知情同意書.doc

知情同意書試驗(yàn)名稱： 研究單位：中國(guó)科學(xué)院上海生命科學(xué)研究院營(yíng)養(yǎng)科學(xué)研究所中國(guó) 上海 電話：合作單位： 本知情同意書中可能有些您不理解的術(shù)語(yǔ)，您可向負(fù)責(zé)試驗(yàn)的醫(yī)師或試驗(yàn)工作小組成員要求解釋任何您不清楚的術(shù)語(yǔ)或資料。隱私保密由本試驗(yàn)所得到的記錄，將會(huì)呈送給申辦者和相關(guān)藥品食品管理局審查，這些資料也可能呈送給其他可能核準(zhǔn)本藥的國(guó)家的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為參考。您的醫(yī)療記錄及所簽寫的同意書,將會(huì)被中國(guó)科學(xué)院上海生命科學(xué)研究院營(yíng)養(yǎng)科學(xué)研究所上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)合作單位： 記錄保存。由于必須提供資料給上述團(tuán)體，因此無法保證絕對(duì)保密，試驗(yàn)的結(jié)果可能在學(xué)術(shù)會(huì)議或期刊上公開發(fā)表，但是您的姓名決不會(huì)出現(xiàn)在上述發(fā)表的資料。益處 您所提供的標(biāo)本將對(duì)（試驗(yàn)名稱）提供對(duì)照，有益于人類最終攻克這一疾病。危險(xiǎn)及不適 懷孕及哺乳期的婦女不可以參加本試驗(yàn)。 抽血做檢查時(shí)，在針頭插入的地方可能造成疼痛，出血或腫脹等現(xiàn)象，感染則是極少發(fā)生的。 您必須告訴您的試驗(yàn)醫(yī)師有關(guān)您過去的病史，現(xiàn)在的疾病和有什么樣的過敏反應(yīng)。您亦需要告訴試驗(yàn)醫(yī)師任何其他您正在服用的藥物。對(duì)試驗(yàn)所發(fā)生傷害的補(bǔ)償如果您的損傷是直接因?yàn)閰⒓颖驹囼?yàn)而引起，您完全不用支付為治療而負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。疑問 如果您有其他有關(guān)參與本試驗(yàn)的問題，請(qǐng)與下列人員聯(lián)系：研究組長(zhǎng)： 中國(guó)科學(xué)院上海生命科學(xué)研究院營(yíng)養(yǎng)科學(xué)研究所 中國(guó) 上海 電話 021- 如果您有作為試驗(yàn)受試者權(quán)益方面的問題，請(qǐng)與下列單位聯(lián)系：中國(guó)科學(xué)院上海生命科學(xué)研究院營(yíng)養(yǎng)科學(xué)研究所電話:021- 如果您不想?yún)⒓颖驹囼?yàn)，或是您的問題尚未得到滿意的答復(fù)。請(qǐng)不要在這張知情同意書上簽字。試驗(yàn)期本試驗(yàn)所需時(shí)間為以本項(xiàng)目完成時(shí)間為止，可以停止試驗(yàn)，本人在任何時(shí)間可以退出試驗(yàn)。試驗(yàn)說明（標(biāo)本來源、組織部位、研究目的）受試者承諾我已經(jīng)讀完而且了解前面有關(guān)這個(gè)試驗(yàn)的資料，有關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)試驗(yàn)中潛在的危險(xiǎn)和益處已作出全面解釋，并且給我機(jī)會(huì)就關(guān)于本試驗(yàn)及我的參與提出問題，且已得到滿意的答復(fù)，基于個(gè)人的意愿，我同意參加本試驗(yàn)。我同意提供我的醫(yī)療記錄給申辦者。如果我的標(biāo)本有剩余，我同意用于實(shí)驗(yàn)室的其他實(shí)驗(yàn)。僅以簽署本同意書確認(rèn)我同意參加本試驗(yàn)