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臨床研究雷貝拉唑?qū)β冗粮窭卓寡“寰奂饔玫挠绊戱R騰王斌【摘要】目的探討擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)的患者中,質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑?qū)β冗粮窭椎难“寰奂实挠绊?。方法人組120例行擇期PCI的冠心病患者,按照病案號(hào)的單雙號(hào)隨機(jī)分為雷貝拉唑組和對(duì)照組。對(duì)照組按常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷口服和其他PCI術(shù)前準(zhǔn)備,雷貝拉唑組在PCI術(shù)后加用雷貝拉唑(20 msd)共7 d。比較兩組住院期間7 d后血小板聚集率以及PCI術(shù)后1個(gè)月內(nèi)臨床事件的發(fā)生率、便潛m的陽(yáng)性率。結(jié)果雷貝拉唑組和對(duì)照組二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集率分別為324和371(P=01971),心肌缺m的發(fā)生率分別為33和5O(P=06478),均未發(fā)乍嚴(yán)重不良臨床事件。雷貝拉唑組和對(duì)照組便潛lflL陽(yáng)性率分別為0和67(P=00419),PCI術(shù)后1月隨訪時(shí)便潛血陽(yáng)性率分別為O和83(P=00224)。結(jié)論合用雷貝拉唑?qū)β冗粮窭椎目寡“寰奂饔脹](méi)有明顯影響,同時(shí)具有保護(hù)消化道、減少消化道出血的機(jī)會(huì)。臨床中對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的治療,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已經(jīng)成為目前解決冠脈狹窄最常用的治療方法。在接受PCI術(shù)的冠心病患者,術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡(clopidogrel)作者單位:100049北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院心臟中心通信作者:王斌,Emaii:ach721gnmiL com的強(qiáng)化抗血小板聚集治療已經(jīng)成為常規(guī)治療方案。阿司匹林和氯吡格雷可損害消化道。甚至引起消化道潰瘍、出血,質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitots,PPI)在目前預(yù)防或治療消化道損傷的有效藥物。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),在與氯吡格霄合用的情況下,PPI會(huì)降低氯吡格雷的抗血小板聚集作用,從而增加PCI患者再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。也有研究認(rèn)為,不同的PPI對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響也不同。本研究旨在初步探討質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑(rabeprazole)對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響。對(duì)象與方法一、病例選擇2009年2月至2009年12月在北京大學(xué)航天中心醫(yī)院心內(nèi)科住院并行擇期PCI術(shù)的冠心病患者120例入選,其中穩(wěn)定型心絞痛患者34例,不穩(wěn)定型心絞痛患者86例。術(shù)前均給予阿司匹林和氯吡格雷強(qiáng)化抗血小板聚集治療,并根據(jù)是否給予PPI雷貝拉唑按照病案號(hào)的單雙號(hào)隨機(jī)分為兩組,雷貝拉唑組和對(duì)照組。雷貝拉唑組入選60例,在阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗IIlL小板的治療的基礎(chǔ)上,同時(shí)加用雷貝拉唑;對(duì)照組人選60例,單純給予阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療,不加用雷貝拉唑。兩組患者在PCI術(shù)前均按常規(guī)完善相關(guān)檢查,包括血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、m脂等。其他治療方案(包括硝酸酯類藥物、B受體阻滯劑、他汀類藥物等)相同,均按常規(guī)給予。凡人選的患者,存人組前均簽署知情|一J意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)2周內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死的患者;(2)入組前服用氯吡格雷不滿7天;(3)血小板計(jì)數(shù)低于100109L;(4)貧血(血紅蛋白低于100gL);(5)對(duì)阿司匹林或氯吡格雷過(guò)敏或有禁忌;(6)人組前1個(gè)月內(nèi)已服用PPI;(7)腎功能不全(肌酐221 IxmolL)。二、研究方案1患者人院后常規(guī)檢查血常規(guī)、便常規(guī)+潛血、肝、腎功能、凝血功能、CKMB、肌鈣蛋白I(TnI)、血脂、心電圖,并按照病案號(hào)的單雙號(hào)隨機(jī)分為雷貝拉唑組和對(duì)照組。兩組患者均于術(shù)前至少提前72 h服用阿司匹林(商品名:拜阿司匹靈,德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):H20080331,每次300 mg,每日1次,1個(gè)月后改為100 mg,每日1次,長(zhǎng)期服用)和氯吡格雷(商品名:波立維,杭州賽諾非安萬(wàn)特制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):J20080090,首次負(fù)荷量300 mg,以后75 mg,每日1次)。兩組其余治療和PCI均按常規(guī)進(jìn)行。但雷貝拉唑組中患者均于PCI后開(kāi)始加用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(商品名:濟(jì)諾,江蘇濟(jì)川制藥有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):H20040916),服用方法:20 mg,每日1次,連續(xù)服藥7天。對(duì)照組則不加雷貝拉唑。2用藥的方法及觀察指標(biāo):兩組均于PCI術(shù)后12 h以內(nèi)復(fù)查血常規(guī)、血CKMB和TnI、心電圖,如果有癥狀或其他情況時(shí)加做心電圖;PCI術(shù)7天后晨起空腹采血,測(cè)定IlIL小板聚集率,并復(fù)查血常規(guī),觀察治療前后血紅蛋白的變化情況。兩組患者介入術(shù)后均隨訪1個(gè)月,記錄此期內(nèi)心肌缺血發(fā)作(以胸痛癥狀及同時(shí)出現(xiàn)心電圖STT改變?yōu)樵\斷標(biāo)準(zhǔn))、心肌梗死、血運(yùn)甭=建或因冠脈缺血致再次入院、心血管死亡等臨床事件。并隨訪PCI術(shù)后1個(gè)月內(nèi)所有患者的便潛血情況。3血小板聚集率的測(cè)定:取外周靜脈IlIL約27ml,用38枸櫞酸鈉與靜脈血1:9比例混合,混勻,以10001200 rmin,離心5 min,提取富含血小板血漿(plateletrich plasma,PRP)后,剩余部分再以3000 rmin,離心10 min,提取乏血小板血漿(plateletpoor plasma,PPP),用PPP調(diào)整PRP至(200300)109L,用PPP作窄白對(duì)照。分別以二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP,美國(guó)Sigma公司)10 p。molL及05 mmoifI花生四烯酸(arachidonicacid,AA,美國(guó)Sigma公司)為誘導(dǎo)劑加至PRP中,于37孵育1 min,放于檢測(cè)孔內(nèi)。反應(yīng)時(shí)間6min,使用血小板聚集分析儀(CHRONOIOG公司,WHOLEBI。OODAGGREGOMETERlm)描記血小板聚集曲線,測(cè)最大聚集率及斜率。測(cè)量結(jié)果用百分率()表示。4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:使用SAS 80統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中計(jì)鼉資料用元s表示,兩組問(wèn)的比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示,兩組問(wèn)的比較采用,檢驗(yàn)。結(jié)果1臨床資料的比較:兩組的l臨床資料各項(xiàng)參數(shù)比較,均衡性良好,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。2治療情況的比較:如表2所示,兩組藥物治療情況及介入治療情況的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3血小板聚集率:兩組患者于PCI術(shù)7天之后測(cè)得的血小板聚集率見(jiàn)表3。從表中可以看出,服用阿司匹林和氯吡格雷后的AA和ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率均有明顯降低,但雷貝拉唑組與塒照組的AA誘導(dǎo)的血小板聚集率和ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示雷貝拉唑?qū)Π⑺就趾吐冗粮窭卓寡“寰奂淖饔镁鶝](méi)有明顯影響。萬(wàn)方數(shù)據(jù)表2 雷貝報(bào)唑組和對(duì)照組的治療情況的比較絲塑塑壁笪堡宣絲墊些絲!塑型! 墮璺型!竺型2 笪墮B受體阻滯劑例() 57(95O) 56(933) o1517 o6969他汀類約物【例() 59(983) 60(100O) 10084 03153血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑例() 24(40O) 28(46)05430 04612硝酸酯類藥物f例() 59(983) 56(933) 18783 01705鈣廟道阻斷劑例() 35(583) 44(733) 30009 00832表3 雷貝拉唑組和對(duì)照組血小板聚集率的比較(元s)一些研究認(rèn)為,按常規(guī)劑量服用氯吡格雷后ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率70者被認(rèn)為存在氯吡格雷抵抗現(xiàn)象。在本研究中雷貝拉唑組的60例患者中,2例(33)患者存在氯吡格雷抵抗,對(duì)照組例中有1例(17)存存氯吡格雷抵抗,兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=03419,P=05587)。4臨床事件:在PCI術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的隨訪中,雷貝拉唑組有2例(33)出現(xiàn)心肌缺血發(fā)作,表現(xiàn)為胸痛發(fā)作伴隨心電圖sT段壓低。對(duì)照組有3例(50)出現(xiàn)胸痛癥狀,其中3例為心肌缺血發(fā)作(胸痛伴隨心電圖ST段壓低),另有l(wèi)例患者僅出現(xiàn)不典型胸痛,但未發(fā)現(xiàn)心電圖sTT改變,未歸人,0,flL缺血發(fā)作。兩組PCI術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=02087,P=06478)。雷貝拉唑組患者PCI術(shù)后CKMB升高(2倍)和TnI(I5倍)分別為2例和4例,而對(duì)照組術(shù)后CKMB升高者2例,TnI升高3例,在兩組之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中TnI檢測(cè)結(jié)果均為陰性,上述隨訪期間有心肌缺血發(fā)作的患者,雷貝拉唑組有1例(16)其CKMB高于正常值卜限,對(duì)照組均在正常值范圍內(nèi)(0),兩組間差異也無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=10084,P=03153)。在對(duì)兩組患者PC!術(shù)后1個(gè)月的隨訪中,均未發(fā)生心血管疾病死亡、急性心肌梗死發(fā)作或接受血運(yùn)重建治療。5消化道出JlIL:兩組患者中,雖然有消化性潰瘍病史者在雷貝拉唑組中(7例,117)高于對(duì)照組(2例,33),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組于介入治療前所杏使?jié)撗?yáng)性率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是,出院前雷貝拉唑組便潛血陽(yáng)性者0例(0),萬(wàn)方數(shù)據(jù)對(duì)照組增加到4例(67),兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(,=41379,P=00419),在PCI術(shù)后1個(gè)月的隨訪過(guò)程中,雷貝拉唑組便潛IflL陽(yáng)性者仍為0例(0),對(duì)照組5例(83),兩組之間差異有增大的趨勢(shì)(疋2=52174,P=00224)。但兩組均無(wú)較大量消化道出血。由表1町見(jiàn),人院時(shí)兩組患者的血紅蛋白并無(wú)明顯差異(t=100,P=03174),經(jīng)治療7天后復(fù)查血常規(guī),并與人院時(shí)所查的血紅蛋白量比較。在雷貝拉唑組中,治療前、后的IIlL紅蛋白量相比較并差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義治療前為(1279 4-164)gL,治療后為(1256 4-142)gL,t=一08l,P=04172。而在對(duì)照組中,治療前、后的血紅蛋白量差異存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義治療前為(1306139)L,治療后為(1205 4-118)gL,t=一431,P001。同時(shí)比較治療7 d后,雷貝拉唑組和對(duì)照組的血紅蛋白量,差異也存存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=一212,尸=00362)。討論近年來(lái),質(zhì)子泵抑制劑對(duì)氯吡格雷抗血小板聚集作用的影響引起越來(lái)越多的關(guān)注。但是,早先的研究結(jié)果認(rèn)為,質(zhì)子泵抑制劑降低r氯吡格雷抗衄小板的作用,而近期的一磐研究卻又得出了不同的結(jié)論。目前認(rèn)為,與不同的PPI藥物有關(guān)。氯吡格雷是一種前體藥物,需通過(guò)肝臟微粒體中細(xì)胞色素P450(CYP)同工酶的氧化水解,生成一種活性代謝產(chǎn)物來(lái)發(fā)揮作用,該活性代謝產(chǎn)物不可逆地與血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受體P2Y12結(jié)合,從而發(fā)揮抑制血小板聚集的作用引。參與氯吡格雷氧化水解的CYP同T酶主要有CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19。而質(zhì)子泵抑制劑也主要通過(guò)細(xì)胞色素P450酶系在肝臟代謝,參與它們代謝的同功酶主要是CYP2C19和CYP3A4口J。岡此,質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷合用時(shí)可能會(huì)因共同競(jìng)爭(zhēng)CYP同工酶的相同結(jié)合位點(diǎn)而發(fā)生藥物問(wèn)的相互作用。最早發(fā)現(xiàn)對(duì)氯吡格雷抗血小板聚集作用不良影響的質(zhì)子泵抑制劑是奧美拉唑。Gilard等M1觀察了124例PCI術(shù)后的冠心病患者,發(fā)現(xiàn)在服用阿司匹林、氯吡格雷的IJ時(shí),服用奧美托唑(20 mgd,64例)7 d后的IflL小板反應(yīng)指數(shù)(PRI)為(514 4-164),安慰劑組(20 mgd,rt=60)的PRI為(398154),奧美拉唑組比安慰劑組的PRI明顯升高(P001),提示奧美拉唑降低了氯吡格雷的抗IIIL小板作用的藥效。兩項(xiàng)I臨床回顧性研究證實(shí),因患急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)而接受氯吡格雷治療的患者,同時(shí)合用奧美拉唑會(huì)增加ACS再發(fā)或死亡的風(fēng)險(xiǎn)引。但最近的一項(xiàng)研究得n了與以往研究結(jié)果相矛盾的結(jié)論【7 J。該研究分別從實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)與臨床事件兩個(gè)角度,觀察質(zhì)子泵抑制劑對(duì)氯吡格雷的影響。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方面。以ADP誘導(dǎo)的11IL小板抑制率為觀察項(xiàng)目,其中PPI組28例,無(wú)PPI組71例。在給予氯吡格雷負(fù)荷量600 mg后的2 h、6 h、1824 h時(shí)測(cè)血小板抑制率,兩組之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,PPI組的血小板抑制率明顯低于無(wú)PPI組,3個(gè)時(shí)問(wèn)段的P值分別為0003、002、003。隨后給予氯吡格雷150 mg每日1次的維持鼉,15 d后再次測(cè)血小板抑制率,PPI組的平均血小板抑制率(294)仍低于無(wú)PPI組(488),但兩組之問(wèn)接近差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=006)。在臨床事件的隨訪方面,分別觀察五種不同的PPI泮托拉唑(1844例)、奧美拉唑(1675例)、埃索美拉唑(613例)、蘭索拉唑(441例)、雷貝拉唑(66例)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,氯吡格雷合用PPI與再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、心IfIL管死亡等風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯的相關(guān)性。這項(xiàng)研究中雖然使用了目前的五種PPI,但由于雷貝拉唑的觀察例數(shù)較少(66例),未予單獨(dú)分析。Juurlink等1在一項(xiàng)病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn),在臨床事件方面,聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和泮托拉唑,與再發(fā)心肌梗死無(wú)關(guān),而其他PPI(奧美拉唑、蘭索拉唑或雷貝拉唑)則與之相關(guān)。但該研究?jī)H把泮托拉唑作為主要研究對(duì)象,對(duì)其他i種PPI并未進(jìn)一步分組。本研究選用的新一代質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑,較奧美拉唑、蘭索拉唑能更快速抑制H+一K+一ATP酶的活性和氫離子轉(zhuǎn)運(yùn),對(duì)基礎(chǔ)胃酸分泌和刺激狀態(tài)下的胃酸分泌均有抑制作用,存抗胃酸分泌能力、緩解癥狀和治愈消化道黏膜損害的臨床效果方面優(yōu)于其他抗酸藥物。臨床常用于良性活動(dòng)性胃十二指腸潰瘍、反流性食管炎、ZollingerEllison綜合征的治療。雷貝托唑雖然也屬于苯并咪唑類質(zhì)子泵抑制劑,但雷貝拉唑的代謝并不依賴于CYP2C19,而主要是通過(guò)非酶途徑進(jìn)行代謝,轉(zhuǎn)化為雷貝拉唑硫醚(rabeprazole thioether),CYP2C19催化的氧化反應(yīng)在其代謝中只占很小一部分,并且雷貝拉唑與CYP2C19的親和力不高,因此雷貝拉唑本身對(duì)CYP2C19影響較少。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為,CYP2C19的基因多態(tài)性對(duì)雷貝拉唑的抑酸效果和藥物代謝影響不大。故認(rèn)為雷貝拉唑很少產(chǎn)生藥物之間的相互作用。但也有研究發(fā)現(xiàn),雷貝拉唑的代謝產(chǎn)物雷貝拉唑硫醚對(duì)CYP2C19具有較強(qiáng)的抑制作用12-tsl,其抑制常數(shù)Ki為28 ixmolL(通常認(rèn)為抑制常數(shù)Ki越小,表示對(duì)該同功酶抑制效力越強(qiáng))2f,而奧美拉唑?qū)YP2C19的抑制常數(shù)Ki為0415molL泮托拉唑?qū)YP2C19抑制作用較弱,抑制常數(shù)鼬為1469 ILLmolL。由于雷貝拉唑硫醚對(duì)CYP2C19的抑制效力,町能會(huì)引起具有臨床意義的藥物互作用。Ho等”1的一項(xiàng)l臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn),氯吡格雷合用PPI(奧美拉唑、雷貝拉唑)的患者比單獨(dú)使用氯吡格需患者的心血管事件(包括ACS再人院、血運(yùn)重建治療和死亡等)發(fā)生率均升高(P0001),提示PPI的使用與不良結(jié)局之間可能存在一定的關(guān)聯(lián)性,然而這一研究為回顧性研究,其意義仍有待于評(píng)估。本研究通過(guò)120例患者進(jìn)行了前瞻性、隨機(jī)臨床研究,探討雷貝拉唑?qū)β冗粮窭椎目寡“寰奂饔煤蛯?duì)消化道H血的影響。在聯(lián)合用藥7天后進(jìn)行的血小板聚集功能檢測(cè)顯示,由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率存兩組之間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明雷貝拉唑?qū)β冗粮窭卓寡“寰奂淖饔脹](méi)有明顯不良影響。根據(jù)本研究的臨床隨訪資料,兩組PCI術(shù)后的CKMB、TnI的升高差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在1個(gè)月的隨訪期間內(nèi),兩組均未發(fā)生心flIL管疾病死亡、再發(fā)急性心肌梗死或接受帆運(yùn)重建治療等不良事件,雷貝拉唑組巾2例(33)有心肌缺血發(fā)作,對(duì)照組3例(50)有心肌缺血發(fā)作,兩組間亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=06478)。說(shuō)明短時(shí)問(wèn)內(nèi)同時(shí)服用雷貝拉唑沒(méi)有增加短期心m管事件的發(fā)乍。關(guān)于雷貝拉唑?qū)ο詽兊闹委熀拖赖谋Wo(hù)作用,有試驗(yàn)證實(shí),雷貝托唑與奧美托唑等效,而對(duì)于改善疼痛癥狀,雷貝拉唑比奧美拉唑更佳。在我們的研究中,兩組PCI術(shù)前消化性潰瘍病史例數(shù)和便潛血陽(yáng)性例數(shù)差異沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管雷貝拉唑組有消化道潰瘍病史的病例數(shù)偏多(117對(duì)33,P=00831),但是由于加用雷貝拉唑,雷貝拉唑組PCI術(shù)后未出現(xiàn)1例便潛血陽(yáng)性,而對(duì)照組在PCI術(shù)后住院期間和1月隨訪的便潛血陽(yáng)性率67和83。隨著時(shí)間的延長(zhǎng),兩組便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性率的差異有增加的趨勢(shì)。提示雷貝拉唑?qū)τ诎⑺酒チ趾吐冗粮窭讓?dǎo)致的消化道損傷和出血有一定的預(yù)防作用。由治療7天后復(fù)查lIlL紅蛋向的結(jié)果看來(lái),雖然兩組均末出現(xiàn)明顯貧血的病例,但對(duì)照組的血紅蛋白值較治療前明品降低,并且也低于雷貝拉唑組在治療后的血紅蛋白值,同樣也可以提示雷貝拉唑有減少消化道出m的作用??傊赑CI術(shù)后使用氯吡格雷和阿司匹林的基礎(chǔ)上,短期合用雷貝拉唑,沒(méi)有影響氯吡格雷抗血小板聚集的作用,也沒(méi)有增加短期PCI術(shù)后的心血管事件的發(fā)生率。PCI術(shù)后加用雷貝拉唑可以保護(hù)消化道,減少消化道出血的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于有消化性潰瘍或出血?dú)v史的患者具有更大的意義。本研究不足之處在于入選病例數(shù)仍然不夠多,觀察時(shí)間及隨訪時(shí)間較短,研究結(jié)果尚不能推廣到雷貝拉嘩與氯吡格雷長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用的情況,因此仍需要更大規(guī)模和更長(zhǎng)時(shí)間的臨床研究來(lái)評(píng)估包括雷貝拉唑在內(nèi)的PPI與氯吡格雷合片j可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。診斷能力評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)診斷能力評(píng)價(jià)是臨床醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的重要組成部分。在此類臨床研究設(shè)計(jì)中,通常從經(jīng)過(guò)“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷方法確診的患者和非患者人群中各抽取一個(gè)樣本,并對(duì)受試者完成試驗(yàn)診斷方法的診斷檢查。通過(guò)與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果的比較評(píng)價(jià)試驗(yàn)方法的診斷能力。較為常見(jiàn)的錯(cuò)誤分析方法是對(duì)患者組和非患者組的試驗(yàn)診斷結(jié)果進(jìn)行差別性檢驗(yàn),當(dāng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)即做f試驗(yàn)診斷方法具備診斷能力的結(jié)論。在這里,特別需要注意的是,組間的差別性檢驗(yàn)僅僅說(shuō)明患者組與非患者組在試驗(yàn)診斷方法中被判定為陽(yáng)性的比例不同,這尚不足以充分說(shuō)明其診斷能力。就診斷試驗(yàn)而言,其診斷能力的評(píng)價(jià)不儀關(guān)注患者與非患者組問(wèn)是否存在差異,而更關(guān)心個(gè)體水平的診斷結(jié)果,以及獲得正確診斷的比例。這里對(duì)常用的診斷評(píng)價(jià)指標(biāo)概要介紹如下(表1):表1 常用診斷評(píng)價(jià)示意圖醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)靈敏度(Sen):反應(yīng)實(shí)際患者中被試驗(yàn)方法診斷發(fā)現(xiàn)疾病的能力(也稱真陽(yáng)性率):Sen=a(口+c)特意度(Spe):反應(yīng)實(shí)際非患者中被試驗(yàn)方法診斷排出疾病的能力(也稱真陰性率):Spe=d(b+d)準(zhǔn)確度(Ace):反應(yīng)診斷試驗(yàn)方法止確判斷“患病”與“無(wú)病”的綜合能力:Ace=(n+d)(a+b+C+d)Youden指數(shù)(YI):是較為理想的反應(yīng)綜合準(zhǔn)確度的指標(biāo),其最大值為10,:YI=Sen+Spe一1陽(yáng)性預(yù)測(cè)值PV(+):是診斷試驗(yàn)診為陽(yáng)性者中患者所占的比例:PV(+)=a(a+6)陰性預(yù)測(cè)值PV(一):是診斷試驗(yàn)診為陰性者中非患者所占的比例:PV(一)=(C+d)陽(yáng)性似然比LR(+):是診斷試驗(yàn)真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比,陽(yáng)性似然比越大診斷能力越好:LR(+)=Sen(1一Spe)陰性似然比IR(一):是診斷試驗(yàn)假陰性率與真陰性率之比,陰性似然比越小診斷能力越好:LR(一)=(1一Sen)Spe北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)室李雪迎萬(wàn)方數(shù)據(jù)雷貝拉唑?qū)β冗粮窭卓寡“寰奂饔玫挠绊懽髡撸?馬騰, 王斌作者單位: 北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院心臟中心,100049刊名:中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志英文刊名: CHINESE JOURNAL OF INTERVENTIONAL CARDIOLOGY年,卷(期): 2010,18(4)被引用次數(shù): 0次參考文獻(xiàn)(16條)1.Ding Z,Kim S,Dorsam RT,et al.Inactivation of the human P2Y12 receptor by thiol reagents requiresinteraction with both extracellular cysteine residues,Cys17 and Cys270.Blood,2003,101:3908-3914.2.Clarke TA,Waskell LA.The metabolism of clopidogrel is catalyzed by human cytochrome P450 3A and isinhibited by atorvastatin.Drag Metab Dispos,2003,31:53-59.3.Gerson LB,Triadafilopoulos G.Proton pump inhibitors and their drug interactions:an evidence-basedapproach.Eur J Gastroenterol Hepatol,2001,13:611-616.4.Gilard M,Amaud B,Cornily JC,et al.Influence of omeprazole on the antiplatelet action ofclopidogrel associated with aspirin:the randomized,double-blind OCLA(Omeprazole CLopidogrelAspirin)study.J Am Coll Cardiol,2008,51:256-260.5.Ho PM,Maddox TM,Wang L,et al.Risk of adverse outcomes associated with concomitant use ofclopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome.JAMA,2009,301:937-944.6.Juurlink DN,Comes T,Ko DT,et al.A population-based study of the drug interaction between protonpump inhibitors and clopidogrel.CMAJ,2009,180:713-718.7.O Donoghue ML,Braunwald E,Antman EM,et 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-心血管病學(xué)進(jìn)展2010,31(2)大量研究表明阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板可以降低急性冠狀動(dòng)脈綜合征及冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)發(fā)心血管事件的概率.但由于聯(lián)合抗血小板治療會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn),所以目前臨床推薦加用質(zhì)子泵抑制劑以預(yù)防胃腸道潰瘍和出血.氯吡格雷和質(zhì)子泵抑制劑均通過(guò)細(xì)胞色素P450同工酶系統(tǒng)代謝,質(zhì)子泵抑制劑均通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制細(xì)胞色素P450同工酶CYP2C19,而降低氯吡格雷的抗血小板活性,增加復(fù)發(fā)心血管事件的概率.最近的研究發(fā)現(xiàn)不同的質(zhì)子泵抑制劑影響程度不同,泮托拉唑和埃索美拉唑?qū)β冗粮窭鬃饔糜绊戄^小,而奧美拉唑、雷貝拉唑和蘭索拉唑?qū)β冗粮窭椎目寡“寤钚砸种谱饔幂^大.2.期刊論文李冀 氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑的相互作用 -貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2010,32(2)氯吡格雷作為新型抗血小板藥物已經(jīng)廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死主要是支架植入術(shù)后患者,應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑能防止氯吡格雷引起的胃腸道出血.近年來(lái),隨著質(zhì)子泵抑制劑相關(guān)的再發(fā)心肌梗死和住院率增加,氯吡格雷和質(zhì)子泵抑制劑的相互作用越來(lái)越受到臨床工作者的廣泛關(guān)注.本文就氯吡格雷、質(zhì)子泵抑制劑的作用機(jī)制,相互作用及應(yīng)用選擇進(jìn)行綜述.3.期刊論文張勇.余長(zhǎng)永.鄒建軍.燕翔.賀春暉.馬海濤.倪斌.陳紹良.Yong Zhang.Chang-Yong Yu.Jian-Jun Zou.Xiang Yan.Chun-Hui He.Hai-Tao Ma.Bin Ni.Shao-liang Chen 質(zhì)子泵抑制劑對(duì)氯吡格雷作用機(jī)制及臨床研究進(jìn)展-世界華人消化雜志2010,18(1)氯吡格雷作為一種新型抗血小板藥物,已成為冠心病抗血小板藥物治療的基石,但臨床應(yīng)用氯吡格雷常引起胃腸道不適或增加消化系出血風(fēng)險(xiǎn).為了預(yù)防氯吡格雷引起的胃腸道損害事件,臨床廣泛合用質(zhì)子泵抑制劑.但近來(lái)許多研究發(fā)現(xiàn),PPIs合用氯吡格雷會(huì)增加患者心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn),這引起了臨床醫(yī)師的普遍關(guān)注.但目前對(duì)這一現(xiàn)象尚無(wú)定論,本文就氯吡格雷與PPIs相互作用的機(jī)制和臨床研究進(jìn)展作一綜述.4.期刊論文邢愛(ài)敏 氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑合用易增加副作用 -藥學(xué)進(jìn)展2009,33(5)最新研究表明,將質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)與血小板聚集抑制劑氯吡格雷(商品名:波立維)合用于急性冠脈綜合征(ACS)時(shí),不但會(huì)降低血小板聚集抑制劑的療效,而且會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn).這一研究結(jié)果發(fā)表在2009年3月4日的JAMA雜志上.該發(fā)現(xiàn)雖然是基于回顧性分析結(jié)果,但由于PPIs常被用來(lái)降低那些為減少心血管事件的復(fù)發(fā)率而接受氯吡格雷和阿司匹林雙重抗血小板聚集治療的患者胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn),從而可能影響到PPIs在這些人群中的使用.5.期刊論文朱國(guó)英 氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑 -中國(guó)循環(huán)雜志2009,24(3)今年初陸續(xù)發(fā)表于和的兩項(xiàng)大規(guī)?;仡櫺匝芯匡@示,氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑(PPI)聯(lián)用增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).一石激起千層浪,引起了心血管醫(yī)生和消化科醫(yī)生的極大關(guān)注,圍繞抗血小板治療引發(fā)了更多的思考,也還有待問(wèn)題的澄清.6.期刊論文彭俊.王祥貴質(zhì)子泵抑制劑對(duì)冠心病支架術(shù)后抗血小板功能的影響 -贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2010,30(3)目的:探討不同質(zhì)子泵抑制劑(PPI)對(duì)冠心病患者支架術(shù)后血小板功能的影響.方法:選取90例行藥物洗脫支架(DES)植入術(shù)的急性冠脈綜合征患者,隨機(jī)分為A組為對(duì)照組,B、C組試驗(yàn)組.術(shù)前在服用阿司匹林100 mg、氯吡格雷300 mg基礎(chǔ)上,術(shù)后服用阿司林100 mg/d與氯吡格雷75 mg/d的同時(shí),A組不服用質(zhì)子泵抑制劑,B組服用泮托拉唑40 mg/d與C組奧美拉唑20 mg/d至術(shù)后15 d.于服藥前、術(shù)后1 d、15 d采靜脈血,采用比濁法測(cè)定血小板聚集率(PA),同時(shí)計(jì)算血小板聚集抑制率(PM).所有患者隨訪半年,終點(diǎn)事件包括全因死亡、靶器官血運(yùn)重建與上消化道出血事件發(fā)生率.結(jié)果:術(shù)前和術(shù)后1 d三組患者PA比較無(wú)顯著性差異(P0.05),術(shù)后1 dPAI三組之間比較無(wú)顯著性差異(P0.05),而術(shù)后15 dA與B組上述指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異(P0.05),但A或B組與C組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05).同時(shí)各組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)PA、PAI比較有顯著性差異(P0.05).隨訪半年,A、B組無(wú)發(fā)生不良心血管事件,而C組有2例發(fā)生靶器官血運(yùn)重建.結(jié)論:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后,奧美拉唑影響氯吡格雷抗血小板功能,且增加術(shù)后氯吡格雷抵抗發(fā)生率與近期發(fā)生不良

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