疼痛疾病基礎(chǔ)知識(shí)

疼痛疾病基礎(chǔ)知識(shí) 目錄 目錄 疼痛的定義 2001年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì) IASP 對(duì)疼痛的新定義疼痛是與實(shí)際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快感覺(jué)和情緒體驗(yàn) 疼痛的影響 慢性疼痛是一種疾病 2001IASP 疼痛與血壓 呼吸 脈搏 體溫并列的第五大生命體征 1995美國(guó)疼痛學(xué)會(huì) 極大程度影響患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)消除疼痛是患者的基本人權(quán) 2000歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇 6 疼痛的患病率為10 30 慢性疼痛的疾病負(fù)擔(dān) 平均持續(xù)時(shí)間為7年60 的患者疼痛持續(xù)大于2年21 的患者疼痛持續(xù)大于20年1 3為持續(xù)性疼痛老年患者高發(fā) 疼痛的流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān) BreivikHetal EurJPain2006 10 287 333 目錄 疼痛發(fā)生機(jī)制 疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)的四個(gè)階段 傷害感受器的痛覺(jué)傳感 轉(zhuǎn)換 一級(jí)傳入纖維 脊髓背角 脊髓 丘腦束等上行束的痛覺(jué)傳遞 傳導(dǎo) 皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺(jué)整合 感知 下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺(jué)調(diào)控 調(diào)制 疼痛產(chǎn)生機(jī)制 轉(zhuǎn)換 傳導(dǎo)和感知 傳導(dǎo) 神經(jīng)沖動(dòng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 感知 對(duì)疼痛的感覺(jué)和情緒體驗(yàn) 轉(zhuǎn)換 傷害性刺激轉(zhuǎn)換為神經(jīng)沖動(dòng) 傷害性刺激轉(zhuǎn)換為神經(jīng)沖動(dòng) 傷害性刺激機(jī)械刺激 熱刺激 化學(xué)刺激等外周組織釋放化學(xué)和細(xì)胞因子等介質(zhì)鉀離子 緩激肽 前列腺素 神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì) 谷氨酸外周感受器 游離神經(jīng)末梢 廣泛分布于皮膚 肌肉 關(guān)節(jié)和內(nèi)臟傷害性刺激直接激活被致痛物質(zhì)間接激活 緩激肽 前列腺素 神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì) 組胺 背根神經(jīng)節(jié) 脊髓 神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì) 血管 促進(jìn)腫脹 肥大細(xì)胞 傷害性信號(hào) 傳導(dǎo) 神經(jīng)沖動(dòng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 感知 對(duì)疼痛的感覺(jué)和情緒體驗(yàn) 轉(zhuǎn)換 傷害性刺激轉(zhuǎn)換為神經(jīng)沖動(dòng) 調(diào)制 大腦皮層通過(guò)下行性痛覺(jué)調(diào)控系統(tǒng)作用于脊髓 抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo) 疼痛產(chǎn)生機(jī)制 調(diào)制 疼痛產(chǎn)生機(jī)制 阿片受體調(diào)制作用 阿片受體的腦分布 藍(lán)色區(qū)域 腦皮層 腦室 丘腦 下丘腦 水管周灰質(zhì) PAG 臂旁核 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 阿片受體的脊髓分布 紫色區(qū)域 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展 2008 8 7 1361 1370 內(nèi)源性阿片肽與中腦阿片受體結(jié)合 對(duì)背角神經(jīng)元發(fā)揮抑制性調(diào)制 從而抑制傷害性信息向腦內(nèi)傳遞 阿片受體廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi) 主要有3種亞型 內(nèi)源性阿片肽包括內(nèi)啡肽 強(qiáng)啡肽和腦啡肽 內(nèi)源性阿片肽與脊髓阿片受體結(jié)合 抑制興奮性遞質(zhì)釋放 減少傷害性信號(hào)傳導(dǎo) 目錄 疼痛的病理類(lèi)型 糖尿病神經(jīng)病變帶狀皰疹后神經(jīng)痛神經(jīng)根病 骨關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎纖維肌痛腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛 胰腺炎膀胱痛非心源性胸痛腹痛綜合征 疼痛 神經(jīng)病理性疼痛 傷害感受性疼痛 軀體痛 癌痛往往兼有傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛 內(nèi)臟痛 疼痛的病理類(lèi)型 傷害感受性疼痛 傷害性疼痛是有害刺激作用在傷害感受器而導(dǎo)致的疼痛 它與實(shí)際的組織損傷或潛在損傷相關(guān)對(duì)組織損傷產(chǎn)生的病理生理過(guò)程疼痛程度與刺激強(qiáng)度相關(guān)組織損傷的各種介質(zhì)參與 疼痛的病理類(lèi)型 傷害感受性疼痛 精確定位銳痛 刺痛可伴有痛覺(jué)過(guò)敏模型 曬傷 切割傷 關(guān)節(jié)炎 模糊定位痙攣痛 深部痛可伴有體表牽涉模型 闌尾炎 胰腺炎 心絞痛 疼痛的病理類(lèi)型 神經(jīng)病理性疼痛 來(lái)自外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變或功能紊亂所引起的疼痛 2001IASP有傷害或無(wú)傷害的刺激以及多種疾病導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀總與刺激的強(qiáng)度不成比例 痛覺(jué)過(guò)敏或異常性疼痛 傷害性刺激去除或損傷組織痊愈后疼痛依然存在 持續(xù)性疼痛 常為刀割樣痛 麻刺痛 灼燒樣痛 電擊樣疼痛 疼痛的病程分類(lèi) 急性疼痛 3月 慢性疼痛 3月 舉例 癌痛腰背痛帶狀皰疹后遺痛RA OA關(guān)節(jié)痛 舉例 骨折術(shù)后痛心絞痛 慢性疼痛患者常伴有焦慮 抑郁等精神心理改變 生理功能和生活質(zhì)量嚴(yán)重受損 疼痛分類(lèi) 病因分類(lèi) 癌痛 腫瘤性因素 抗腫瘤治療相關(guān)性因素 其他合并癥 并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛非癌痛 常見(jiàn)的疼痛包括腰背痛 骨關(guān)節(jié)痛 神經(jīng)病理性疼痛 血管性疼痛等 目錄 21 疼痛病史疼痛的部位 牽涉痛的位置及有無(wú)放射痛強(qiáng)度 過(guò)去24小時(shí)和當(dāng)前疼痛 靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)時(shí)間 發(fā)作時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 過(guò)程 持續(xù)性還是間斷性疼痛的性質(zhì) 病理生理疼痛的部位 牽涉痛的位置目前的治療和療效疼痛緩解程度 依從性 不良反應(yīng)既往的鎮(zhèn)痛治療體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查 疼痛的診斷 疼痛診斷的目標(biāo)病因腫瘤和腫瘤治療相關(guān)因素非腫瘤因素病程慢性急性病理生理類(lèi)型傷害感受性神經(jīng)病理性 疼痛強(qiáng)度評(píng)定 目錄 疼痛的治療 病因治療鎮(zhèn)痛藥物治療 根據(jù)疼痛的病理生理類(lèi)型 嚴(yán)重程度 患者的安全因素選擇鎮(zhèn)痛藥物外科干預(yù) 介入治療等其他輔助治療 鎮(zhèn)痛藥物機(jī)制及分類(lèi) 損傷 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥抗抑郁藥抗驚厥藥非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 局部鎮(zhèn)痛藥非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 常用鎮(zhèn)痛藥物分類(lèi) 非甾體類(lèi)抗炎藥作用機(jī)制 花生四烯酸 前列腺素 催化酶 環(huán)氧化酶 COX 兩種COX異構(gòu)體 COX I結(jié)構(gòu)酶存在于多種組織人體正常成分誘導(dǎo)產(chǎn)物PGE2等胃粘膜保護(hù) 血小板聚集 腎水 鈉平衡 COX II誘導(dǎo)酶存在于炎癥部位炎癥誘導(dǎo)產(chǎn)生誘導(dǎo)產(chǎn)物PG導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放 誘發(fā)疼痛和炎癥 選擇性COX 2抑制劑 NSAIDs 劑量依賴(lài)的毒性不能耐受 消化不良胃腸出血潰瘍 出血 穿孔 上消化道 腎 液體潴留 浮腫 高血壓腎功能不全 衰竭 急性 慢性心衰 抗血小板作用 血管性水腫 支氣管痙攣 凝血功能障礙 高致敏性 NSAIDs和選擇性COX2抑制劑的不良反應(yīng) NSAIDs和選擇性COX 2抑制劑的安全性 FDA關(guān)于心血管和胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的警告 FDA要求所有處方類(lèi)NSAIDs和選擇性COX 2抑制劑的說(shuō)明書(shū)加以 黑框警示 告知患者此類(lèi)藥有潛在的發(fā)生CV和嚴(yán)重的 甚至危及生命的GI出血風(fēng)險(xiǎn)FDA要求廠家修改所有非處方類(lèi)NSAIDs的說(shuō)明書(shū) 增加有潛在CV和GI風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)容FDA要求修訂NSAIDs和選擇性COX 2抑制劑的用藥指南 應(yīng)告知患者此類(lèi)藥物存在嚴(yán)重的潛在的CV GI風(fēng)險(xiǎn)這些藥包括常用的扶他林 芬必得 西樂(lè)葆等 美國(guó)食品藥品管理局新藥 藥物流行與統(tǒng)計(jì)辦公室負(fù)責(zé)人備忘錄 2005年4月6日科學(xué)雜志公布 對(duì)乙酰氨基酚的作用機(jī)制和特點(diǎn) NCCNadultcancerpainguideline2012 FDA對(duì)于對(duì)乙酰氨基酚及其復(fù)方制劑的安全性警告2011年 FDA限制對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑中的藥物含量 每單劑量中對(duì)乙酰氨基酚的含量不能超過(guò)325mg在含有對(duì)乙酰氨基酚的藥品說(shuō)明書(shū)中 增加黑框警告提示潛在嚴(yán)重性肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)并在警告部分對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng) 如面部 嘴或喉腫脹 呼吸困難 瘙癢 皮疹 的警示 NCCN癌痛指南的相關(guān)建議 每日量不宜超過(guò)4g 使用復(fù)方制劑中時(shí)每日不超過(guò)2g 封頂效應(yīng)或副作用增加 FDA對(duì)最大日劑量的評(píng)估考慮長(zhǎng)期用藥的最大日劑量為3g 日或更少 考慮肝臟毒性 使用對(duì)乙酰氨基酚需謹(jǐn)慎 為了防止過(guò)量 應(yīng)避免使用復(fù)方制劑 對(duì)乙酰氨基酚的不良反應(yīng)及相關(guān)建議 常用非甾體類(lèi)抗炎藥的用藥劑量1 疼痛藥物治療學(xué)NCCN成人癌痛指南2012年版癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則 第二版 非甾體類(lèi)抗炎藥的特點(diǎn) 中等程度鎮(zhèn)痛作用 對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷性劇痛及內(nèi)臟平滑肌絞痛無(wú)效主要抑制外周及炎性組織的前列腺素產(chǎn)物合成 有封頂效應(yīng)長(zhǎng)期使用的風(fēng)險(xiǎn)增加對(duì)有腎臟 消化道或心臟毒性高危因素 血小板減少或出血性疾病的患者慎用可增加癌癥患者化療的不良反應(yīng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物是NSAID類(lèi)藥物的安全 有效替代鎮(zhèn)痛藥物老年患者使用需慎重 年齡 60歲時(shí)腎臟毒性和胃腸道毒性的高危人群 疼痛藥物治療學(xué) 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 作用機(jī)制 阿片受體的腦分布 藍(lán)色區(qū)域 腦皮層 腦室 丘腦 下丘腦 水管周灰質(zhì) PAG 臂旁核 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 阿片受體的脊髓分布 紫色區(qū)域 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展 2008 8 7 1361 1370 與中腦阿片受體結(jié)合對(duì)背角神經(jīng)元發(fā)揮抑制性調(diào)制 從而抑制傷害性信息向腦內(nèi)傳遞 與脊髓阿片受體結(jié)合抑制興奮性遞質(zhì)釋放 減少傷害性信號(hào)傳導(dǎo) 與阿片受體結(jié)合后產(chǎn)生的藥理作用 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 分類(lèi) 同等劑量下的療效相比 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 強(qiáng) 阿片類(lèi) 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 不良反應(yīng) 便秘 終身不耐受阿片類(lèi)藥物最頑固的不良反應(yīng)芬太尼便秘發(fā)生率相對(duì)較低可同時(shí)應(yīng)用番瀉葉 麻仁丸等緩瀉劑必要時(shí)使用乳果糖 山梨醇 比沙可啶 氯化鎂等強(qiáng)效瀉藥惡心嘔吐 短期耐受30 發(fā)生率 用藥初期 4 7天緩解使用胃復(fù)安10mg 3次 天 地塞米松5 10mg 1次 天 恩丹西酮8mg 2 3次 天等止吐藥物對(duì)癥治療 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 不良反應(yīng) 呼吸抑制 短期耐受?chē)?yán)重呼吸抑制采用納絡(luò)酮0 1 0 2mg靜注 如無(wú)效 加倍增加劑量直至2 0mg 6小時(shí)需重復(fù)一次疼痛是呼吸抑制的興奮劑 強(qiáng)刺激可誘發(fā)呼吸鎮(zhèn)靜嗜睡 短期耐受減小藥物劑量 改用其他半衰期短的藥物停止使用鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的特點(diǎn) 對(duì)于中重度疼痛最為有效的治療藥物對(duì)軀體痛 內(nèi)臟痛 神經(jīng)病理性疼痛等多種類(lèi)型的疼痛均有效需要個(gè)體化滴定鎮(zhèn)痛劑量劑量無(wú)封頂效應(yīng)長(zhǎng)期治療 多數(shù)不良反應(yīng)可逐漸耐受多種劑型 給藥途徑 藥物種類(lèi)可供選擇含乙酰氨基酚的復(fù)方制劑具有安全限制劑量 需密切監(jiān)測(cè)劑量腎功能衰竭患者避免使用可待因或嗎啡曲馬多適用于輕中度疼痛 推薦日劑量小于400mg以避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 緩釋阿片類(lèi)的優(yōu)點(diǎn) 慢性疼痛和癌痛的治療應(yīng)按時(shí)給藥以持續(xù)鎮(zhèn)痛緩釋藥物血藥濃度平穩(wěn) 能夠更好管理疼痛減少給藥次數(shù) 使用方便 提高患者的依從性推遲阿片耐藥的出現(xiàn) 癌痛既是持續(xù)痛 部分病人又可能出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛以長(zhǎng)效藥物作基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥 以短效藥作為解救用藥即 長(zhǎng)痛 用長(zhǎng)效藥 短痛 用短效藥 目錄 癌痛治療 癌痛 定義 疼痛是癌癥患者常見(jiàn)的癥狀之一 癌痛會(huì)使患者感到不適 引起或加重患者的焦慮 抑郁 食欲減退等癥狀 嚴(yán)重影響患者整體生活質(zhì)量 癌痛病因腫瘤性因素 腫瘤直接侵犯 壓迫局部組織或腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致 65 75 抗腫瘤治療相關(guān)性因素所致 10 20 腫瘤性因素 其他合并癥 并發(fā)癥等非腫瘤因素所致 10 癌痛 流行病學(xué) 癌癥患者疼痛發(fā)生率在41 60 之間 其中50 70 為中至重度疼痛15 25 患者在疾病早期出現(xiàn)局部中重度疼痛 60 90 的疾病晚期患者可出現(xiàn)中重度疼痛幾乎所有腫瘤均可能導(dǎo)致疼痛 常見(jiàn)導(dǎo)致疼痛的腫瘤類(lèi)型 肺癌 全世界最常見(jiàn)乳腺癌 女性最常見(jiàn)消化道腫瘤 肝癌 食道癌前列腺癌淋巴瘤黑色素瘤 癌痛 病理類(lèi)型 肝癌患者 原發(fā)病灶 腫瘤生長(zhǎng)牽拉肝被膜 傷害感受性疼痛 內(nèi)臟痛 轉(zhuǎn)移灶 骨轉(zhuǎn)移 傷害性疼痛 軀體痛 侵及或壓迫神經(jīng) 神經(jīng)病理性疼痛 放化療 放射性組織 神經(jīng)壞死 傷害性感受疼痛 內(nèi)臟 軀體痛 神經(jīng)病理性疼痛 癌痛 現(xiàn)狀 藥物 國(guó)家和醫(yī)院的限制 醫(yī)務(wù)人員 積極進(jìn)行癌痛管理的認(rèn)識(shí)不足86 的醫(yī)生認(rèn)為大多數(shù)患者的疼痛治療不足1 3的醫(yī)生會(huì)等到患者預(yù)后小于6個(gè)月的時(shí)候才開(kāi)始最大可耐受劑量的鎮(zhèn)痛治療 患者和家庭 對(duì)疼痛治療的知識(shí)缺乏了解 癌痛現(xiàn)狀 北京地區(qū)癌痛調(diào)查疼痛強(qiáng)度 78 78 的患者在過(guò)去24小時(shí)內(nèi)疼痛強(qiáng)度為中重度 65 82 的患者現(xiàn)在的疼痛強(qiáng)度為中重度 癌痛現(xiàn)狀 北京地區(qū)癌痛調(diào)查鎮(zhèn)痛治療滿(mǎn)意度 對(duì)鎮(zhèn)痛治療滿(mǎn)意和很滿(mǎn)意的患者小于15 癌痛現(xiàn)狀 北京地區(qū)癌痛調(diào)查藥物副作用 在藥物鎮(zhèn)痛治療過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)的副作用 N 460 癌痛現(xiàn)狀 患者對(duì)不良反應(yīng)的態(tài)度 癌痛現(xiàn)狀 醫(yī)生對(duì)阿片類(lèi)藥物的顧慮 癌痛治療 WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類(lèi)藥物 輔助藥物 弱阿片類(lèi)藥物 非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物 強(qiáng)阿片類(lèi)藥物 非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物 疼痛消失 輕度 疼痛 中度 重度 基本原則 1 按階梯給藥 2 無(wú)創(chuàng)給藥 口服 貼劑 3 按時(shí)給藥 4 個(gè)體化 5 注意具體細(xì)節(jié) 癌痛治療 WHO三階梯治療原則 世界衛(wèi)生組織 WHO 確立的癌痛指南被廣泛接受盡管該規(guī)范一直作為優(yōu)秀的教育工具 但是癌痛處理遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比 癌痛三階梯治療 建議復(fù)雜得多 按階梯給藥 三階梯 個(gè)體化給藥 注意具體細(xì)節(jié) 按時(shí)給藥 口服 無(wú)創(chuàng) 給藥 55 NCCN癌痛指南的基本原則 疼痛篩查和全面準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估初始快速有效的止痛治療以阿片類(lèi)藥物為核心的維持治療針對(duì)癌痛病理機(jī)制的輔助止痛治療健全的會(huì)診 教育 隨訪機(jī)制和策略 疼痛篩查 疼痛篩查 疼痛 無(wú)痛 預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作 每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查 確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì) 如酸痛 燒灼痛等 重度未控疼痛屬于醫(yī)學(xué)急癥 應(yīng)立即進(jìn)行診療 參見(jiàn)臨床操作相關(guān)的疼痛和焦慮 全面疼痛評(píng)估 病因癌癥癌癥治療或者操作并發(fā)或者非腫瘤疾病病理生理傷害性疼痛鈍痛 刺痛 搏動(dòng)性疼痛 壓迫性疼痛常與皮膚 肌肉 骨骼中的軀體痛有關(guān)咬噬性 痙攣性 頓痛 刀割樣痛常與器官或內(nèi)臟的內(nèi)臟痛有關(guān)神經(jīng)性疼痛刀割樣痛 麻刺痛 灼燒樣痛 電擊樣疼痛常與神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛有關(guān) 評(píng)估的終點(diǎn)是建立 疼痛診斷 并制定出個(gè)體化疼痛治療方案 全面疼痛評(píng)估與處理 進(jìn)行全面疼痛評(píng)估以確定疼痛的病因病理生理特殊癌痛綜合征確定患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo) 與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛 與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛 骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔 急腹癥 未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者 阿片類(lèi)藥物耐受的患者 預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的時(shí)間或操作 癌痛治療 未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物患者的疼痛處理 對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者 可考慮使用阿片類(lèi)控緩釋劑作為背景給藥 在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類(lèi)藥物 用于滴定劑量 對(duì)于任何程度的疼痛 重度疼痛評(píng)分7 10 中度疼痛評(píng)分4 6 輕度疼痛評(píng)分1 3 識(shí)別并治療鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)對(duì)有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加輔助鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教優(yōu)化非藥物治療 見(jiàn)上述任何程度疼痛的處理 以及進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物快速劑量滴定初始應(yīng)用短效阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物用藥原則 處方 滴定和維持的更多細(xì)節(jié)開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理 見(jiàn)上述任何程度疼痛的處理 以及進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物快速劑量滴定初始應(yīng)用短效阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物用藥原則 處方 滴定和維持的更多細(xì)節(jié)開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理 見(jiàn)上述任何程度疼痛的處理 以及對(duì)于未在使用鎮(zhèn)痛藥物的患者 考慮給予不含阿片類(lèi)藥物的非甾體類(lèi)抗炎藥 NSAID 和對(duì)乙酰氨基酚考慮進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理 Opioidna vevs Opioidtolerance FDA關(guān)于阿片類(lèi)藥物耐受患者的定義 Opioidtolerance 的定義根據(jù)美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局的規(guī)定 阿片類(lèi)藥物耐受患者是指服用至少以下劑量藥物者 口服嗎啡60mg d 芬太尼透皮貼劑25 g h 口服羥考酮30mg d 口服氫嗎啡酮8mg d 口服羥嗎啡酮25mg d 或等效劑量其他阿片類(lèi)藥物 持續(xù)1周或更長(zhǎng)時(shí)間 不符合上述阿片類(lèi)藥物耐受定義的患者 阿片類(lèi)藥物劑量未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)并持續(xù)1周或更長(zhǎng)時(shí)間的患者 仍作為未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者 為確定阿片滴定起始劑量提供依據(jù)為選擇阿片類(lèi)藥物提供參考 意義 劑量滴定 未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者 滴定劑量 初始劑量應(yīng)從小劑量開(kāi)始 根據(jù)病人類(lèi)型和一般情況選擇合適劑量 后續(xù)劑量應(yīng)根據(jù)疼痛評(píng)估療效調(diào)整 滴定周期 通常在經(jīng)過(guò)2 3個(gè)周期后 大多數(shù)病人可以取得滿(mǎn)意的止痛控制 若果4個(gè)周期 止痛效果仍不滿(mǎn)意 應(yīng)重新全面評(píng)估病人疼痛 調(diào)整治療方案 口服滴定改為靜脈滴定 考慮特殊疼痛綜合癥 如有指證 給與輔助鎮(zhèn)痛治療請(qǐng)?zhí)弁磳?zhuān)科醫(yī)師會(huì)診 計(jì)算24h總量轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)效藥物 嗎啡10mg 地塞米松2 5mg VAS NRS 4 嗎啡15mg 增加50 VAS NRS不變 VAS NRS0 3分 VAS NRS4 6分 VAS NRS增高 嗎啡10mg 重復(fù)相同劑量 or 25 嗎啡20mg 增加100 2 3h再評(píng)估 60min再評(píng)估 控制爆發(fā)痛 24h總量的10 嗎啡PRN給予 60min 60min 60min 60min 舉例 口服嗎啡滴定轉(zhuǎn)成多瑞吉 依次類(lèi)推 一般經(jīng)過(guò)2 4個(gè)周期達(dá)到滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛 滴定 維持治療 重復(fù)相同劑量 阿片類(lèi)藥物耐受患者 阿片類(lèi)藥物耐受患者 滴定劑量 計(jì)算前24小時(shí)阿片藥物總量 根據(jù)病人類(lèi)型和一般情況選擇合適劑量 后續(xù)劑量應(yīng)根據(jù)疼痛評(píng)估療效調(diào)整 阿片類(lèi)藥物耐受患者 滴定周期 通常在經(jīng)過(guò)2 3個(gè)周期后 大多數(shù)病人可以取得滿(mǎn)意的止痛控制若果4個(gè)周期 止痛效果仍不滿(mǎn)意 應(yīng)重新全面評(píng)估病人疼痛 調(diào)整治療方案 口服滴定改為靜脈滴定考慮特殊疼痛綜合癥如有指證 給與輔助鎮(zhèn)痛治療請(qǐng)?zhí)弁磳?zhuān)科醫(yī)師會(huì)診 總量20 作為初始劑量 地塞米松2 5mg VAS NRS 4 7 增加50 VAS NRS不變 VAS NRS0 3分 VAS NRS4 6分 VAS NRS增高 重復(fù)相同劑量or 25 增加100 2 3h再評(píng)估 60min再評(píng)估 計(jì)算24h總量轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)效藥物 控制爆發(fā)痛 24h總量的10 嗎啡PRN給予 60min 60min 60min 60min 阿片類(lèi)藥物耐受患者 口服嗎啡滴定舉例 依次類(lèi)推 一般經(jīng)過(guò)2 4個(gè)周期達(dá)到滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛 滴定 維持治療 計(jì)算前24小時(shí)阿片藥物總量 轉(zhuǎn)換成口服嗎啡用量 重復(fù)相同劑量 癌痛治療 阿片藥物的維持治療原則 止痛劑量穩(wěn)定時(shí) 及時(shí)將短效阿片藥更換為長(zhǎng)效阿片制劑以控制慢性持續(xù)性疼痛 持續(xù)性疼痛 以控緩釋阿片藥物為主 同時(shí)處方短效阿片藥物治療爆發(fā)痛 控緩釋阿片藥物的鎮(zhèn)痛時(shí)間縮短 增加控緩釋藥物劑量 特殊難以用單一阿片類(lèi)控制的疼痛 增加輔助用藥 多學(xué)科綜合治療 長(zhǎng)效制劑和短效制劑的使用 阿片藥物不同給藥途徑的等效劑量轉(zhuǎn)換表 轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑的等效劑量轉(zhuǎn)換表 轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑的相關(guān)注意事項(xiàng) 使用芬太尼貼劑前 應(yīng)已用短效阿片對(duì)疼痛進(jìn)行了相對(duì)良好的控制發(fā)熱 局部加熱影響芬太尼透皮貼劑的吸收 是芬太尼透皮貼劑的使用禁忌使用芬太尼透皮貼劑 特別是開(kāi)始使用的8 24小時(shí) 按需給予嗎啡或其它短效阿片當(dāng)2 3天藥物達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí) 根據(jù)平均每日按需給予的阿片劑量增加貼劑的劑量 繼續(xù)使用藥物治療爆發(fā)痛 爆發(fā)痛 無(wú)法通過(guò)緩釋阿片類(lèi)藥物緩解的疼痛爆發(fā)痛急性加重的疼痛與活動(dòng)或體位相關(guān)的疼痛在給藥間期末出