肺癌電子文檔病歷模板.doc

姓名： 性別： 年齡： 歲 住院號(hào)： * 醫(yī) 院入 院 記 錄姓名*性別男年齡78科室*病區(qū)*床號(hào)17住院號(hào)280638民族漢婚否已職業(yè)退休住址*發(fā)病節(jié)氣驚蟄出生地*入院日期10.3.16記錄日期10.3.16病史陳述者本人主訴： 發(fā)現(xiàn)肺癌兩年余入院 現(xiàn)病史： 患者07年11月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右下肺占位，在*醫(yī)院行穿刺活檢提示右肺腺癌，在*醫(yī)院行伽馬刀治療，后在外院行GP方案化療2程，08年3月在我科行厄羅替尼治療，09年3月出現(xiàn)胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破壞，在我科行唑來(lái)膦酸治療多次及中藥治療，此為再次唑來(lái)膦酸治療入住我科，病程中患者一般情況尚可，無(wú)胸悶咳嗽，無(wú)咳血，納可，眠佳，二便正常，近期無(wú)明顯消瘦史。 既往史： 否認(rèn)藥食物過(guò)敏史，既往有高血壓病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，無(wú)心臟病及外傷史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史 個(gè)人史： 否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)冶游史 月經(jīng)、婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健 家族史： 否認(rèn)家族遺傳病史 體 格 檢 查T： P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg一般情況： 神志清楚，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，對(duì)答切題 皮膚黏膜： 全身皮膚、粘膜無(wú)明顯黃染 淺表淋巴結(jié)： 淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大 頭部及器官： 頭顱無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳、鼻、口無(wú)異常 頸部： 頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大 胸部： 胸廓對(duì)稱，胸廓擴(kuò)張度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清，聽(tīng)診呼吸音低，雙肺未聞及明顯的干濕啰音，右側(cè)肋骨壓痛可疑，心前區(qū)未見(jiàn)明顯隆起，心尖搏動(dòng)有力，心界向左下擴(kuò)大，心率 次/分，律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音 腹部： 腹軟，平坦，腹壁靜脈未見(jiàn)明顯怒張，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，腸鳴音不亢。 脊柱和四肢： 脊柱無(wú)畸形，各椎體無(wú)壓痛及反跳痛，四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫 神經(jīng)系統(tǒng)： 生理反射存在，病理反射未引出 肛門和外生殖器： 未查 舌象和脈象： 舌紅，苔薄黃，脈滑。 ?？魄闆r： 全身皮膚粘膜無(wú)明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，雙肺呼吸音低 未聞及干濕性啰音，右側(cè)肋骨壓痛可疑，KPS：80分。 輔助檢查： 暫缺 初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷：肺癌 證候診斷：痰濕蘊(yùn)肺 西醫(yī)診斷：肺癌伴骨轉(zhuǎn)移 高血壓病2級(jí)（高危組） 2型糖尿病 前列腺增生 醫(yī)師簽名： 年 月 日 入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷： 證候診斷： 西醫(yī)診斷： 醫(yī)師簽名： 年 月 日 2010年3月16日10時(shí) 首 次 病 程 記 錄 患者李偉，系發(fā)現(xiàn)肺癌兩年余入院。 患者07年11月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右下肺占位，在*醫(yī)院行穿刺活檢提示右肺腺癌，在*腦科醫(yī)院行伽馬刀治療，后在外院行GP方案化療2程，08年3月在我科行厄羅替尼治療，09年3月出現(xiàn)胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破壞，在我科行唑來(lái)膦酸治療多次及中藥治療，此為再次唑來(lái)膦酸治療入住我科，病程中患者一般情況尚可，無(wú)胸悶咳嗽，無(wú)咳血，納可，眠佳，二便正常，近期無(wú)明顯消瘦史。否認(rèn)藥食物過(guò)敏史，既往有高血壓病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，無(wú)心臟病及外傷史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)家族遺傳史。 T： P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg 神志清楚，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，對(duì)答切題，全身皮膚、粘膜無(wú)明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，頭顱無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳、鼻、口無(wú)異常，頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，胸廓對(duì)稱，胸廓擴(kuò)張度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清，聽(tīng)診呼吸音低，雙肺未聞及明顯的干濕啰音，右側(cè)肋骨壓痛可疑，心前區(qū)未見(jiàn)明顯隆起，心尖搏動(dòng)有力，心界向左下擴(kuò)大，心率 次/分，律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音，腹軟，平坦，腹壁靜脈未見(jiàn)明顯怒張，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，腸鳴音不亢，雙下肢不浮，NS(-),舌紅，苔薄黃，脈滑，KPS：80分。 輔助檢查： 暫缺 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)： 據(jù)該患者望、聞、問(wèn)、切四診資料可以辯患者病為祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“肺癌”范疇，中醫(yī)病機(jī)上認(rèn)為患者由于正氣虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)，六淫之邪乘虛而入，邪滯于肺，致肺氣不輸，宣降失司，津液不輸，聚而成痰，留于肺中，漸成積塊。 中醫(yī)鑒別診斷： 應(yīng)于肺癆相鑒別，肺癆以干咳，消瘦，咯血為主，多伴低熱，盜汗，系癆蟲(chóng)所致，具有傳染性，經(jīng)抗癆治療有效。 西醫(yī)診斷依據(jù)： 1、患者系發(fā)現(xiàn)肺癌兩年余入院。 2、病理：腺癌。 3、神清，精神可，全身皮膚粘膜無(wú)明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，雙 肺未聞及干濕性啰音，右側(cè)肋骨壓痛可疑，KPS：80分。 西醫(yī)鑒別診斷： 1、肺結(jié)核：以干咳，消瘦，咯血為主，多伴低熱，盜汗，具有傳染性，抗結(jié)核治療有效，痰中可找見(jiàn)抗酸桿菌。 2、肺炎：以胸疼，高熱，咳嗽，咳痰常見(jiàn)，肺部可聞及明顯濕啰音，抗感染治療有效，痰中一般可找見(jiàn)致病菌。 入院診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷：肺癌 證候診斷：痰濕蘊(yùn)肺 西醫(yī)診斷：肺癌伴骨轉(zhuǎn)移 高血壓病2級(jí)（高危組） 2型糖尿病 前列腺增生 診療計(jì)劃： （1）、內(nèi)科護(hù)理常規(guī) （2）、二級(jí)護(hù)理 （3）、完善各項(xiàng)相關(guān)檢查 （4）、西醫(yī)予以對(duì)癥處理 （5）、中醫(yī)上予以患者祛濕化痰之劑 蘇子12g 白芥子9g 萊菔