液體治療共識2007.doc

麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識 （2007）中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會吳新民 于布為 薛張綱 徐建國 岳云 葉鐵虎 王俊科 黃文起（執(zhí)筆）一、概述液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定的重要措施。手術(shù)中患者需要補(bǔ)充正常的生理需要量以及麻醉和手術(shù)所導(dǎo)致的循環(huán)血容量改變和液體缺失，維持良好的組織灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免細(xì)胞代謝紊亂和器官功能損傷。麻醉和手術(shù)期間的液體治療雖然歷經(jīng) 50 多年的發(fā)展，取得了很多一致的意見；但是在諸如“開放性輸液或限制性輸液策略”、“膠體液或晶體液”以及“血容量監(jiān)測和判斷”等方面仍然存在較大的分歧。中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會遵照循證醫(yī)學(xué)方法，參閱大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，制定本行業(yè)專家共識。此專家共識并不具備強(qiáng)制性，亦不作為醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷的依據(jù)。推薦意見1：應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的液體治療（A 級 ）注 采納Delphi 分級法的推薦級別（見附件1），以下的推薦意見均采用同樣分級方法。二、人體液體分布人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液（ECF），由細(xì)胞膜所分隔。通過細(xì)胞膜上Na + /K +ATP 泵的調(diào)節(jié)，使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液（IFV）和血漿（PV）組成（見附件 2），并隨年齡增加有一定變化（見附件 3），其主要功能是維持細(xì)胞營養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。細(xì)胞內(nèi)液以 K+ 為主，細(xì)胞外液以 Na +為主，Na+ 是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細(xì)胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵和根本。血液是由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板組成，其中15分布于動脈系統(tǒng)，85分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無機(jī)離子（主要是Na+ 和Cl- ）和溶于水的大分子有機(jī)物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。組織間液分布于血管與細(xì)胞之間，機(jī)體代謝產(chǎn)物可在其間進(jìn)行交換，過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)（如Na+ 和Cl- ）自由通過，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工合成膠體）的通過，從而使其保留在血管內(nèi)。液體在全身的分布可通過Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA (P MV -P T )-（COP MV -COPT )，Jv 代表單位時間通過毛細(xì)血管壁的凈液體量；Kh 代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細(xì)血管壁對液體的通透性，普通毛細(xì)血管動脈端的Kh 值較靜脈端高4 倍；A 為毛細(xì)血管表面積；P MV 代表毛細(xì)血管靜水壓；P T為組織靜水壓； 為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)，當(dāng) 為0 時，血漿蛋白分子可自由通過細(xì)胞膜，當(dāng)為1 時，血漿蛋白分子不能通過細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管中的 值超過0.9 并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COP MV 代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓；COPT為組織中的膠體滲透壓。推薦意見2：掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù)中液體治療的正確方案（E 級）三、監(jiān)測方法目前臨床上尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測血容量的方法，因此需對手術(shù)患者進(jìn)行綜合監(jiān)測及評估，以做出正確的判斷。1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)（1）心率（HR）麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現(xiàn)，但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒別；（2）無創(chuàng)血壓（NIBP）血壓監(jiān)測通常采用無創(chuàng)袖帶血壓，一般維持術(shù)中收縮壓大于 90mmHg 或平均動脈血壓（MAP）大于60mmHg；（3）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo)，術(shù)中尿量應(yīng)維持在1.0 mL/(kg.h)以上，但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加，可影響機(jī)體排尿，故尿量并不能及時反映血容量的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量的有效指標(biāo)；（4）脈搏血氧飽和度（SpO2）SpO2是圍術(shù)期的重要監(jiān)測項目，在組織血流灌注良好的情況下，SpO2波形描記隨呼吸變化則提示患者血容量不足；SpO2波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足。（5）超聲心動圖超聲心動圖如經(jīng)食道超聲（TEE）已逐步成為術(shù)中常用的監(jiān)測項目，可有效評估心臟充盈的程度。推薦意見 3：麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化（C級）2、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)（1）中心靜脈壓（CVP）CVP 是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測指標(biāo)，重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù)CVP 監(jiān)測。通常平臥位時壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應(yīng)重視CVP 的動態(tài)變化，必要時可進(jìn)行液體負(fù)荷試驗；（2）有創(chuàng)動脈血壓（IABP）有創(chuàng)動脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)。連續(xù)動脈血壓波型與呼吸運動的相關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液，若動脈血壓與呼吸運動相關(guān)的壓力變化13%，或收縮壓下降 5 mmHg，則高度提示血容量不足；（3）肺動脈楔壓（PAWP）PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo)，PAWP 升高是左心室功能失調(diào)的表現(xiàn)之一；（4）心室舒張末期容量(EDV) 是目前臨床判斷心臟容量的有效指標(biāo)，EDV=每搏量(SV)/射血分?jǐn)?shù)(EF)，左心 EDV 測定采用超聲心動圖，右心 EDV 測定采用漂浮導(dǎo)管。肺動脈漂浮導(dǎo)管還可間斷或連續(xù)監(jiān)測心輸出量（CO）；（5）FloTracFloTrac 是目前臨床監(jiān)測血容量的有效方法，每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反應(yīng)的一項有效指標(biāo)。推薦意見4：大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測CVP，重視其動態(tài)的變化 重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，監(jiān)測血流動力學(xué)的變化（C級）3、相關(guān)實驗室檢測指標(biāo)（1）動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時需及時進(jìn)行動脈血氣監(jiān)測。pH對于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，二氧化碳分壓（PCO2）是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，兩者的差值可反映呼吸對HCO3- 的影響程度。電解質(zhì)、血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的變化也需進(jìn)行及時的監(jiān)測。血乳酸和胃黏膜 CO （pHi）監(jiān)測是評估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)，對麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用。推薦意見 5：重視術(shù)中動脈血氣的常規(guī)監(jiān)測，及時了解電解質(zhì),酸堿平衡,血糖變化和血乳酸水平（B 級）（2）血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）貧血狀態(tài)下機(jī)體的代償機(jī)制包括心輸出量增加。全身器官的血流再分布。增加某些組織血管床的攝氧率。調(diào)節(jié)Hb 與氧的結(jié)合能力，遇到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大時，應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白含量。推薦意見6：大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測定Hb 和Hct，以了解機(jī)體的氧供情況（C級）（3）凝血功能大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時，均應(yīng)及時監(jiān)測凝血功能。凝血功能監(jiān)測，包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）和Sonoclot 凝血和血小板功能分析。四、術(shù)中液體治療方案（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量麻醉手術(shù)期間的液體需要量包括1. 每日正常生理需要量；2. 術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量；3. 麻醉手術(shù)期間的液體再分布；4. 麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；5. 術(shù)中失血失液量。應(yīng)有針對性地進(jìn)行液體治療，方可達(dá)到維持有效血容量的同時，確保氧轉(zhuǎn)運量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。推薦意見7：重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量（D級）（二） 術(shù)中液體治療方案1、每日正常生理需要量麻醉手術(shù)期間的生理需要量應(yīng)從患者進(jìn)入手術(shù)室開始計算，直至手術(shù)結(jié)束送返病房。人體的每日正常生理需要量見表1。表1 人體每日生理需要量體 重輸入速度ml/(kgh第一個10kg4第二個10kg2以后每個10kg12、術(shù)前累計缺失量患者術(shù)前禁水禁食后，由于機(jī)體的正常需要量沒得到補(bǔ)充，存在一定程度的體液缺失，此部分體液缺失量應(yīng)以晶體液補(bǔ)充。此部分缺失量的估計可根據(jù)術(shù)前禁食的時間進(jìn)行計算：以禁食8 小時，體重70kg的患者為例，液體的缺失量約為（410+210+150）ml/h8 h880ml，由于睡眠時基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對水的調(diào)節(jié)作用，實際缺失量可能會少于此數(shù)值。部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失，如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的不顯性過度失液，包括過度通氣、發(fā)熱、出汗等，也應(yīng)視為術(shù)前液體丟失量。理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期給予補(bǔ)充，并采用與丟失的體液成分相近的液體，故主要選擇晶體液，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)Na+ 、K+ 、Mg2+ 、Ca2+ 、HCO3-的含量。推薦意見 8：麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計缺失量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充，主要采用晶體溶液（C級）3、麻醉手術(shù)期間的液體再分布：麻醉手術(shù)期間存在體內(nèi)的液體再分布，血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少。手術(shù)操作可引起血漿，細(xì)胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜表面或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙，一般為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔（通常量不多），這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體將加重血容量喪失和組織水腫。術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液容量增加，均須正確評估和對癥處理。推薦意見9：術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液進(jìn)行補(bǔ)充（E 級）4、麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開始即應(yīng)遵循個體化的原則及時輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，達(dá)到相同的擴(kuò)容效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。推薦意見10：麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少需及時評估和處理（C級）5、術(shù)中失血量手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進(jìn)行針對性的處理。精確評估失血量可采用稱重法，切除的器官和組織會影響失血量的估計。（1）紅細(xì)胞丟失及其處理紅細(xì)胞的主要作用是與氧結(jié)合，以保證維持組織的氧供。人體對失血有一定代償能力，當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時才需給予補(bǔ)充。臨床研究證實，手術(shù)患者在Hb100g/L 或Hct 0.30 以上時可安全耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)期間的重癥患者（心肌缺血、肺氣腫等ASA-級），應(yīng)維持Hb 100g/L（100-120g/L）。當(dāng)患者的Hb70g/L（或Hct 100-120g/L（Hct0.30）（C級）（2）凝血因子、血小板的丟失及處理術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療，必要時補(bǔ)充一定凝血成分，以維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。據(jù)北美洲、歐洲的資料，體內(nèi)僅需30%的正常凝血因子或5%20%的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能，但國人尚無這方面的研究資料，還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時進(jìn)行對癥處理。新鮮冰凍血漿（FFP）含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，其主要治療適應(yīng)證包括：凝血因子缺乏的補(bǔ)充治療；華法令等抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)替代治療。每單位（200-250ml）FFP可使成人增加約 2%3%的凝血因子，即如患者使用 1015ml/kg 的 FFP，就可以維持 30%的凝血因子，達(dá)到正常凝血狀態(tài)。FFP 也常用于大量輸血及補(bǔ)充血小板后仍然繼續(xù)滲血的病例，0纖維蛋白原缺乏的患者也可采用FFP。FFP 需加溫至37 C后再輸注。血小板明顯缺少（ 50109 /L）和血小板功能異常時，應(yīng)補(bǔ)充濃縮血小板。大量失血（5,000ml）補(bǔ)充FFP 后，術(shù)野仍明顯滲血時，應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加7.510109 /L。冷沉淀主要含有VIII 因子、XIII 因子、vWF和纖維蛋白原。一個單位 FFP 可分離出一個單位冷沉淀，不需行ABO 配型，溶解后立即使用。一個單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原，使用20 單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必要水平。推薦意見12：各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸注冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子（D級）推薦意見13：術(shù)中血小板濃度低于50 109 /L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸入濃縮血小板（C級）（3）血容量補(bǔ)充術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少，需要輸注血液制品和晶體液和（或）膠體液，補(bǔ)充血容量不足。部分失血患者可不需要給予血制品，依靠晶體液和（或）人工膠體液維持血容量。推薦意見14：術(shù)中失血采用血制品 晶體液和（或）膠體液進(jìn)行補(bǔ)充（D級）五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問題1、治療液體的選擇可供選擇的液體分為晶體液和膠體液。晶體液的溶質(zhì)小于1nm，分子排列有序，光束通過時不出現(xiàn)折射現(xiàn)象；膠體液的溶質(zhì)為1100nm，光束通過時可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。輸液的成分將影響液體的分布：5%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有 1/14 可保留在血管內(nèi)、術(shù)中血糖增加、糖利用受限以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。（1）電解質(zhì)溶液電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細(xì)胞外液，僅有1/5 可留在血管內(nèi)。乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但pH僅6.5，滲透濃度為273mOsm/L，乳酸鹽不能完全離子化時，僅為 255mOsm/L，成為低滲液體，故對嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予醋酸林格氏液（pH7.4、滲透濃度294mOsm/L）。高張氯化鈉溶液的Na +濃度在2501200mmol范圍內(nèi)，高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動，減少細(xì)胞內(nèi)水分,可減輕水腫的形成，興奮Na +敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過（7.5%）4ml/kg，過量使用會因高滲透性引起溶血。（2）膠體溶液膠體溶液主要適用于有效血容量嚴(yán)重不足的患者；麻醉期間需擴(kuò)充血容量的患者。人工膠體主要有三種：明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉。 明膠由牛膠原水解而制成。目前的改良明膠具有擴(kuò)容效能，血漿半衰期23 小時。國內(nèi)常用4%明膠，分為琥珀明膠（商品名：Gelofusine 又稱佳樂施 ）和尿聯(lián)明膠（商品名：Haemercel又稱海脈素 ）兩種制劑。其對凝血功能和腎功能影響較小，應(yīng)注意可能引起的過敏反應(yīng)。 右旋糖酐由蔗糖酶解后合成，最終降解產(chǎn)物為葡萄糖。根據(jù)平均分子量的大小分為右旋糖酐 40 和右旋糖酐 70，后者擴(kuò)容治療效果優(yōu)于前者。右旋糖酐 40 可明顯降低血液粘稠度，增加毛細(xì)血管的血流速度，達(dá)到改善微循環(huán)的目的，常用于血管外科手術(shù)以防止血栓形成，而極少用于擴(kuò)容。右旋糖酐輸入量超過20 ml/（kgd）則可能延長凝血時間。 羥乙基淀粉是通過對支鏈淀粉經(jīng)羥乙基化后制成。羥乙基淀粉的平均分子量、取代級、C2/C6 比這三項參數(shù)直接影響羥乙基淀粉的容量治療效力。小分子羥乙基淀粉（70g/L，確保患者的組織氧供正常，并及時補(bǔ)充FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補(bǔ)充Ca2+，維持正常的凝血機(jī)制。推薦意見17：大量輸血治療期間要維持必要的血容量血紅蛋白和凝血因子（D級）5、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋：Hct 0.450.30 時，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運輸能力在Hct 0.30 達(dá)到最高。預(yù)計失血多的手術(shù)患者，根據(jù)患者術(shù)前Hct 水平（0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時補(bǔ)充等容量的膠體液，使Hct 降至0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，以減少異體血液的輸注。6、術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過多引起的心功能不全和外周組織水腫，必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意，器官功能正常。推薦意見18：滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對保證手術(shù)患者器官功能正常十分重要（D級）附件 1 推薦級別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級推薦級別A 至少有2項級研究結(jié)果支持B 僅有1項級研究結(jié)果支持C 僅有級研究結(jié)果支持D 至少有1項級研究結(jié)果支持E 僅有級或級研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級 大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定假陽性或假陰性錯誤風(fēng)險較低 小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定假陽性和（或）假陰性錯誤風(fēng)險較低 非隨機(jī)，同期對照研究 非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見 系列病例報道，非對照研究和專家意見 附件 2 成人的體液組成（成年男性 70kg 為例） 占身體重量(%) 體液容量(L) 總體液量TBW 60 42 細(xì)胞內(nèi)液ICF 40 28 細(xì)胞外液 ECF 20 14 組織間液 IFV 16 11 血漿溶液 PV 4 3 附件 3 不同年齡人體的體液組成 足月兒(%) 6月嬰兒(%) 2 14歲(%) 總體液量TBW 80 80 70 細(xì)胞內(nèi)液ICF 35 40 40 細(xì)胞外液ECF 45 40 30 組織間液 IFV 34.5 25 血漿 PV 5.5 5 全血容量 Blood 85 (ml/kg) 80 (ml/kg) 80 (ml/kg)附件 4 外周靜脈留置針的最大流量 （ml/min）20G 留置針 50 6018G 留置針 98 10016G 留置針 200 21014G 留置針 340 360編者按 2007年12月1-2日,“2007費森尤斯麻醉高峰論壇”在云南麗江大港國際飯店召開。全國200名臨床麻醉學(xué)專家參加了本次會議。北京大學(xué)第一醫(yī)院吳新民教授在會上致辭,同時向與會專家介紹了即將頒布的我國第一部術(shù)中液體治療專家共識的制訂目的與相關(guān)思考,并就此與參會專家展開熱烈討論,這無疑成為本次會議的最大亮點。此外,專家們還介紹了液體治療在各類手術(shù)麻醉應(yīng)用中的最新進(jìn)展?，F(xiàn)將會議重點內(nèi)容綜述如下。 中國第一部術(shù)中液體治療專家共識制訂目的與思考 1. 術(shù)中液體治療專家共識制訂目的 本次會議上最具劃時代意義的事件,是與會專家介紹了制訂我國第一部術(shù)中液體治療專家共識(簡稱共識)的目的和思路。該共識的即將出臺標(biāo)志著麻醉領(lǐng)域液體治療從此邁上了一個新臺階。專家指出,目前液體治療在外科麻醉領(lǐng)域應(yīng)用廣泛,然而對于如何正確進(jìn)行液體治療至今尚未達(dá)成共識,因此非常有必要制訂一部符合我國國情、便于臨床借鑒和應(yīng)用的參考性文件,以期指導(dǎo)麻醉科醫(yī)師給予患者正確、合理的液體治療。此次麻醉高峰論壇恰好為臨床醫(yī)師提供了一個廣闊的交流平臺,并很好地促進(jìn)了該共識的完善與盡快出臺。 2. 有關(guān)術(shù)中液體治療專家共識的思考 液體治療的目標(biāo)是維持患者術(shù)中血容量正常和血流動力學(xué)穩(wěn)定,保證足夠的膠體滲透壓,同時還應(yīng)確保微循環(huán)改善,以維持有效穩(wěn)定的組織灌注和細(xì)胞氧合,從而保證患者安全渡過手術(shù)期。醫(yī)生在給予患者術(shù)中液體治療前首先應(yīng)明確丟失的是哪部分液體,然后根據(jù)不同疾病特點和不同人群(老年、兒童、妊娠婦女等),選擇合適的液體進(jìn)行個體化補(bǔ)液治療。 目前臨床上可以用來進(jìn)行術(shù)中靜脈內(nèi)液體治療的制品主要分為晶體液和膠體液兩種。晶體液補(bǔ)充容量效果快,但往往在輸注后出現(xiàn)明顯的血液稀釋和膠體滲透壓下降現(xiàn)象,進(jìn)而造成水腫和漏出液形成。而膠體液可以減輕心、肺、腦等重要臟器水腫,在血液循環(huán)中滯留時間也更長,因此更適用于術(shù)中的持續(xù)液體治療。與其他膠體液相比,新一代中分子量羥乙基淀粉130/0.4(萬汶)作為一種理想的膠體液,能夠在血管內(nèi)停留適當(dāng)?shù)臅r間,從而更好地改善血流動力學(xué),可有效改善微循環(huán)和臟器灌注,提高組織氧合。萬汶的分子量為13萬道爾頓,因此可防堵毛細(xì)血管滲漏,在毛細(xì)血管漏綜合征(CLS)狀態(tài)下減輕因輸液造成的進(jìn)一步滲漏。此外萬汶可抑制炎癥反應(yīng),對血流動力學(xué)、凝血和腎功能影響小,安全性良好。 與會專家認(rèn)為,該共識應(yīng)該適用于大多數(shù)人群,不能期望僅通過一部共識就解決所有的臨床問題,具體問題應(yīng)具體對待,而且要在臨床實踐中不斷加以完善。該共識即將于2008年初頒布,期待這部凝聚國內(nèi)麻醉領(lǐng)域?qū)＜抑腔劢Y(jié)晶的共識能夠簡便、實用地指導(dǎo)醫(yī)師臨床應(yīng)用。 液體治療在手術(shù)麻醉中的臨床應(yīng)用進(jìn)展 液體治療廣泛用于外科麻醉,以下就其在某些手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展情況做一簡要介紹。 1. 液體治療在剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉中的應(yīng)用 武漢協(xié)和醫(yī)院姚尚龍教授指出,剖宮產(chǎn)主要采用硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(腰麻)和腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA),少用全身麻醉。母體低血壓是腰麻最常見的并發(fā)癥,對于母親來說,可造成意識喪失、惡心嘔吐、呼吸暫停和心臟驟停;對于嬰兒來說,可引起缺氧、致死性酸中毒甚至神經(jīng)損害。因此在圍術(shù)期應(yīng)給予產(chǎn)婦合理的體液管理。目前主要防治母體低血壓的方法包括改變母體體位、使用血管活性藥物及補(bǔ)液。但血管活性藥物可減少胎盤氧供,從而給胎兒帶來不利影響,因此應(yīng)避免使用。 理想的補(bǔ)液要求:盡可能小量,盡可能避免水腫,盡可能快速恢復(fù)血容量和改善微循環(huán)灌注,以及盡可能保證組織氧合。2006年的一項回顧性分析結(jié)果顯示,對于預(yù)防腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的發(fā)生,膠體液比晶體液更有效(RR:0.68, 95%CI:0.520.89)。2007年Ko JS的研究結(jié)果顯示,無論在接受腰麻還是CSEA的產(chǎn)婦中,膠體液(萬汶)較晶體液可更有效地預(yù)防術(shù)中低血壓和術(shù)后惡心、嘔吐。中分子量羥乙基淀粉(HES)130/0.4(萬汶)可安全有效用于剖宮產(chǎn)手術(shù),有效減少母體低血壓的發(fā)生,其優(yōu)點包括:過敏反應(yīng)少、無宮縮作用、對凝血功能無影響、無疾病傳播及可用于02歲的嬰幼兒。 既往的研究已明確表明,術(shù)前輸入膠體液可有效改善母體低血壓。近期越來越多的研究表明,相對而言,監(jiān)測宮內(nèi)血流(UBF)可更準(zhǔn)確地描述預(yù)擴(kuò)容作用。使用晶體液雖然可短暫維持母體血壓正常,但此時子宮胎盤的血流量已經(jīng)下降,并開始影響到胎兒。對胎兒Apgar評分影響的薈萃分析表明,膠體液對胎兒Apgar評分和改善酸中毒有益。而血管活性藥物對胎兒Apgar評分不僅無益,還可能導(dǎo)致缺氧。相比晶體液和血管活性藥物,膠體液(如HES,不通過胎盤,對胎兒安全)對胎兒有更積極的影響。 母體低血壓在麻醉并發(fā)癥中最常見,但可通過輸注膠體液來有效防治,且對胎兒有益。目前產(chǎn)科遵循快速、單劑和穩(wěn)定三原則對產(chǎn)婦進(jìn)行擴(kuò)容治療:靜脈輸注膠體液萬汶,強(qiáng)調(diào)在產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后即刻打開靜脈通道,迅速輸注500 ml萬汶,以便快速穩(wěn)定血壓,使產(chǎn)婦和胎兒同時獲益。 2. 萬汶對腎臟和凝血功能無明顯影響 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院王祥瑞教授在報告中指出,不同HES分子量、取代級、取代方式(C2/C6)和濃度對擴(kuò)容效果、腎臟和凝血功能有不同影響。老年或腎臟及凝血功能有障礙的患者可能受上