診療項(xiàng)目培訓(xùn)材料.doc

煙臺(tái)市診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄培訓(xùn)講義為進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家、省有關(guān)精神，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定了煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄（以下簡稱診療目錄），現(xiàn)就診療目錄有關(guān)具體實(shí)施情況歸納如下，望大家認(rèn)真總結(jié)整理，確保數(shù)據(jù)庫過渡期間運(yùn)行平穩(wěn)和準(zhǔn)確。一、基本情況（一）診療目錄的內(nèi)容，是根據(jù)物價(jià)部門公布的有關(guān)文件，并結(jié)合煙臺(tái)市各級(jí)醫(yī)院的實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)行的修訂。本次修訂后共列入6177個(gè)項(xiàng)目，其中診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施5633項(xiàng)，醫(yī)用一次性材料544項(xiàng)。（二）診療目錄后說明部分是對(duì)診療目錄實(shí)施過程中具體問題的補(bǔ)充說明，與診療目錄具有同等效力。 （三）本診療目錄分為五大類，包括：綜合醫(yī)療服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨床診療類、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類、醫(yī)用一次性材料類。醫(yī)用一次性材料類是在廣泛征集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)材料使用情況的基礎(chǔ)上進(jìn)行的修訂，準(zhǔn)入范圍按照物價(jià)部門發(fā)文公布的為準(zhǔn)。 （四）診療目錄內(nèi)容包括七個(gè)項(xiàng)目：醫(yī)保編碼、項(xiàng)目名稱、計(jì)價(jià)單位、參考價(jià)格、進(jìn)統(tǒng)籌前自付比例、最高限價(jià)、備注。 （五）“醫(yī)保編碼”是根據(jù)物價(jià)部門發(fā)布的文件，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際需要而設(shè)定，編碼為七級(jí)序列。對(duì)于物價(jià)部門文件中六級(jí)編碼已使用 “a、b、c”的，沿用其編碼；對(duì)五級(jí)編碼項(xiàng)目文件說明部分中可單獨(dú)列項(xiàng)的，單獨(dú)列項(xiàng)，五級(jí)編碼后加“x、y、z”等作為六級(jí)編碼。 （六）“計(jì)價(jià)單位”和“參考價(jià)格”是根據(jù)物價(jià)部門相關(guān)文件而確定。本診療目錄中的參考價(jià)格，僅作為參保人員醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷的參考依據(jù)，不作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)依據(jù)。 （七）“進(jìn)統(tǒng)籌前自付比例”是指使用部分診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用一次性材料時(shí)，先由參?；颊咦愿兑?guī)定比例的費(fèi)用后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付。自付比例以（煙勞社發(fā)200091號(hào)）文件而確定。 （八）診療目錄中對(duì)38項(xiàng)診療項(xiàng)目及330項(xiàng)一次性材料進(jìn)行“最高限價(jià)”。最高限價(jià)的確定，以煙勞社發(fā)200091號(hào)文件為依據(jù)。最高限價(jià)將根據(jù)參保人員的基本醫(yī)療需求和醫(yī)?；鸬氖罩闆r適時(shí)調(diào)整。（九）診療目錄備注部分中另行規(guī)定的限制范圍，各有關(guān)單位在結(jié)算時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守限定范圍進(jìn)行支付；超出限定范圍的，不予支付。二、設(shè)定情況（一）分類情況本次修訂的診療項(xiàng)目共計(jì)6177項(xiàng)，涉及新增項(xiàng)目617項(xiàng)，與老庫（六位編碼）對(duì)接933項(xiàng)，與老庫（九位編碼）對(duì)接4627項(xiàng)。根據(jù)臨床用途分為分為五大項(xiàng)：一是綜合醫(yī)療服務(wù)類，共計(jì)181項(xiàng)，主要是臨床醫(yī)療護(hù)理常用項(xiàng)目；二是醫(yī)技診療類，共計(jì)1676項(xiàng)，主要是臨床化驗(yàn)檢查類項(xiàng)目；三是臨床診療類，共計(jì)3611項(xiàng)，主要是臨床治療手術(shù)類；四是中醫(yī)及民族醫(yī)診療類，共計(jì)165項(xiàng)，主要是中醫(yī)及民族特色的臨床治療項(xiàng)目；五是醫(yī)用一次性材料類，共計(jì)544項(xiàng)，主要是結(jié)合物價(jià)部門文件規(guī)定范圍內(nèi)進(jìn)行整理的一次性材料。以上五大類分類原則與物價(jià)部門分類原則基本相近并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，更便于醫(yī)保診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫的操作及維護(hù)。 （二）自付比例、限制范圍確定原則：1、對(duì)原來系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中已有的項(xiàng)目、自付比例及限制范圍，原則上遵照原庫進(jìn)行，煙勞社發(fā)【2000】91號(hào)文為設(shè)定的重要參考。2、對(duì)部分診療項(xiàng)目自付比例及限制范圍存在分歧的，以及隨醫(yī)療需求發(fā)展應(yīng)放開的項(xiàng)目，報(bào)市局研究后予以確定，如限工傷、離休、兒童的，及放開后限病理性等。3、對(duì)部分診療項(xiàng)目及材料，目前醫(yī)保運(yùn)行實(shí)際并不允許納入的，暫按100%自付執(zhí)行，待政策調(diào)整時(shí)再予調(diào)整，如新生兒護(hù)理、新生兒吸氧管、生育相關(guān)費(fèi)用等。4、最高限價(jià)原則上以醫(yī)用材料類、部分口腔類診療項(xiàng)目為主。診療項(xiàng)目類參考價(jià)格實(shí)為臨床收費(fèi)上限，材料類參考價(jià)僅做參考。根據(jù)以上原則，本次6176項(xiàng)項(xiàng)目中，自付比例設(shè)為0%自付的為3830項(xiàng)，設(shè)為5%自付的為3項(xiàng)，設(shè)為10%自付的為287項(xiàng)，設(shè)為20%自付的為678項(xiàng)，設(shè)為30%自付的為60項(xiàng)，設(shè)為100%自付的為719項(xiàng)；實(shí)行最高限價(jià)的為372項(xiàng)；限定使用范圍的232項(xiàng)，其中限定工傷、離休等使用的為186項(xiàng)。 三、基本項(xiàng)目培訓(xùn) （一）新老庫對(duì)比存在的主要問題 1、現(xiàn)名稱子目錄與根目錄不統(tǒng)一問題，如：110900005急診觀察床位費(fèi)，子目錄為a門、急診簡易床位費(fèi)，b單純輸液床、椅。2、名稱變更問題，如1102診查費(fèi)，原庫名稱為診療費(fèi)；311000040體外沖擊波碎石，原庫名稱為體外震波碎石。3、項(xiàng)目增加問題，如1201護(hù)理費(fèi)中，增加了精神病護(hù)理、特殊疾病護(hù)理等項(xiàng)目。4、下級(jí)目錄與根目錄包含問題，如120100014一般專項(xiàng)護(hù)理，項(xiàng)目內(nèi)涵中包含：口腔護(hù)理、會(huì)陰沖洗、床上洗發(fā)、擦浴等項(xiàng)目，其本意是：項(xiàng)目內(nèi)涵中內(nèi)容可分開計(jì)費(fèi)，但不得收取根目錄后，再收取內(nèi)涵項(xiàng)目費(fèi)用，即不得重復(fù)計(jì)費(fèi)。5、計(jì)價(jià)單位變化，如鋼板、鋼釘，原計(jì)價(jià)單位為次，每次最高限價(jià)3000元，現(xiàn)改為按套及部位實(shí)行限價(jià)，根據(jù)部位不同，最高限價(jià)不同。6、項(xiàng)目分拆問題，如血生化、生化一、生化二，原為套費(fèi)計(jì)價(jià)，現(xiàn)分拆為每項(xiàng)目計(jì)費(fèi)，每個(gè)醫(yī)院收費(fèi)情況不同，有的醫(yī)院沿用老的方法下醫(yī)囑，有的醫(yī)院實(shí)行新的收費(fèi)規(guī)定，按細(xì)目下醫(yī)囑收費(fèi)。7、醫(yī)院項(xiàng)目入庫與本目錄項(xiàng)目不相符問題，如人工髖關(guān)節(jié)，醫(yī)院入庫、計(jì)費(fèi)時(shí)收費(fèi)項(xiàng)目為：髖臼、股骨頭、翻修螺釘?shù)茸禹?xiàng)目，醫(yī)保目錄為：人工植入體（全髖）、人工植入體（半髖）等，并分別限價(jià)。8、部分設(shè)備使用費(fèi)3317與一次性材料收費(fèi)銜接問題，如331700060高頻電刀、C330092001一次性高頻電刀頭，均允許收費(fèi)，其內(nèi)涵是：使用該設(shè)備時(shí)允許收取設(shè)備使用費(fèi)，同時(shí)允許收取相關(guān)材料費(fèi)；再如310903005纖維結(jié)腸鏡檢查200元/次，331700017纖維結(jié)腸鏡使用費(fèi)400元/次，即檢查費(fèi)、設(shè)備使用費(fèi)分別計(jì)費(fèi)。（二）診療項(xiàng)目講解1、結(jié)合物價(jià)部門文件正文、說明部分，參照材料二。2、結(jié)合物價(jià)部門文件附件項(xiàng)目內(nèi)涵、說明部分，參照材料3。3、部分項(xiàng)目分類講解，參照電子版。（三）一次性材料1、嚴(yán)格按物價(jià)收費(fèi)文件進(jìn)行收費(fèi)。2、按物價(jià)許可范圍納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，參照材料三。3、部分項(xiàng)目名稱籠統(tǒng)，不予納入，如無痛拔牙耗材。4、參考價(jià)設(shè)定問題，依據(jù)上報(bào)材料進(jìn)行計(jì)算后設(shè)定。四、數(shù)據(jù)庫操作對(duì)比原數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)原數(shù)據(jù)庫診療項(xiàng)目混亂，考慮廢除原數(shù)據(jù)庫，建立完整的更便于操作的新數(shù)據(jù)庫。具體做法是：1、將目前整理的新數(shù)據(jù)與原庫數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，將能對(duì)接六位編碼的對(duì)接六位編碼，不能對(duì)接六位編碼的，對(duì)接九位編碼，做好數(shù)據(jù)接口，以使實(shí)行新庫后，保證新老庫之間連續(xù)性。 2、對(duì)原數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)無法對(duì)接的，直接入新庫執(zhí)行。 3、設(shè)立時(shí)間點(diǎn)，將原庫數(shù)據(jù)全