肝膽外科護(hù)理查房

肝膽外科護(hù)理查房 歡迎參加 一 目的 1 共同學(xué)習(xí)肝臟的解剖和生理2 對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷 治療及護(hù)理有一定了解 二 相關(guān)問(wèn)題的學(xué)習(xí) 1 肝臟的解剖 2 肝臟的生理功能 分泌膽汁 600 1000ml代謝功能 糖 蛋白質(zhì) 脂肪 維生素 激素等 凝血功能解毒功能吞噬或免疫功能造血 儲(chǔ)血功能肝再生能力很大 但對(duì)缺氧非常敏感 常溫一次阻斷肝血流不超過(guò)10 20分鐘 三 原發(fā)性肝癌 肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種 死亡率居第三位 僅次于胃癌和食管癌 流行病學(xué) 亞洲高于美國(guó)和西歐國(guó)家 我國(guó)江蘇啟東發(fā)病率最高 40 49歲為多 男女之比為3 5 1 亞臨床肝癌的提出促進(jìn)治療進(jìn)展 上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院 小肝癌 5cm 手術(shù)切除后5年生存率在世界上處于領(lǐng)先地位 一 原發(fā)性肝癌的概述 亞臨床肝癌新概念病程2 6月 有 癌王 之稱 現(xiàn)認(rèn)為為16 24個(gè)月 甲胎蛋白普查 早期發(fā)現(xiàn)的病例可無(wú)任何臨床癥狀和體征 稱為亞臨床肝癌 亞臨床期 無(wú)癥狀到診斷成立 腫瘤 4cm 10個(gè)月中期 癥狀出現(xiàn)至黃疸 腹水 腫瘤9cm 4個(gè)月晚期 黃疸 腹水至死亡 2個(gè)月 二 原發(fā)性肝癌的自然病程 慢性肝病 85 表面抗原陽(yáng)性 肝硬變 化學(xué)致癌物質(zhì) 黃曲酶素 藍(lán)綠藻類 蒽 其它因素 如肝內(nèi)寄生蟲感染 飲水污染 三 原發(fā)性肝癌的病因 大體 巨塊型 結(jié)節(jié)型和彌漫型 組織學(xué) 肝細(xì)胞型 膽管細(xì)胞型和混合型三種 肝細(xì)胞型最多見 占85 以上 多伴肝硬變 浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 最早 侵犯門靜脈及分支并形成癌栓 肝外轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移 以肺轉(zhuǎn)移率最高 淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見 種植轉(zhuǎn)移 少見 引起血性腹水 胸水 四 原發(fā)性肝癌的病理 原發(fā)性肝癌早期無(wú)特征性 肝區(qū)疼痛為最常見癥狀 因癌瘤使肝包膜緊張所致 多為脹痛 鈍痛和刺痛 可為間歇性 或?yàn)槌掷m(xù)性 突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致 肝臟腫大肝腫大呈進(jìn)行性 質(zhì)堅(jiān)硬 表面凹凸不平 有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊 邊緣鈍而整齊 觸診時(shí)有壓痛 肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及 有時(shí)患者自己發(fā)現(xiàn)而就診 五 原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn) 門脈高壓征象 肝癌多伴有肝硬化 常有脾腫大 黃疸 晚期出現(xiàn) 由于膽道梗阻所致 全身表現(xiàn) 常有進(jìn)行性消瘦 乏力 食欲不振 腹脹 腹瀉 營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等 發(fā)熱常見 但抗生素?zé)o效 伴癌綜合癥 是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起 如低血糖癥 紅細(xì)胞增多癥 高血鈣 高血脂 血小板增多 異常纖維蛋白原等 轉(zhuǎn)移癥狀 如肺 骨 腦 胸腔轉(zhuǎn)移 五 原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn) 上消化道出血 食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血 若肝細(xì)胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血 肝昏迷 肝性腦病 占死亡的1 3 終未期表現(xiàn) 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 最緊急 繼發(fā)感染 放化療后WBC降低 六 原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥 1 肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè)血清甲胎蛋白 AFP 測(cè)定 相對(duì)專一性 放射免疫法測(cè)定持續(xù)血清AFP 400ug L 并能排除妊娠 活動(dòng)性肝病 生殖腺胚胎性腫瘤等 血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查 r 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及同工酶 異常凝血酶原 堿性磷酸酶 乳酸脫氫酶 同工酶等 七 原發(fā)性肝癌的診斷 2 影像學(xué)檢查超聲檢查 B超首選CT檢查磁共振成像 MRI 選擇想法腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查X線檢查肝穿刺針行針吸細(xì)胞學(xué)檢查 七 原發(fā)性肝癌的診斷 我國(guó)原發(fā)性肝癌治療的三個(gè)階段50 60年代大肝癌切除70 80年代小肝癌切除80 90年代大肝癌變小 肝癌再切除治療原則 早期手術(shù)切除最有效 以手術(shù)為主的綜合治療 八 原發(fā)性肝癌的治療 首先肝葉切除術(shù)肝動(dòng)脈結(jié)扎加栓塞經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療 TACE 肝動(dòng)脈插管化療32P微球標(biāo)記內(nèi)照射治療導(dǎo)向治療多彈頭射頻治療 RF 無(wú)水酒精注射 PEI 微波 冷凍微波固化治療術(shù) MCT 中西結(jié)合 免疫治療 基因治療 八 原發(fā)性肝癌的治療 手術(shù)療法 適用于小于5厘米的 小肝癌 術(shù)式 肝葉切除 肝段切除 半肝切除 三葉肝切除 肝邊緣肝癌 可部分切除或局部切除 術(shù)中至少保留正常肝組織30 硬化肝組織50 規(guī)則性肝切除術(shù) 常溫下間歇肝門阻斷切肝術(shù) 無(wú)血肝切除術(shù) 局部根治性切除術(shù) 肝癌根治的概念 距腫瘤2cm手術(shù)關(guān)鍵 游離肝裸區(qū) 注意腎上腺靜脈 肛門阻斷在20分鐘以內(nèi) 仔細(xì)處理肝斷面肝切除術(shù)后并發(fā)癥 繼發(fā)性出血 膽瘺 腹腔內(nèi)膿腫 膿胸 腹水和肝昏迷等 八 原發(fā)性肝癌的治療 四 病情簡(jiǎn)介 患者李洪生男性73歲 于2010年7月7日以 發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變1周 由門診步入病房 入院測(cè)T 364 P 78次 分 R 19次 分 BP 120 70 Hg 無(wú)何不適主訴 神清精神可 食欲尚可 二便正常 入院后給予相關(guān)檢查 治療 匯同各種特殊檢查結(jié)果診斷明確提示 肝臟實(shí)性占位 肝彌漫性病變 于2010年7月19日擇期行 肝右前葉切除術(shù) 術(shù)程順利 術(shù)后患者恢復(fù)良好 五 護(hù)理診斷及措施 術(shù)前 1 焦慮2 恐懼3 知識(shí)缺乏術(shù)后 1 疼痛2 出血3 知識(shí)缺乏4 活動(dòng)無(wú)耐力5 自理能力缺陷6 感染的可能 一 護(hù)理診斷 術(shù)前護(hù)理 準(zhǔn)備清潔干凈的病床單位 進(jìn)行入院宣教 環(huán)境注意事項(xiàng) 講解各項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng)及方式 熱情接待患者 進(jìn)行入院評(píng)估 完善術(shù)前檢查 協(xié)助術(shù)前準(zhǔn)備 備皮 禁食水 心理護(hù)理 術(shù)前半小時(shí)給予抗生素 協(xié)助更換手術(shù)衣褲 護(hù)送病人入手術(shù)室 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 鋪麻醉床 床頭備麻醉盤 備齊各種術(shù)后用品 安置好病人的各種管道 并標(biāo)示 遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液 保證補(bǔ)液順利 密切監(jiān)測(cè)病人的生命體征及病情 告知患者及家屬術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng) 保持各種引流管道通暢 觀察各種引流液的顏色 性狀及量 協(xié)助患者保持舒適臥位 適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng) 做好健康宣教 做好患者的護(hù)理指導(dǎo) 加強(qiáng)患者心理護(hù)理 鼓勵(lì)患者樹立信心 積極配合治療護(hù)理 護(hù)理措施 六 健康宣教 注意防治肝炎 不吃霉變食物 定時(shí)體檢堅(jiān)持后續(xù)治療注意營(yíng)養(yǎng) 多吃含能量 蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜 水果 食物以清淡 宜消化為宜 保持大便通暢 防止便秘 可適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑 預(yù)防血氨升高 注意休息 如體力許可 可作適當(dāng)活動(dòng)或參加部分工作自我觀察和定期復(fù)查給予晚期病人精神上