涎腺(唾液腺)疾病(全).ppt

中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院 1 第九章唾液腺疾病 中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院 2 主要內(nèi)容 唾液腺炎癥唾液腺損傷和涎瘺舍格倫綜合癥唾液腺瘤樣病變唾液腺腫瘤 3 目的與要求 掌握唾液腺炎癥的臨床特點(diǎn) 診斷及治療原則掌握唾液腺常見(jiàn)腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn) 發(fā)病及生物學(xué)特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)和治療原則了解唾液腺損傷及唾液腺瘺的臨床表現(xiàn)和治療原則 4 解剖 唾液腺又名涎腺 有三對(duì)大的唾液腺 即腮腺 頜下腺和舌下腺 許多小的唾液腺 唇腺 腭腺 舌腺 頰腺等腺實(shí)質(zhì)和結(jié)締組織組成 腺實(shí)質(zhì)即腺泡是腺的分泌部 腺泡壁有分泌上皮構(gòu)成 分泌液由導(dǎo)管排入口腔 形成唾液 結(jié)締組織在腺實(shí)質(zhì)外形成一層厚薄不一的被膜 并深入腺內(nèi) 形成許多腺葉和腺小葉 腺小葉是腺的基本結(jié)構(gòu) 含有腺泡和導(dǎo)管 5 解剖 小唾液腺分布于唇 舌 頰和腭的口腔粘膜固有層和粘膜下層唾液腺根據(jù)腺泡結(jié)構(gòu)及分泌物的性質(zhì)分為 漿液性腺 腮腺 輪廓乳頭附近有味腺粘液性腺 下唇 舌腹 其它小涎腺也多為粘液性 混和性腺 頜下腺和舌下腺 舌下腺以粘液性為主 6 解剖 粘液性腺分泌粘液 較為粘稠 主要成分為粘蛋白漿液性腺分泌漿液 較為稀薄 主要成分為淀粉酶 7 8 第一節(jié)唾液腺炎癥 唾液腺炎癥 Sialadenitis 按其性質(zhì)分為 化膿性 病毒性和特異性感染三類感染途徑 逆行性感染血源性感染淋巴源性感染損傷及其他 9 一 急性化膿性腮腺炎 病因病理1 病源菌 主要是金黃色葡萄球菌 鏈球菌少數(shù)2 發(fā)病因素 嚴(yán)重的全身疾病嚴(yán)重代謝紊亂 大手術(shù)后嚴(yán)重脫水 口腔衛(wèi)生不良腮腺區(qū)損傷和鄰近組織炎癥擴(kuò)散慢性腮腺炎急性發(fā)作 10 嚴(yán)重的全身疾病 正常時(shí)腮腺分泌大量唾液經(jīng)腮腺導(dǎo)管排入口腔 有幫助消化及沖洗自潔作用膿毒血癥 急性傳染病 機(jī)體抵抗力及口腔生物學(xué)免疫力降低高熱 脫水 進(jìn)食減少 咀嚼功能降低 唾液分泌減少 機(jī)械性沖洗作用降低 口腔病菌逆行侵入導(dǎo)管 11 嚴(yán)重的代謝紊亂 腹部大手術(shù) 禁食 反射性唾液腺功能降低或停止 唾液分泌減少 導(dǎo)管中唾液流量減少 逆行性感染 口腔大手術(shù) 不發(fā)生腮腺炎胃腸道手術(shù) 即使大劑量抗生素 仍出現(xiàn)腮腺炎唾液流量減少在發(fā)病中起重要作用頜下腺炎少見(jiàn) 粘蛋白含量高 具有較強(qiáng)的聚集殺菌能力 12 損傷鄰近組織炎癥擴(kuò)散 淋巴結(jié)的急性化膿性炎癥破潰后波及腮腺實(shí)質(zhì) 13 臨床表現(xiàn) 單側(cè)腮腺受累炎癥早期表現(xiàn) 癥狀輕微易被忽視 腮腺區(qū)輕微疼痛 腫大 壓痛 導(dǎo)管口輕微紅腫 疼痛炎癥后期局部表現(xiàn) 以耳垂為中心的紅 腫 熱 痛 耳垂被上抬 腮腺導(dǎo)管口紅腫 溢膿 張口輕度受限全身表現(xiàn) 全身中毒癥狀明顯 體溫40 并發(fā)癥 主要是炎癥向周圍擴(kuò)散引起鄰近組織間隙感染 嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥 14 臨床表現(xiàn) 纖維結(jié)締組織腮腺分隔為小葉 膿腫為散在的多發(fā)性的膿腫腮腺嚼肌筋膜非常致密 不易捫及波動(dòng)感 呈硬性浸潤(rùn)塊膿液聚積 壓力增大 疼痛劇烈膿液進(jìn)入外耳道 翼腭窩 咽旁 咽后間隙 縱隔 顱底膿腫穿破皮膚 涎瘺面神經(jīng)抵抗力強(qiáng) 不易發(fā)生面癱 15 診斷和鑒別診斷 診斷 根據(jù)病史 臨床檢查 診斷并不困難鑒別診斷 1 流行性腮腺炎2 咬肌間隙感染3 腮腺區(qū)淋巴結(jié)炎 16 預(yù)防 術(shù)后或重病病人 加強(qiáng)護(hù)理及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)保持體液平衡加強(qiáng)口腔衛(wèi)生抗感染 17 治療 針對(duì)病因治療選用有效的抗生素加強(qiáng)口腔護(hù)理及維持水電解質(zhì)平衡切開(kāi)引流 18 治療 其他的保守治療 熱敷 理療酸性飲料 維生素C含片 增加唾液分泌 NaHCO3漱口水 19 注意 防止損傷面神經(jīng)一般在耳屏前作切口 切開(kāi)皮膚 皮下組織 暴露腮腺 用小血管鉗沿面神經(jīng)走行方向行鈍性分離 對(duì)分散的小膿灶作多處引流 急性腮腺炎切開(kāi)排膿 20 二 慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎 分類 兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎成人復(fù)發(fā)性腮腺炎病因病理先天性發(fā)育異常自身免疫功能異常 兒童免疫力低下細(xì)菌逆行感染 上呼吸道感染 口腔病灶成人復(fù)發(fā)性腮腺炎為兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎遷延未愈而來(lái) 21 病理 早期 導(dǎo)管系統(tǒng)病變 潤(rùn)管 紋管 小葉間導(dǎo)管擴(kuò)張 中期 導(dǎo)管周圍組織炎癥 結(jié)締組織纖維化 淋巴細(xì)胞 組織細(xì)胞 巨細(xì)胞浸潤(rùn)晚期 腺小葉結(jié)構(gòu)破壞 結(jié)締組織替代 22 臨床表現(xiàn) 發(fā)病特點(diǎn) 5歲兒童好發(fā) 男性多于女性腺體 腮腺反復(fù)脹痛 不適感癥狀反復(fù)發(fā)作導(dǎo)管 導(dǎo)管口流膿或膠凍狀液體溢出癥狀反復(fù)發(fā)作 數(shù)周至數(shù)月發(fā)作一次 23 診斷 診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn)及腮腺造影臨床表現(xiàn) 腮腺反復(fù)腫脹導(dǎo)管有膿液或膠凍樣分泌物隨年齡增長(zhǎng) 發(fā)作次數(shù)減少腮腺造影 末梢導(dǎo)管呈點(diǎn)狀 球狀擴(kuò)張 排空遲緩 主導(dǎo)管及腺內(nèi)導(dǎo)管無(wú)明顯異常 24 鑒別診斷 流行性腮腺炎 兒童 雙側(cè)同時(shí)發(fā)生 伴發(fā)熱 腫脹更明顯導(dǎo)管口分泌正常患病后終身免疫 無(wú)反復(fù)腫脹Sjogren綜合征 成人 多見(jiàn)于中年女性 無(wú)自幼發(fā)病史常有口干 眼干及自身免疫病腮腺造影主導(dǎo)管擴(kuò)張不整 邊緣毛糙 呈蔥皮樣 花邊樣改變 25 兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎 末梢導(dǎo)管呈點(diǎn)狀 球狀擴(kuò)張 排空遲緩主導(dǎo)管及腺內(nèi)導(dǎo)管無(wú)明顯異常 26 兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎 末梢導(dǎo)管呈點(diǎn)狀 球狀擴(kuò)張 排空遲緩主導(dǎo)管及腺內(nèi)導(dǎo)管無(wú)明顯異常 27 兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎 28 成人復(fù)發(fā)性腮腺炎 29 治療 復(fù)發(fā)性腮腺炎具有自愈性 因此 以增強(qiáng)抵抗力 防止繼發(fā)感染 減少發(fā)作為原則 保持口腔衛(wèi)生 多飲水 每天按摩腺體促進(jìn)唾液排空 咀嚼無(wú)糖口香糖 刺激唾液分泌 急性炎癥期 選用有效抗生素治療 腮腺造影對(duì)腮腺炎也有一定的治療作用 30 三 慢性阻塞性腮腺炎 又稱腮腺導(dǎo)管炎 31 病因 導(dǎo)管外 局部瘢痕攣縮 主要為導(dǎo)管口周圍頰粘膜損傷所致局部腫瘤壓迫導(dǎo)管致導(dǎo)管狹窄 導(dǎo)管內(nèi) 異物結(jié)石腮腺導(dǎo)管系統(tǒng)較長(zhǎng) 較窄 易于唾液滯留導(dǎo)管阻塞使遠(yuǎn)端導(dǎo)管擴(kuò)張 唾液滯留 32 主要病理特征 導(dǎo)管擴(kuò)張導(dǎo)管上皮化生 導(dǎo)管周圍組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)腺胞萎縮纖維組織導(dǎo)管腔內(nèi)分泌物潴留絮狀分泌物 微小結(jié)石 33 臨床表現(xiàn) 男性多于女性 中年多見(jiàn) 多為單側(cè)發(fā)病 也可為雙側(cè) 腮腺反復(fù)脹痛 不適感 口干 口咸 阻塞癥狀 約半數(shù)患者腫脹與進(jìn)食有關(guān) 導(dǎo)管口流膿或膠凍 雪花 狀液體溢出 癥狀反復(fù)發(fā)作 大多平均每月發(fā)作一次 34 臨床檢查 腺體 腮腺稍腫大 能捫及腫大的腮腺輪廓 中等硬度 輕微壓痛導(dǎo)管 導(dǎo)管口稍紅腫 擠壓腺體可見(jiàn)雪花樣或粘稠的蛋清樣唾液 35 診斷 診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn)及腮腺造影臨床表現(xiàn) 進(jìn)食腫脹史 擠壓腺體導(dǎo)管有混濁液體溢出腮腺造影 主導(dǎo)管 葉間導(dǎo)管 小葉間導(dǎo)管部分狹窄 部分?jǐn)U張 呈臘腸樣改變 導(dǎo)管炎 腺管炎部分伴有 點(diǎn)狀擴(kuò)張 先有主導(dǎo)管擴(kuò)張 葉間導(dǎo)管 小葉間導(dǎo)管 最后才出現(xiàn) 點(diǎn)狀擴(kuò)張 36 鑒別診斷 成人復(fù)發(fā)性腮腺炎有幼兒發(fā)病史主導(dǎo)管 葉間導(dǎo)管 小葉導(dǎo)管無(wú)變化 末梢導(dǎo)管呈散在點(diǎn)狀 球狀擴(kuò)張Sjogren綜合征繼發(fā)感染多為中年女性有口干 眼干及結(jié)締組織疾病造影末梢導(dǎo)管點(diǎn)狀 球狀擴(kuò)張組織病理表現(xiàn)明顯不同 37 正常腮腺造影圖像 38 阻塞性腮腺炎 主導(dǎo)管部分狹窄 部分?jǐn)U張 呈臘腸樣改變 臘腸樣改變 39 40 導(dǎo)管炎 41 導(dǎo)管炎 42 管腺炎 43 左腮腺肥大 雙腮腺肥大 44 治療 去除病因 涎石或異物 先去除導(dǎo)管口狹窄 導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù) 探針插入導(dǎo)管 有細(xì)至粗導(dǎo)管內(nèi)藥物灌注 抗生素 碘化油 甲紫等具有抑菌作用 45 治療 由后向前按摩腮腺 促使分泌物排出咀嚼口香糖 維生素C片 促使唾液分泌保持口腔衛(wèi)生 防止逆行性感染手術(shù)治療 46 手術(shù)治療 導(dǎo)管結(jié)扎術(shù) 通過(guò)結(jié)扎導(dǎo)管使腮腺萎縮 控制炎癥術(shù)前抗生素反復(fù)沖洗 粘液 膿性分泌物明顯減少或停止術(shù)后口服阿托品 腮腺區(qū)加壓包扎使腺體萎縮腮腺淺葉切除術(shù) 保留面神經(jīng) 盡可能摘除腺體 導(dǎo)管全長(zhǎng)完全切除 47 導(dǎo)管結(jié)扎術(shù) 48 四 涎石病和下頜下腺炎 涎石病是在腺體或?qū)Ч軆?nèi)發(fā)生鈣化性團(tuán)塊而引起的一系列病變 85 左右發(fā)生于下頜下腺 其次是腮腺 偶見(jiàn)于小唾液腺 舌下腺很少見(jiàn) 涎石常使唾液排出受阻 并繼發(fā)感染 造成腺體急性或慢性反復(fù)發(fā)作的炎癥 49 病因 鈣鹽沉積中心的存在 涎液滯留 機(jī)體新陳代謝 酶的功能紊亂與pH值的改變 50 下頜下腺好發(fā)的原因 混合性腺體 富含粘蛋白 較腮腺粘稠 鈣含量高出2倍 鈣鹽容易沉積導(dǎo)管自下向上行走 分泌物逆重力方向流動(dòng)導(dǎo)管長(zhǎng) 在口底部有一彎曲部 51 臨床表現(xiàn) 主要是涎石堵塞導(dǎo)管系統(tǒng)后產(chǎn)生的排唾障礙和繼發(fā)感染的癥狀 排唾障礙 進(jìn)食時(shí)腺體腫大 腫脹感 疼痛 針刺樣的涎絞痛停止進(jìn)食 腺體復(fù)原 疼痛消失導(dǎo)管口 周圍粘膜紅腫 膿性分泌物溢出涎石 可以觸及硬塊繼發(fā)感染 腺體繼發(fā)感染 頜下間隙感染 52 診斷 病史 進(jìn)食時(shí)頜下區(qū)腫脹疼痛臨床檢查 捫診 雙頜診 下頜下腺腫大質(zhì)硬 導(dǎo)管口紅腫溢膿 捫及結(jié)石X線檢查 陽(yáng)性結(jié)石 陰性結(jié)石 造影檢查 導(dǎo)管系統(tǒng)增粗?jǐn)U張 不整齊 53 慢性下頜下腺炎 54 下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石 55 下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石 56 下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石 57 鑒別診斷 舌下腺腫瘤 下頜下腺腫瘤 慢性硬化性下頜下腺炎 Kuttner瘤 下頜下淋巴結(jié)炎 下頜下間隙感染 58 治療 保守治療 適用于很小的涎石維生素C 酸性食物等 促使唾液分泌 排出涎石切開(kāi)取石術(shù) 適用于能捫到 相當(dāng)于下頜第二磨牙以前部位的涎石 下頜下腺功能可 腺體尚未纖維化 59 治療 下頜下腺摘除術(shù) 涎石位于導(dǎo)管后部 涎門部頜下腺反復(fù)感染 腺體萎縮其他治療方法 碎石機(jī) 利用體外震波粉碎結(jié)石 2mm激光碎石 60 導(dǎo)管取石術(shù) 縫線在涎石后方 導(dǎo)管深面穿過(guò) 彎鑷子于涎石深面固位 61 62 63 3 下頜下腺摘除術(shù) 適應(yīng)證 下頜下腺腺體內(nèi)或?qū)Ч芎蟛肯咽?感染反復(fù)發(fā)作 腺體功能低下者 腺體萎縮纖維化或繼發(fā)慢性硬化性下頜下腺炎 曾行涎石摘除術(shù) 下頜下腺功能測(cè)定 功能明顯低下者 解剖及比鄰關(guān)系 手術(shù)方法 容易出現(xiàn)的并發(fā)癥 64 下頜下腺摘除術(shù) 65 慢性下頜下腺炎 66 67 五 流行性腮腺炎 1 病因 病毒感染2 臨床表現(xiàn) 傳染途徑及潛伏期 發(fā)病年齡及季節(jié) 傳染期 臨床癥狀及體征 3 并發(fā)癥 睪丸炎 卵巢炎 腦膜腦炎 耳聾 其他 68 3 診斷 根據(jù)病史 臨床檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查 4 治療 休息 對(duì)癥治療為主 69 六 唾液腺特異性感染 結(jié)核 主要是腮腺區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生結(jié)核性感染 腫大破潰后累及腺實(shí)質(zhì)放線菌病 是一種慢性化膿性肉芽腫性疾病 較少見(jiàn) 主要由以色列放線菌感染所致 結(jié)節(jié)病 是原因不明的多系統(tǒng)肉芽腫病 可能是一種免疫功能異常性疾病 Heerfordt綜合征是結(jié)節(jié)病的一個(gè)特殊類型 表現(xiàn)為 發(fā)熱 眼色素層炎 腮腺腫大及面神經(jīng)麻痹 70 下頜下腺TB 71 第二節(jié)唾液腺損傷和涎瘺 涎瘺 唾液不經(jīng)導(dǎo)管系統(tǒng)排入口腔而流向面頰皮膚表面病因 損傷 頜面部裂傷手術(shù)創(chuàng)傷炎癥 化膿性感染破壞腺體 導(dǎo)管其他常見(jiàn)部位 腮腺 72 臨床表現(xiàn) 腺體瘺 腺體區(qū)皮膚有小的點(diǎn)狀瘺孔 其周圍有瘢痕 瘺管的腺端通向一個(gè)或多個(gè)腺小葉的分泌管 從瘺孔經(jīng)常有少量清亮唾液流出 常與進(jìn)食有關(guān) 導(dǎo)管瘺 發(fā)生于腮腺導(dǎo)管段的涎瘺 根據(jù)導(dǎo)管斷裂的情況 分為 完全瘺 唾液全部經(jīng)瘺口流向面部 2000ml d瘺口周圍皮膚潮紅 糜爛 濕疹不完全瘺 導(dǎo)管破裂 仍有部分唾液流入口腔 73 診斷 根據(jù)病史 臨床表現(xiàn)及臨床檢查等 臨床檢查 了解損傷的部位及性質(zhì) 了解腺體及導(dǎo)管的損傷情況 完全裂開(kāi) 自導(dǎo)管口插入細(xì)塑料管不完全裂開(kāi) 自導(dǎo)管口注入亞甲蘭腺體 腮腺導(dǎo)管造影 了解面神經(jīng)的損傷情況 74 治療 腺體 阿托品 避免酸性食物新鮮損傷創(chuàng)口的處理 直接加壓包扎陳舊創(chuàng)口 電凝固器燒灼瘺口 破壞上皮瘺道封閉術(shù) 75 治療 導(dǎo)管 新鮮導(dǎo)管斷裂 導(dǎo)管端端吻合術(shù)新鮮斷裂口接近口腔 導(dǎo)管改道術(shù)陳舊性導(dǎo)管損傷接近口腔 導(dǎo)管改道術(shù)陳舊性導(dǎo)管損傷接近腺門 瘺道封閉術(shù)完全導(dǎo)管瘺 導(dǎo)管再造術(shù) 口腔粘膜 完全瘺伴疤痕組織 導(dǎo)管結(jié)扎術(shù) 使腺體萎縮伴有腺體慢性炎癥 腮腺切除術(shù) 76 腮腺腺體瘺瘺道封閉術(shù) 77 腮腺導(dǎo)管瘺端端吻合術(shù) 78 腮腺導(dǎo)管改道術(shù) 將導(dǎo)管引入口腔 79 第三節(jié)舍格倫綜合征 舍格倫綜合征是一種自身免疫性疾病 其特征表現(xiàn)為外分泌腺的進(jìn)行性破壞 導(dǎo)致粘膜及結(jié)膜干燥 并伴有各種自身免疫性病征 原發(fā)性舍格倫綜合征 病變限于外分泌腺本身繼發(fā)性舍格倫綜合征 同時(shí)伴有其他自身免疫性疾病 80 病因病理 病因 屬自身免疫性疾病 病理三個(gè)特點(diǎn) 腺實(shí)質(zhì)萎縮淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)肌上皮島形成 81 病變分三期 早期 腺胞萎縮導(dǎo)管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)中期 腺小葉淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 小葉輪廓仍保留導(dǎo)管出現(xiàn)上皮化生及肌上皮細(xì)胞增殖晚期 肌上皮島形成導(dǎo)管上皮增生形成上皮島 82 病理 小涎腺 導(dǎo)管擴(kuò)張 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)腺泡萎縮 腺小葉破壞 腺體硬化 83 臨床表現(xiàn) 眼部表現(xiàn) 干燥性結(jié)膜炎 角膜炎口腔表現(xiàn) 口干 語(yǔ)言 咀嚼 吞咽困難 假牙固位不良唾液腺腫大 腮腺最常見(jiàn) 多為雙側(cè)其他外分泌腺受累的表現(xiàn) 上下呼吸道分泌腺 皮膚外分泌腺 鼻腔粘膜干燥 結(jié)痂 喉及支氣管干燥 聲音嘶啞 慢性干咳 84 臨床表現(xiàn) 結(jié)締組織疾病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡硬皮病非外分泌腺器官病變表現(xiàn) 腎濃縮能力降低 腎小管酸中毒 但極少出現(xiàn)腎功能衰竭鼻咽管阻塞引起中耳炎感覺(jué)神經(jīng)末梢神經(jīng)炎多發(fā)性肌炎 85 概括為 臨床 形態(tài)學(xué)的改變與外分泌腺病變有關(guān)某些器官和系統(tǒng)發(fā)生病變 特別是結(jié)締組織疾病 86 診斷 常規(guī)的臨床檢查 施墨 Schirmer 試驗(yàn) 用于檢查淚腺分泌功能玫瑰紅 rosebengal 試驗(yàn) 檢查角膜上皮干燥狀態(tài)唾液流量測(cè)定 咀嚼5g白蠟3min 正常大于3ml唾液腺造影 主要診斷方法之一末梢導(dǎo)管擴(kuò)張 排空功能減退 87 診斷 核素功能測(cè)定 攝取分泌功能低下實(shí)驗(yàn)室檢查 血沉加快 球蛋白增高 自身抗體陽(yáng)性唇腺活檢 腺小葉內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)腺實(shí)質(zhì)萎縮導(dǎo)管擴(kuò)張 導(dǎo)管細(xì)胞化生 88 治療 對(duì)癥治療 口干治療 眼干治療 免疫抑制劑治療 氯喹 雷公藤 中醫(yī)中藥辯證施治 養(yǎng)陰生津 清熱潤(rùn)燥手術(shù)治療 切除受累腺體 防止惡變 89 預(yù)后 該病病程長(zhǎng) 呈良性進(jìn)行性發(fā)展過(guò)程 惡變問(wèn)題 極少數(shù)可發(fā)生惡變淋巴樣成分 非霍奇金淋巴瘤上皮成分 原位癌 90 第四節(jié)唾液腺瘤樣病變 唾液腺粘液囊腫腮腺囊腫唾液腺良性肥大 91 一 唾液腺粘液囊腫 外滲性粘液囊腫 占粘液囊腫的80 組織學(xué)表現(xiàn)為粘液性肉芽腫或充滿粘液的假囊 無(wú)上皮襯里 其發(fā)生系由創(chuàng)傷引起導(dǎo)管破裂 粘液外漏入組織間隙所致 潴留性粘液囊腫 少見(jiàn)組織學(xué)有三個(gè)特點(diǎn) 有上皮襯里 潴留的粘液團(tuán)塊及結(jié)締組織被膜 其發(fā)生系導(dǎo)管系統(tǒng)阻塞等所致 92 粘液囊腫 最常見(jiàn)的小唾液腺囊腫好發(fā)生于下唇及舌尖腹側(cè)囊腫位于粘膜下 表面僅覆蓋一薄層粘膜 呈半透明 淺藍(lán)色的小泡 狀似水泡 反復(fù)損傷后表現(xiàn)為較厚的白色斑痕狀突起 囊腫透明度減低 93 舌下腺囊腫 最常見(jiàn)于青少年 可分為三種類型單純型 口內(nèi)型 口底區(qū) 下頜舌骨肌以上的舌下區(qū) 淺紫色 捫之柔軟 口底的一側(cè) 將舌抬起 重舌 穿刺蛋清樣粘稠液體口外型 潛突型 頜下區(qū) 口底表現(xiàn)不明顯 觸診柔軟 與皮膚無(wú)粘連 不可壓縮 低頭稍增大 穿刺蛋清樣粘稠液體啞鈴性 在口內(nèi)口底區(qū)和口外頜下區(qū)均可見(jiàn)囊性腫物 94 舌下腺囊腫 95 診斷 診斷 較容易 穿刺抽出蛋清樣液體為其特征 96 鑒別診斷 口底皮樣囊腫 位于口底正中圓形 卵圓形 邊界不清 囊壁厚囊腔含半固體皮脂性分泌物 有面團(tuán)樣柔韌感 無(wú)波動(dòng)感 可有壓迫性凹陷下頜下區(qū)囊性水瘤 多見(jiàn)于嬰幼兒穿刺見(jiàn)稀薄液體 無(wú)粘液 淡黃清亮涂片可見(jiàn)淋巴細(xì)胞 97 頜下區(qū)囊性水瘤 98 治療 小的唾液腺囊腫 1 注射治療 2 碘酊 破壞上皮細(xì)胞 使其失去分泌功能20 氯化鈉2 手術(shù)切除 舌下腺囊腫 需行手術(shù)治療1 舌下腺摘除術(shù) 2 袋形縫合術(shù) 切除部分粘膜和囊壁 99 舌下腺摘除術(shù) 100 舌下腺摘除術(shù) 解剖及比鄰關(guān)系 下頜下腺導(dǎo)管 舌神經(jīng) 舌深動(dòng)靜脈 并發(fā)癥 1 急性下頜下區(qū)腫脹 2 血腫 3 舌神經(jīng)損傷 101 二 腮腺囊腫 潴留性囊腫 很少見(jiàn)導(dǎo)管阻塞 分泌物潴留腫塊柔軟 邊界不清穿刺無(wú)色透明液體 可檢測(cè)淀粉酶先天性囊腫 皮樣囊腫 捫診有柔韌性鰓裂囊腫 易繼發(fā)感染 破潰形成瘺 位于耳垂至下頜角之間 流出黃白色豆渣樣物 102 二 腮腺囊腫 治療 手術(shù)治療 腮腺部分切除保護(hù)面神經(jīng) 103 鰓裂囊腫 104 三 唾液腺良性肥大 是一種唾液腺疾病非腫瘤非炎癥慢性復(fù)發(fā)性無(wú)疼痛性腫大 105 三 唾液腺良性肥大 可能的病因有 1 內(nèi)分泌紊亂 糖尿病 肥胖癥2 營(yíng)養(yǎng)不良 維生素及蛋白質(zhì)缺乏 肝硬化等3 植物神經(jīng)功能失調(diào) 心理因素 精神病藥物4 藥物 如抗高血壓藥 硫脲嘧啶等 106 三 唾液腺良性肥大 病理 腺泡增大胞漿含PAS陽(yáng)性顆粒分三型 顆粒型 蜂窩型 混合型 107 臨床表現(xiàn) 絕大多數(shù)發(fā)生于腮腺 少數(shù)發(fā)生于下頜下腺多為雙側(cè)腫大 中老年人多見(jiàn) 男女性無(wú)差別腮腺腫大 可持續(xù)多年 反復(fù)無(wú)疼痛檢查 腮腺腺體彌漫腫大 質(zhì)地柔軟 均勻一致 導(dǎo)管口無(wú)紅腫 108 診斷 唾液腺造影 形態(tài)正常 但體積增大 排空功能稍遲緩B超檢查 腺體彌漫性增大 無(wú)局限性回聲異常 109 治療 尚無(wú)特殊治療 以消除病因及對(duì)癥治療為主 110 第五節(jié)唾液腺腫瘤 111 一 診治原則 腫瘤是唾液腺組織中最常見(jiàn)的疾病 其中絕大多數(shù)系上皮性腫瘤 間葉組織來(lái)源的腫瘤較少見(jiàn) 唾液腺上皮性腫瘤的病理類型十分復(fù)雜 不同類型的腫瘤在臨床表現(xiàn) 治療和預(yù)后等方面均不相同 112 發(fā)病情況 Frazell報(bào)道 大唾液腺腫瘤占除皮膚以外全身良惡性腫瘤的5 國(guó)內(nèi)六大口腔醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計(jì) 唾液腺腫瘤占口腔頜面部腫瘤的20 6 113 發(fā)病情況 發(fā)病部位 腮腺80 頜下腺10 舌下腺1 小唾液腺9 114 發(fā)生部位與良惡性腫瘤的關(guān)系 腮腺 良性 75 惡性 25 下頜下腺 良性 55 惡性 45 舌下腺 良性 10 惡性 90 小唾液腺 良性 60 惡性 40 115 發(fā)病部位與組織類型的特點(diǎn) Warthin瘤 嗜酸細(xì)胞腺瘤幾乎發(fā)生于腮腺 腺泡細(xì)胞癌 導(dǎo)管癌 上皮 肌上皮癌多于腮腺 多形性低度惡性腺瘤多見(jiàn)于腭部小唾液腺 管狀腺瘤90 發(fā)生于唇腺 磨牙后墊區(qū)腺源性腫瘤以粘液表皮樣癌最為常見(jiàn) 舌下腺腫瘤多為腺樣囊性癌 116 年齡 可發(fā)生于任何年齡年輕人多為良性老年人惡性增多兒童唾液腺腫瘤惡性多于良性 117 性別 多形性腺瘤和粘液表皮樣癌女性多于男性 Warthin瘤男性明顯多于女性 118 共同的臨床特點(diǎn) 良性 生長(zhǎng)緩慢的無(wú)痛性腫塊活動(dòng) 無(wú)粘連 無(wú)功能障礙 表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀 惡性 有疼痛癥狀 生長(zhǎng)較快 呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng) 與周圍組織有粘連 出現(xiàn)功能障礙 面癱 舌麻木等 可有皮膚粘膜糜爛 119 不同部位腫瘤的各具臨床特點(diǎn) 120 腮腺腫瘤 80 發(fā)生于腮腺淺葉 表現(xiàn)為耳下 耳前區(qū)或腮腺后下部的腫塊 良性一般無(wú)功能障礙 惡性可能出現(xiàn)面癱 皮膚潰爛 張口受限等功能障礙 深葉來(lái)源的腫瘤突向咽旁間隙 表現(xiàn)為咽側(cè)膨隆或軟腭腫脹 部分腫瘤位于下頜支后緣與乳突之間 腫瘤固定 有些呈啞鈴狀 起源于副腮腺葉者 表現(xiàn)為頰部 顴弓下 腫塊 121 唾液腺腫瘤 80 規(guī)律 80 來(lái)源于上皮組織80 發(fā)生于腮腺80 發(fā)生于腮腺淺葉80 為良性腫瘤80 為混合瘤 122 下頜下腺 表現(xiàn)為下頜下三角區(qū)腫塊良性一般無(wú)自覺(jué)癥狀 惡性腫瘤侵犯神經(jīng)可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀 如舌神經(jīng)致舌麻木 舌下神經(jīng)致舌運(yùn)動(dòng)障礙等 侵犯骨膜與頜骨融合 部分出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大 下頜下腺惡性腫瘤最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移 123 舌下腺 舌下腺腫瘤由于位置關(guān)系 不易為患者所察覺(jué) 部分病例無(wú)任何癥狀 部分病例出現(xiàn)舌功能障礙 觸診發(fā)現(xiàn)舌下腺硬性腫塊 有時(shí)與下頜舌側(cè)骨膜粘連 124 小唾液腺 小唾液腺腫瘤以腭部最常見(jiàn) 多發(fā)生于一側(cè)腭后部及軟硬腭交界區(qū)腭部腫瘤固定不活動(dòng)惡性腫瘤常累及腭大N及眶下N磨牙后墊區(qū)以粘表多見(jiàn) 易誤診為粘液囊腫 125 小唾液腺 舌腺腫瘤多位于舌根部 惡性居多 主要為疼痛 異物感 吞咽困難 舌根腫瘤的特點(diǎn) 病變位于粘膜下 不易發(fā)現(xiàn)易發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移唇腺來(lái)源的腫瘤較少見(jiàn) 多為良性上唇多于下唇以基底細(xì)胞腺瘤及管狀腺瘤居多 126 診斷 臨床診斷 影像學(xué)診斷 B超 CT MRI細(xì)針吸取活檢 組織病理診斷及分類 127 唾液腺惡性腫瘤分三類 高度惡性腫瘤 頸淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移高 術(shù)后易復(fù)發(fā) 預(yù)后較差低度惡性腫瘤 頸淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移底 術(shù)后復(fù)發(fā)少 預(yù)后較佳中度惡性腫瘤 生物學(xué)行為及預(yù)后介于兩者之間 128 治療 手術(shù)治療 手術(shù)原則 從包膜外正常組織進(jìn)行 同時(shí)切除部分或整個(gè)腺體面神經(jīng)的處理 腫瘤與面神經(jīng)無(wú)粘連 或輕度粘連 盡量保留面N 減少機(jī)械損傷術(shù)前已有面癱 面N穿過(guò)腫瘤 高度惡性腫瘤 切除面N 129 治療 頸淋巴清掃 淋巴結(jié)不腫大 不懷疑轉(zhuǎn)移 原則上不作選擇性頸清低度惡性腫瘤有腫大淋巴結(jié) 懷疑轉(zhuǎn)移 選擇性頸清高度惡性腫瘤 應(yīng)考慮選擇性頸清 130 治療 放射治療 單純放療難以根治腺樣囊性癌 手術(shù)不徹底 腫瘤與面N緊貼 放療可降低復(fù)發(fā)化學(xué)治療 單純化療難以根治腺樣囊性癌和唾液腺導(dǎo)管癌 40 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 化療加以預(yù)防 131 預(yù)后 唾液腺癌患者的近期生存率較高但遠(yuǎn)期生存率持續(xù)下降預(yù)后觀察宜在10年以上 132 二 多形性腺瘤 多形性腺瘤又名混合瘤 由腫瘤性上皮組織和粘液樣或軟骨樣間質(zhì)所組成 根據(jù)其成分比例分為 細(xì)胞豐富型 相對(duì)較易惡變 間質(zhì)豐富型 相對(duì)較易復(fù)發(fā) 133 多形性腺瘤 多形性腺瘤易復(fù)發(fā)的原因與腫瘤的病理性質(zhì)有關(guān) 包膜常不完整 在包膜中有瘤細(xì)胞包膜與瘤體容易分離 包膜易殘留術(shù)中腫瘤破裂 造成種植性復(fù)發(fā) 134 臨床表現(xiàn) 發(fā)病情況 是唾液腺腫瘤中最常見(jiàn)者 占唾液腺上皮性腫瘤的53 9 2463 4569 發(fā)病年齡 任何年齡均可發(fā)病 30 50歲好發(fā) 占52 女性稍多于男性 135 臨床表現(xiàn) 發(fā)病部位 腮腺最常見(jiàn) 84 頜下腺次之 8 舌下腺極少見(jiàn) 0 5 小唾液腺 7 以腭部最常見(jiàn) 136 腮腺混合瘤 部位 淺葉80 以上深葉10 左右副葉較少生長(zhǎng)方式 以膨脹性生長(zhǎng)為主 生長(zhǎng)緩慢 一般無(wú)癥狀小的僅蠶豆大小 大的達(dá)20 30cm 137 腮腺混合瘤 形狀 圓形或結(jié)節(jié)狀分葉狀或不規(guī)則啞鈴狀與周圍組織的關(guān)系 界限不清 可以活動(dòng)質(zhì)地 中等 捫診呈節(jié)結(jié)狀 高起處較軟低凹處較硬對(duì)功能的影響 畸形 不引起功能障礙 138 右腮腺混合瘤 139 140 右腮腺混合瘤 141 右腮腺巨大混合瘤 142 腭部混合瘤 好發(fā)部位 軟硬腭交界區(qū)形狀 圓形或扁圓形 表面光滑 不活動(dòng) 與骨膜粘連 可壓迫腭部骨質(zhì)吸收 143 腭部混合瘤 144 腭部混合瘤 145 上唇混合瘤 146 生物學(xué)特性 生長(zhǎng)緩慢 絕大多數(shù)維持多年不發(fā)生變化 少數(shù)可發(fā)生惡變 屬臨界瘤易復(fù)發(fā)惡性變 約5 左右 147 診斷與鑒別診斷 診斷 病史 臨床檢查 腮腺造影 CT MRI鑒別診斷 腮腺淋巴結(jié)炎或結(jié)核第一頸椎橫突肥大腮腺囊腫腮腺其他腫瘤神經(jīng)鞘瘤等 148 治療 采用手術(shù)切除原則 應(yīng)從包膜外的正常組織處切除 149 手術(shù)治療原則 腮腺 淺葉 腫瘤 淺葉切除 保留面N 深葉 腫瘤 腮腺全切除 保留面N 下頜下腺 腫瘤 下頜下腺摘除 小唾液腺 應(yīng)距腫瘤0 5cm周圍正常組織內(nèi)將腫瘤完整切除 150 術(shù)后常見(jiàn)病發(fā)癥 Freysyndrome面癱耳大神經(jīng)損傷涎液潴留或涎瘺 151 三 沃辛瘤 沃辛瘤 Warthin stumour 腺淋巴瘤 adnolymphoma 乳頭狀淋巴囊腺瘤 papillarycystadenomalymphomatosum 152 沃辛瘤 組織來(lái)源 胚胎發(fā)育時(shí)期 腮腺與淋巴組織同時(shí)發(fā)育 淋巴組織未形成淋巴結(jié) 腺體組織迷走到淋巴組織 淋巴結(jié)包膜形成后 淋巴結(jié)內(nèi)包裹腺體組織 其中的腺體組織發(fā)生瘤變 即為沃辛瘤 153 臨床表現(xiàn) 性別 男性明顯多于女性 約6 1年齡 多見(jiàn)于40 70歲 平均60歲常有吸煙史可以有消長(zhǎng)史 幾乎都發(fā)生于腮腺后下極 占腮腺腫瘤的5 10 占唾液腺腫瘤的1 6 154 臨床表現(xiàn) 圓形或橢圓形 界清具有多灶性特點(diǎn) 雙側(cè)腮腺同時(shí)發(fā)病約12 同一腮腺內(nèi)有2個(gè)腫塊者約12 3 大多為無(wú)痛性腫塊 呈 質(zhì)中偏軟腫瘤呈紫褐色 有囊腔形成 含粘稠液體核素呈 熱 節(jié)結(jié) 155 生物學(xué)行為 1 良性行為 緩慢生長(zhǎng) 極少超過(guò)6cm 2 復(fù)發(fā)率 6 12 3 惡變 非常少 156 診斷及鑒別診斷 診斷 病史 臨床檢查 腮腺造影 核素顯像 MRI等 鑒別診斷 腮腺淋巴結(jié)炎 結(jié)核 腮腺其他腫瘤 157 治療 一般采用連同腫瘤以及周圍0 5cm以上正常腮腺切除的區(qū)域性切除術(shù) 多灶性腫瘤 則行腮腺淺葉切除 術(shù)中應(yīng)切除腮腺后下部及其周圍淋巴結(jié) 以免出現(xiàn)新的腫瘤 158 雙側(cè)腮腺沃辛瘤 159 160 腮腺腺淋巴瘤 161 162 163 四 粘液表皮樣癌Mucoepidermoidcarcinoma 164 粘液表皮樣癌 粘液表皮樣癌分為高分化或低分化兩類粘液細(xì)胞的比例細(xì)胞的分化有絲分裂像的多少腫瘤的生長(zhǎng)方式分化程度不同 腫瘤的生物學(xué)行為及預(yù)后大不一樣 165 臨床表現(xiàn) 發(fā)病情況 該腫瘤占唾液腺腫瘤的5 10 國(guó)內(nèi)報(bào)道占10 發(fā)病部位 大唾液腺 腮腺最多 占31 70 下頜下腺及舌下腺較少小唾液腺 腭部最多 占7 35 其次為磨牙后腺頰 舌腺等較少見(jiàn) 166 臨床表現(xiàn) 年齡 可發(fā)生于任何年齡 31 50歲居多 也是兒童常見(jiàn)的惡性腫瘤 性別 女性多于男性 167 臨床特點(diǎn) 低度惡性 常見(jiàn)與混合瘤相似 呈無(wú)痛性腫塊 生長(zhǎng)緩慢 可分為實(shí)質(zhì)性和囊性 低度惡性者多為囊性無(wú)功能障礙很少發(fā)生頸淋巴轉(zhuǎn)移預(yù)后較好 168 臨床特點(diǎn) 高度惡性 少見(jiàn)生長(zhǎng)較快 可有疼痛 邊界不清 與周圍組織粘連早期出現(xiàn)癥狀及功能障礙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高預(yù)后較差 169 臨床特點(diǎn) 發(fā)生于小唾液腺者 主要表現(xiàn)為粘膜潰爛 侵犯周圍骨質(zhì) 腭骨 下頜骨 頜骨中央性粘液表皮樣癌 170 診斷 診斷 病史 臨床檢查 影響學(xué)檢查 術(shù)中冰凍活檢 171 172 腭部粘表 173 治療 粘液表皮樣癌局部復(fù)發(fā)率高 復(fù)發(fā)與細(xì)胞分化程度以及在手術(shù)切口附近有無(wú)腫瘤細(xì)胞的存在有關(guān)低度惡性較高度惡