社區(qū)急診急救.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng) 聯(lián)系網(wǎng)站刪除社區(qū)急診急救寧波市老衛(wèi)協(xié) 沈心偉心臟停搏與心肺復(fù)蘇一、心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇可劃分為三期：第一期：基礎(chǔ)生命支持（BLS）包括：A暢通氣道 B人工呼吸 C人工循環(huán)第二期：高級(jí)生命支持（ALS）包括：D藥物與輸液 E心電監(jiān)護(hù) F室顫治療第三期：延續(xù)生命支持（PLS）包括：G病情評(píng)估 H腦復(fù)蘇 I重癥監(jiān)護(hù)分別介紹如下：（一） 基礎(chǔ)生命支持操作程序如下： 1、迅速判斷病人意識(shí)是否存在（輕拍肩部，大聲詢問） 2、呼救或呼喚他人前來協(xié)助搶救（旁人協(xié)助聯(lián)系120急救中心） 3、安置病人體位：仰臥于堅(jiān)實(shí)而平坦的地方（必要時(shí)放置按壓木板），頭、頸、軀干無扭曲，搶救者跪或立于病人一側(cè)的肩部水平。 4、清除口腔分泌物：將病人頭偏向一側(cè)，如見到液體、固體物立即清除。5、開放氣道：仰頭抬頜或仰頭抬頸，如頸椎損傷使用雙手托頜法。6、通過“一看二聽三感覺”判斷病人有無呼吸。（時(shí)間510）7、口對(duì)口（或口對(duì)鼻）人工呼吸，開始應(yīng)連續(xù)吹氣2次，時(shí)間應(yīng)在2秒以上，應(yīng)見胸部抬高，以后每次吹氣11.5s，成人吹氣約為8001000ml。8、觸摸頸動(dòng)脈，判斷心臟是否停搏（10s以內(nèi)）。9、胸外心臟按壓，按壓位置：胸骨下半段（成人男子為兩乳頭連線中點(diǎn)），胸廓下陷45cm，按壓頻率100次/分，與人工呼吸配合比值為30：2（單人或雙人復(fù)蘇都一樣）。10、有條件時(shí)可先作心臟電擊除顫。11、轉(zhuǎn)送醫(yī)院途中，持續(xù)采取心肺復(fù)蘇搶救措施。（二）高級(jí)生命支持（急救醫(yī)師在現(xiàn)場(chǎng)或在院內(nèi)進(jìn)行）1、呼吸支持 吸純氧可通過面罩及各種人工氣道進(jìn)行，最有效的是氣管內(nèi)插管及呼吸機(jī)。如使用簡(jiǎn)易呼吸皮囊：無氧源時(shí)，潮氣量是10ml/kg(700-1000ml)，或成人1升球囊2/3體積被擠壓陷，時(shí)間達(dá)2秒以上。攜氧（FiO240%，氧氣流量8-12L/min至30L/min），球囊面罩通氣：較小的潮氣量6-7ml/kg（約400-600ml）,或成人1升球囊1/2體積被擠壓陷，時(shí)間1-2秒。2、心臟電擊除顫 是最有效的除顫復(fù)律方法，越早越好。除顫前先做CPR2分鐘（5個(gè)循環(huán)）直流電非同步電除顫，360J1次立即CPR5個(gè)循環(huán)（2分鐘）檢查心律（10秒內(nèi)）如為復(fù)發(fā)室顫，則采用給藥除顫方式：每一次給藥后30-60S內(nèi)電除顫360J。例：CPR2分鐘（5個(gè)循環(huán)）腎上腺素1mg iv30-60秒內(nèi)電除顫360JCPR2分鐘檢查心律（10秒內(nèi)）室顫 CPR2分鐘（5個(gè)循環(huán)）胺碘酮150-300mg+5%GS20ml iv 10分鐘內(nèi)30-60秒內(nèi)電除顫360JCPR2分鐘檢查心律（10秒內(nèi)） 如此反復(fù)進(jìn)行3-5次成功或失敗3、心臟停搏（在一個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)確定）立即經(jīng)皮起搏腎上腺素1mg iv + 阿托品1mg iv 3-5min重復(fù)一次，直到考慮終止搶救。4、注意事項(xiàng)（1）持續(xù)CPR（2）立即氣管內(nèi)插管（3）建立靜脈通道（4）處理可能原因：高低鉀血癥、酸中毒、藥物過量、低溫、心臟填塞、張力性氣胸、肺栓塞、大面積AMI等。（5）進(jìn)行所有急救措施時(shí)，包括氣管插管、藥物治療，病情再評(píng)估等，心臟按壓停止時(shí)間都應(yīng)減少到最短。二、心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo)1、摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)2、瞳孔變化 瞳孔由大變小，對(duì)光反應(yīng)恢復(fù)3、面色及口唇改變 由發(fā)紺轉(zhuǎn)紅潤(rùn)4、腦組織功能開始恢復(fù)的跡象：病人手足開始抽動(dòng)、掙扎是腦活動(dòng)恢復(fù)的早期表現(xiàn)肌張力增加吞咽動(dòng)作出現(xiàn)自主呼吸恢復(fù)5、心電圖變化 心電圖出現(xiàn)交界性、房性或竇性心律，即使是心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)都是心臟復(fù)蘇的跡象。小 結(jié)一、在心肺復(fù)蘇緊急情況下，醫(yī)務(wù)人員緊張有序、忙而不亂、急而不漏的操作措施按程序進(jìn)行十分重要。1、國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（ILCOR）在2005復(fù)蘇指南會(huì)議上推薦了新的BLS操作流程如下：患者無反應(yīng)開放氣道檢查生命體征CPR30：2直到除顫或監(jiān)測(cè)有除顫心律給電擊1次再連續(xù)做5組30：2的CPR2、在急診室或醫(yī)院病房操作程序參照如下：放置體位清理呼吸道人工呼吸供氧胸外心臟按壓30：2電擊除顫CPR30：2氣管插管氣管內(nèi)給藥連接呼吸機(jī)建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)頭部降溫護(hù)理記錄及生命體征監(jiān)測(cè)二、BLS和ACLS應(yīng)結(jié)合起來作為急救系統(tǒng)一部分，應(yīng)有大量基層人員接受BLS訓(xùn)練，能夠確保任何心臟停搏患者在5min內(nèi)得到通氣和循環(huán)幫助（CPR），并能盡快送入急救系統(tǒng)。醫(yī)院內(nèi)ACLS應(yīng)具有嚴(yán)格訓(xùn)練要求、強(qiáng)烈責(zé)任心和較高醫(yī)療水平。對(duì)BLS和ACLS技能和理論知識(shí)在間隔3-6月后均需要重復(fù)學(xué)習(xí)有關(guān)內(nèi)容，更新進(jìn)展，從而保持最高熟練水平。三、成人“生存鏈”，歸納為四個(gè)及早及早到達(dá)、識(shí)別、求救及早CPR及早除顫及早高級(jí)心血管生命支持ACLS四、需特別強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是：一個(gè)有高效率、高速度、高質(zhì)量的急救醫(yī)學(xué)體系比任何腦復(fù)蘇的新方法、新藥物更能挽救病人的大腦和生命。因此，更一步改進(jìn)第一線的急救服務(wù)是至關(guān)重要的。急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相關(guān)心股因持續(xù)而嚴(yán)重的缺血發(fā)生壞死。主要病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化（約占90%），在此基礎(chǔ)上，加上冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，及/或冠狀動(dòng)脈痙攣所致。一、診斷要點(diǎn)AMI的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖、和血清酶譜的變化而作出。（一）臨床表現(xiàn)是典型AMI突出的主要癥狀，主要位于胸骨后和心前區(qū)，呈壓榨樣、窒息瀕死感，疼痛可放射至下頜、頸部、肩背部及左上肢，持續(xù)時(shí)間多在1/2h以上，可達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，休息或舌下含服硝酸甘油不能緩解。（二）心電圖檢查體表心電圖陽(yáng)性顯示僅7080%。有定性、定位和臨床分期的診斷價(jià)值。具有確定診斷的動(dòng)態(tài)改變?yōu)椋焊呗朤波單向曲線型S-T段抬高R波降低病理性Q波T波平坦或倒置冠狀T波。（完全性左束支傳導(dǎo)阻滯CLBBB可以掩蓋心電圖上病理性Q波出現(xiàn)）。1、有Q波AMI的改變特點(diǎn)1）T波改變 在AMI超急期出現(xiàn)高大而不對(duì)稱的T波，以后T波開始降低至倒置，常呈冠狀T，于起病2-3周內(nèi)最顯著，以后逐漸變淺，部分可恢復(fù)正常。2）ST段抬高 呈弓背向上，可直立的T波融合形成單向曲線，數(shù)日于數(shù)周逐漸降至基線水平。3）病理性Q波 可長(zhǎng)期存在。2、AMI心電圖定位與梗死相關(guān)動(dòng)脈的關(guān)系心電圖改變梗死部位梗死相關(guān)動(dòng)脈V1-2前間壁左前降支V3-4前壁V5-6前側(cè)壁V1-6廣泛前壁I、aVL高側(cè)壁左回旋支V7-9正后壁II、III、avF下壁左冠狀動(dòng)脈V3R-V5R左心室（三）血清酶學(xué)檢查AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白心臟肌鈣蛋白CKCK-MBAST出現(xiàn)時(shí)間（h）1-22-42-463-46-12100%敏感時(shí)間（h）4-88-128-128-12峰值時(shí)間（h）4-810-2410-242410-2424-48持續(xù)時(shí)間（h）0.5-15-105-143-42-43-5注：應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT），ASTALT方有意義，（肌酸激酶）；CK-MB（肌酸激酶同工酶）；AST（天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶）（四）診斷根據(jù)國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組組臨床命名，標(biāo)化聯(lián)合專題報(bào)告，心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1、肯定的AMI肯定性心電圖改變和/或肯定性酶變化明確AMI（病史可典型或不典型）當(dāng)出現(xiàn)肯定的心電圖改變確認(rèn)的梗死可稱為穿壁性如僅有ST-T波段的演變而不出現(xiàn)Q波或QS波但有肯定的酶學(xué)變化則稱為非穿壁性或心內(nèi)膜下梗死。2、可能的AMI當(dāng)序列、不肯定性心電圖改變持續(xù)超過24小時(shí)以上，伴有或不伴有酶的不肯定性變化，均可診斷為可能急性心肌梗死，病史可典型或不典型。（五）鑒別診斷1、中間型及變異型心絞痛2、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤3、急性胰腺炎4、急性心包炎5、急懷肺動(dòng)脈栓塞二、院前急救1、行流病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，AMI死亡的患者中約50%在發(fā)病后1h內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。顯然，AMI患者從發(fā)病至治療存在時(shí)間延誤。其原因有：（1）患者就診延誤；（2）院前轉(zhuǎn)運(yùn)，入院后診斷和治療準(zhǔn)備所需的時(shí)間過長(zhǎng)，其中以患者就診延遲所耽誤時(shí)間最長(zhǎng)。2、因此，AMI院前急救基本任務(wù)：是幫助AMI患者安全、迅速地轉(zhuǎn)動(dòng)到醫(yī)院，以便盡早開始再灌注治療；重點(diǎn)是縮短患者就診延誤的時(shí)間和院前檢查處理，轉(zhuǎn)運(yùn)所需的時(shí)間。3、通過健康宣教，對(duì)大眾普及有關(guān)心血管疾病預(yù)防和急救知識(shí)，可縮短AMI患者就診延遲所耽誤的時(shí)間。4、應(yīng)幫助已患心臟病或有AMI高危因素患者提高識(shí)別AMI的能力，以便自己一旦發(fā)病立即采取以下急救措施：（1）停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)；（2）立即舌下含服硝酸甘油1片（0.6mg），每5min可重復(fù)使用；（3）若含服硝酸甘油3片仍無效則應(yīng)撥打急救電話。5、由120急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備的救護(hù)車。將病人運(yùn)送到附近能提供24小時(shí)心臟急救的醫(yī)院。隨同救護(hù)醫(yī)護(hù)人員必須掌握除顫和心肺復(fù)蘇技術(shù)。6、應(yīng)根據(jù)患者的病史、查體和心電圖結(jié)果作出初步診斷和急救處理，包括（1）持續(xù)心電和血壓監(jiān)測(cè)；（2）舌下含服硝酸甘油；（3）吸氧；（4）建立靜脈通道（生理鹽水250ml ivgtt）和使用急救藥物；（5）必要時(shí)給予除顫治療和心肺復(fù)蘇。7、盡量識(shí)別AMI的高危量患者如有低血壓（收縮壓100次/分）、或有休克、肺水腫體征，直接送至有條件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)的醫(yī)院。三、醫(yī)院急診室處理（重點(diǎn)）AMI患者被送達(dá)醫(yī)院急診室后，醫(yī)生應(yīng)迅速作出診斷并盡早給予再灌注治療。1、力爭(zhēng)在10-20min內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄1份18導(dǎo)聯(lián)的心電圖，以明確認(rèn)斷。2、對(duì)ST段抬高的AMI病人：應(yīng)在30min內(nèi)收住冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）開始溶栓，或在90min內(nèi)開始行急診PTCA治療。3、在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診AMI時(shí)，絕不能因等待血清心肌酶學(xué)檢查結(jié)果而延誤再灌注治療的時(shí)間。急性左側(cè)心力衰竭（急性肺水腫）（一）診斷依據(jù)1、有高血壓史或心臟病史。2、發(fā)作時(shí)呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯泡沫樣或粉紅色泡沫樣痰、大量出汗、胸悶、心悸。3、兩肺聽診有廣泛大小不一的濕性啰音。4、注意與支氣管哮喘鑒別。（二）注意事項(xiàng)1、呋塞米（速尿）、嗎啡、硝酸甘油舌下給藥、氧氣治療為I類效果藥物，硝酸甘油靜脈滴注及多巴胺、多馬酚丁胺為IIa類效果藥物，氨茶堿、毛花苷C（西地蘭）靜脈注射為IIb類藥物。治療時(shí)按順序應(yīng)用，若癥狀、體征好轉(zhuǎn)就可跳過以下程序，護(hù)送患者去醫(yī)院。2、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚西胺等藥的用法，與休克項(xiàng)目相同。毛花甘C只用于近期未用過洋地黃類藥物者。毛花苷C、氨茶堿靜脈推注時(shí)要緩慢，邊推邊觀察病情。3、若不能區(qū)分心源性還是肺源性氣喘，應(yīng)使用氨茶堿和吸氧，不能使用嗎啡。（三）操作程序（圖3-9）初診為急性左側(cè)心力衰竭（急性肺水腫）氧氣吸入；（5%酒精濕化吸O2）置患者于坐位，雙下肢下垂；0.9%NaCl250mliv gtt呋塞米40mgiv，嗎啡13mgiv，硝酸甘油0.3mg舌下含服硝酸甘油5mg加入補(bǔ)液中（收縮壓）=100mml/g多巴胺40mg加入補(bǔ)液中（收縮壓）=100mml/g多巴酚丁胺40mg加入補(bǔ)液中（收縮壓）=100mml/g氨茶堿0.25mg加25%葡萄糖溶液20mliv；毛花苷C0.4mg加25%葡萄糖溶液20mliv與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系護(hù)送去醫(yī)院圖3-9 急性左側(cè)心力衰竭治療圖急性腦血管?。ㄒ唬┰\斷依據(jù)1、急性發(fā)病，多見于老年人。2、以往大多有高血壓或心臟病史。3、大多有偏癱體征及病理反射。4、現(xiàn)場(chǎng)條件下各種急性腦血管病的鑒別診斷（表3-1）表3-1 急性腦血管病的鑒別診斷項(xiàng)目腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血栓形成腦栓塞發(fā)病年齡5060歲多見年輕人多見60歲以上多見年輕人多見既往史高血壓頭痛血管硬化心臟病一過性腦缺血發(fā)作大多數(shù)有無常有可有發(fā)病情況多在情緒繳動(dòng)、用力、血壓驟升時(shí)常與活動(dòng)有關(guān)多在睡眠、安靜或血壓下降時(shí)常在心房顫動(dòng)、心肌梗死等情況時(shí)裝潢痛常見劇烈少見少見昏迷常見可有短暫少見少見血壓增高正?；蛟龈哒；蛟龈哒Ｆc明顯可無明顯明顯CT檢查很快顯示出血灶，腦室移位可顯示或不顯示，1周后不可顯示在23d后可顯示腦梗死在23d后可顯示腦梗死（二）注意事項(xiàng)1、急性腦血管病的病因鑒別往往需要CT確定。院前不能使用止血藥或擴(kuò)血藥，否則會(huì)造成治療錯(cuò)誤。2、顱內(nèi)高壓癥狀為劇烈頭痛、惡心、嘔吐及視力模糊。昏迷者大多有顱內(nèi)高壓。3、急性腦血管病合并有很高血壓時(shí)，不要使用硝酸甘油，因?yàn)樵撍帟?huì)引起血管擴(kuò)張，可加重顱內(nèi)高壓而發(fā)生危險(xiǎn)。4、急性腦血管病患者伴有昏迷時(shí)，按昏迷和急性腦血管病兩項(xiàng)操作程序進(jìn)行處理。（三）操作程序（圖3-12）初診為急性腦血管病氧氣吸入（無顱內(nèi)高壓癥狀） （有顱內(nèi)高壓癥狀）20%甘露醇250mlIv gtt（快速） 0.9%NaCl 250ml iv gtt選用：呋塞米20mg iv;地塞米松5mg iv（無潰瘍病史時(shí)）護(hù)送去醫(yī)院圖3-12 急性腦血管病治療圖休克（一）診斷依據(jù)1、有各種原因造成的出血、大量丟失體液、燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染、過敏等病史。2、精神改變，表情淡漠或煩躁不安，意識(shí)模糊，甚至昏迷。3、尿量減少，24h少于400ml。4、四肢濕冷、皮膚和口唇粘膜蒼白。5、脈搏弱快，大于100次/min，血壓下降，收縮壓小于12kPa。（二）注意事項(xiàng)1、盡可能鑒別休克的原因，對(duì)治療有重要參考價(jià)值。低血容量休克院前治療為快速輸液，在未補(bǔ)足500ml液體時(shí)不要用升壓藥物；過敏性休克原因一般比較明確，按程序進(jìn)行；感染性休克應(yīng)用多巴胺、間羥胺（阿拉明）、去甲腎上腺素時(shí)要注意靜脈滴速，必要時(shí)開通第二條靜脈通道；心源性休克的急救最困難，應(yīng)用多巴胺后若血壓改善，可同時(shí)使用硝酸甘油或多巴酚丁胺，同樣要注意靜脈滴速。2、低濃義多巴胺（每公斤體重15g/min）可引起血管擴(kuò)張，主要使腎血管擴(kuò)張而增加尿量，稱腎臟劑量；中濃度多巴胺（每公斤體重1020g/min）可致末梢血管收綜，升高血壓。若用至高濃度仍無效果，應(yīng)該加用期他升壓藥物。對(duì)休克患者多巴胺的用量為每公斤體重520g/min，用每毫升20滴的輸液器，0.9%NaCl250ml加40mg該藥，假設(shè)患者體重50kg，就是每分種25-100滴。多巴酚丁胺的用量和滴數(shù)與巴胺相同。硝酸甘油的用量為1020g/min，0.9%NaCl250ml中加5mg，就是每分鐘1632滴。去甲腎上腺素用量為0.530g/min，0.9%NaCl250ml中加1ml，就是每分鐘2120滴。使用可根據(jù)患者體重，調(diào)節(jié)靜脈滴速或調(diào)整藥物劑量。（三）操作程序（圖3-7）初診為休克置患者于臥位或頭和軀干抬高10，下肢抬高20體位；氧氣吸入；0.9%NaCl 250 ml iv gtt（感染性）（神經(jīng)性） （低血容量性） （過敏性） （心源性）腎上腺素1mgIv,地塞米松10mg iv多巴胺40mg加入補(bǔ)液中0.9%NaCl250 ml iv gtt（快速）多馬胺40mg加入補(bǔ)液中選用：山莨菪堿10mg加入補(bǔ)液中；去甲腎上腺素1mg加入補(bǔ)液中硝酸甘油5mg加入補(bǔ)液中與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系護(hù)送去醫(yī)院圖3-7 休克治療圖附一創(chuàng)傷性與失血性休克（一）診斷與鑒別診斷1、臨床表現(xiàn) 突出的表現(xiàn)有“5P”，即皮膚蒼白（pallor）、冷汗（prespiration）、虛脫（prostration）、脈搏細(xì)弱（pulselessness）、呼吸困難（pulmonary dificiency）。2、休克程序分類 休克程度分為4類（表5-4）。表5-4 創(chuàng)傷性與失血性休克程度分類項(xiàng)目前期輕度中度重度收縮壓（mmHg）正常809060803020301020010脈搏（次/min）120太弱數(shù)不清脈捕/收縮壓（mmHg）0.5111.51.522失血量（ml）2500失血量占血容量的百分率（%）45中心靜脈壓（cmH2O）510505零至負(fù)數(shù)臨床表現(xiàn)無癥狀冷汗呼吸急促點(diǎn)頭呼吸皮膚涼口渴發(fā)紺昏迷皮膚蒼白煩躁情緒激動(dòng)3、失血量的估計(jì)（1）休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）：正常值為0.45。休克指數(shù)為1，失血約1000ml；指數(shù)為2，失血約2000ml。（2）收縮壓：收縮壓10.7kPa（80mmHg）以下，失血約為1500ml以上。（3）凡有以下情況之一者，失血量約1500ml以上：1）皮膚蒼白、口喝；2）頸外靜脈塌陷；3）快速輸平衡液1000ml，血壓仍不回升；4）一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折。4、休克的早期診斷 休克早期表現(xiàn)為：1）意識(shí)恍惚或清醒而興奮；2）脈搏100次/min，或異常緩慢；3）脈壓4.0kPa（30mmHg）；4）換氣過度；5）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)；6）尿量30%；重度休克者，失血量50%。2、根據(jù)損傷部位估計(jì)一般失血量（1）成人單一股骨折肢體內(nèi)出血量約8001500ml。（2）成人一側(cè)脛骨骨折肢體出血量約4001000ml。（3）骨盆環(huán)骨折合并腹膜后血腫者失血量約20004000ml（半數(shù)以上有休克發(fā)生）。腹膜后血腫的來源：1）盆腔靜脈叢的撕裂傷（骶前靜脈叢為無瓣靜脈，損傷后出血嚴(yán)重）；2）盆壁肌肉、軟組織的廣泛性撕裂出血；3）松質(zhì)骨骨折面的出血；4）盆腔臟器的損傷；5）盆腔較大血管的損傷（如髂動(dòng)、靜脈等）。因此，骨盆骨折時(shí)最危險(xiǎn)的嚴(yán)重的失血性休克，故在搶救骨盆傷時(shí)不宜在下肢建立靜脈通道，正確的主法是在上肢建立良好的靜脈通道（必要時(shí)建雙通道）。顱腦外傷（一）診斷依據(jù)1、有頭部外傷史。2、鑒別診斷如下：（1）出現(xiàn)眼眶皮下淤血（熊貓眼）多為前顱凹骨折，鼻、耳先流血后流腦脊液為中顱凹或前顱凹骨折，耳后乳突區(qū)和上頸根部皮下淤血為后顱凹骨折。（2）傷后立即昏迷，小于6h或雖無昏迷而逆行性遺忘，神經(jīng)系統(tǒng)無陽(yáng)性體征，大多為腦震蕩。（3）傷后意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可有癲癇樣發(fā)作，有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，大多為肪震蕩。（4）傷后立即或數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)我持續(xù)深度昏迷，瞳孔大小和形態(tài)變化不定，高熱，去大腦或去腦強(qiáng)直，四肢癱瘓或偏癱，生命體征不穩(wěn)定，大多為腦干損傷。（5）外傷著力點(diǎn)在顳頂部，表現(xiàn)昏迷-清醒-再昏迷，顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀，大多為急性硬膜外血腫。（6）外傷著力于枕頂部，同時(shí)有腦挫傷，傷后昏迷不斷加深，