像應(yīng)與腫瘤的軸線(xiàn)垂直來(lái)避免容積重疊 放射學(xué)報(bào)告 1 腫瘤的部位 低位 中位還是高位 2 腫瘤的范圍 3 環(huán)狀 半環(huán)狀 環(huán)狀腫瘤可導(dǎo)致直腸狹窄 且多數(shù)為侵襲性腫瘤 4 T分期 5 前方 后方及側(cè)方周?chē)谐吘壗?rùn)的MM數(shù) 6 N分期 直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)及其距切除邊緣的距離 并查找直腸系膜外淋巴結(jié) 例 例放射學(xué)報(bào)告 肛直腸連接部上0 5cm可見(jiàn)背向直腸壁生長(zhǎng)的腫瘤 長(zhǎng)度為3 5cm 直腸侵及直腸周?chē)厩信c骨盆底肌肉關(guān)系密切 尤其是右側(cè)7點(diǎn)鐘處CRM 1mm 未見(jiàn)明確腫大淋巴結(jié) 結(jié)論 低位結(jié)腸癌T3N0期 累及右側(cè)骨盆底肌肉CRM 治療討論 1 不同國(guó)家和機(jī)構(gòu)間直腸癌的治療方法不同 對(duì)無(wú)切除邊緣浸潤(rùn)的直腸癌全直腸系膜切除術(shù)是最佳的根治手術(shù) 2 在荷蘭 多數(shù)患者在TME術(shù)前都給以5x5Gy的短期放療 因?yàn)榇罅康腡ME手術(shù)試驗(yàn)證明其能增加療效 3 某些機(jī)構(gòu)對(duì)那些像高位的T1N0和T2N0期等預(yù)后好的直腸癌 術(shù)前不給予放療 4 T4期腫瘤或伴切除邊緣浸潤(rùn)的腫瘤和切除邊緣附近及外側(cè)有可疑惡性淋巴結(jié)的腫瘤先接受大劑量放化療 5 進(jìn)一步的治療取決于腫瘤對(duì)術(shù)前治療的反應(yīng) 如果腫瘤自直腸系膜筋膜縮小則可縮小切除范圍 扶過(guò)腫瘤分期降低到僅有小部分腫瘤殘留且淋巴結(jié)已滅活 yN0 則可局部切除 如果腫瘤完全消退且yN0 則甚至可省去手術(shù)僅觀(guān)察 此觀(guān)點(diǎn)有爭(zhēng)議且不是標(biāo)準(zhǔn)的操作 在影像診斷中 要靠單獨(dú)DWI序列對(duì)病變進(jìn)行定性是很困難的 但DWI有和其他序列不同之處 即 它可以一定程度上反應(yīng)局部組織中 特別是細(xì)胞外水分子的彌散情況 這樣 DWI給我們提供了另外一種觀(guān)察和區(qū)別病變的影像學(xué)手段 水分子運(yùn)動(dòng)角度 DWI最初用于對(duì)于頭部急性 特別是超急性腦梗塞的診斷 后來(lái) 不少科研院校把DWI應(yīng)用于體部 嘗試著對(duì)體部的一些疾病進(jìn)行分析 主要是腫瘤性疾病 盆腔核磁彌散 其是建立在一種理論假設(shè)的條件下 正常細(xì)胞有一種密度依賴(lài)性的生長(zhǎng)抑制 density dependentinhib