血透中心靜脈導(dǎo)管的建立及并發(fā)癥的處理PPT學(xué)習(xí)課件

CVC的建立及并發(fā)癥的處理 天津市海河醫(yī)院腎內(nèi)科姚晶瑞 1 CVC的概念CVC的種類CVC建立的適應(yīng)癥及禁忌癥CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)CVC建立的方法CVC建立過程的并發(fā)癥及處理CVC建立后的并發(fā)癥及處理 2 CVC的概念 CVC 中心靜脈導(dǎo)管 中心靜脈在右心房上下5厘米以內(nèi)的上下腔靜脈統(tǒng)稱為中心靜脈 3 4 CVC的種類 根據(jù)置管形式的不同可以分為下面四類 1 無隧道式 nontunneled 2 隧道式 tunneled 3 輸液港 port cath 4 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 PICC 5 6 CVC建立的適應(yīng)癥及禁忌癥 無隧道式 nontunneled 適應(yīng)癥 1 各種原因?qū)е碌募毙阅I損傷患者需要透析4周以內(nèi)者 2 某些慢性腎衰竭 1 慢性腎衰竭急診透析 2 維持性血液透析患者的通路失敗 3腹膜透析 腎移植患者因病情需要行臨時(shí)血液透析 4自身免疫性疾病的短期血液凈化治療 5中毒搶救 6其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾 人工肝的血液凈化治療等 7 CVC建立的適應(yīng)癥及禁忌癥 無隧道式 nontunneled 禁忌癥 無絕對禁忌癥 相對禁忌癥為 1 廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 2 穿刺局部有感染 3 凝血功能障礙 4 患者不合作 8 CVC建立的適應(yīng)癥及禁忌癥 隧道式 tunneled 適應(yīng)癥 1 AVF尚處于成熟期 而需等待4周以上 或擬行AVF手術(shù) 因病情需要盡快開始血液透析的患者 2 半年到一年內(nèi)即可行腎移植的過渡期的患者 3 對于部分生命期有限的尿毒癥患者 尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者 4 不能建立AVF且不能行腎移植的患者 5 患有嚴(yán)重的動脈血管病的患者 特別是老年患者 6 低血壓而不能維持AVF血流量者 7 反復(fù)心力衰竭發(fā)作 制作AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者 9 CVC建立的適應(yīng)癥及禁忌癥 隧道式 tunneled 禁忌癥 無絕對禁忌癥1 手術(shù)置管部位的皮膚或組織存在破損 感染 血腫 腫瘤 2 患者不能配合 不能平臥 3 患者有嚴(yán)重出血傾向 4 患者存在頸內(nèi)靜脈解剖缺陷 5 既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史 外傷或血管外科手術(shù)史 10 CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ) 頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn) 1 頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔內(nèi)穿出 頸內(nèi)靜脈 頸動脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動脈鞘內(nèi) 與頸內(nèi)和頸總動脈伴行 先位于頸內(nèi)動脈后側(cè) 然后在頸內(nèi)與頸總動脈的外側(cè)下行 最后與鎖骨下靜脈匯合處頸內(nèi)靜脈在頸總動脈的外側(cè)稍偏前方 11 CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ) 2 頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè) 中段在胸鎖乳突肌兩個(gè)頭的后方 下端位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動脈三角內(nèi) 3 頸內(nèi)靜脈末端后方是鎖骨下動脈 膈神經(jīng) 迷走神經(jīng)和胸膜圓頂 在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合 匯合后右側(cè)進(jìn)入右頭臂靜脈 左側(cè)進(jìn)入左頭臂靜脈 12 CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ) 4 右胸膜圓頂較左側(cè)低 右側(cè)頸內(nèi)靜脈的穿刺點(diǎn)到乳頭的連線 幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行 容易穿刺 更不會穿破胸導(dǎo)管 所以右頸內(nèi)靜脈是首選的途徑 13 14 15 16 17 18 19 20 CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ) 股靜脈的解剖 股靜脈是下肢最大的靜脈 位于腹股溝韌帶下股動脈內(nèi)側(cè) 外側(cè)為股神經(jīng) 21 22 23 CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ) 中心靜脈的超聲基礎(chǔ)傳統(tǒng)穿刺方法的局限性1 基于無解剖變異的假設(shè) 而少數(shù)情況下存在正常變異2 無法判斷血管是否存在病變3 無法判斷穿刺針和導(dǎo)絲的具體位置4 鄰近組織結(jié)構(gòu)的損害5 部分病人的體表標(biāo)志無法觀察或觸摸到 24 CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ) 中心靜脈的超聲基礎(chǔ)超聲 使盲穿變?yōu)榭梢? 儀器體積小便于移動2 價(jià)格低3 無放射性風(fēng)險(xiǎn)4 實(shí)時(shí)圖像5 穿刺成功的關(guān)鍵 實(shí)時(shí)看到血管 穿刺針和導(dǎo)絲 25 CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ) 中心靜脈的超聲基礎(chǔ)如果沒有超聲 26 CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ) 中心靜脈的超聲基礎(chǔ) 27 CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ) 中心靜脈的超聲基礎(chǔ) 28 CVC建立的方法 標(biāo)準(zhǔn)置管方法采用Seldinger技術(shù)置管選擇次序如下 1 右頸內(nèi)靜脈2 左頸內(nèi)靜脈3 右股靜脈4 左股靜脈5 鎖骨下靜脈心力衰竭患者可以首選右股靜脈置管 盡量不要在內(nèi)瘺側(cè)肢體或計(jì)劃作內(nèi)瘺肢體側(cè)留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管 29 Seldinger技術(shù) 30 Seldinger技術(shù) 31 CVC建立的方法 置管選擇次序如下 1 右頸內(nèi)靜脈2 左頸內(nèi)靜脈3 右股靜脈4 左股靜脈5 鎖骨下靜脈心力衰竭患者可以首選右股靜脈置管 盡量不要在內(nèi)瘺側(cè)肢體或計(jì)劃作內(nèi)瘺肢體側(cè)留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管 32 CVC建立的方法 33 CVC建立的方法 34 CVC建立過程的并發(fā)癥及處理 動脈穿刺心律失常無法送入導(dǎo)絲氣體栓塞氣胸出血導(dǎo)管位置錯誤 35 CVC建立過程的并發(fā)癥及處理 不同插管部位的比較 36 CVC建立過程的并發(fā)癥及處理 機(jī)械性并發(fā)癥 37 CVC建立過程的并發(fā)癥及處理 并發(fā)癥的嚴(yán)重程度 38 CVC建立過程的并發(fā)癥及處理 困難插管的預(yù)測指標(biāo)1 急診插管2 肥胖3 凝血功能障礙4 氣管插管5 低血壓 低血容量6 水腫7 已知既往插管困難 39 CVC建立過程的并發(fā)癥及處理 插管時(shí)機(jī)械并發(fā)癥 危險(xiǎn)因素 40 CVC建立過程的并發(fā)癥及處理 動脈穿刺表現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)流出亮紅色搏動血液處理容易壓迫的部位 股靜脈 頸內(nèi)靜脈 壓迫至少5分鐘 監(jiān)測穿刺部位腫脹情況不易壓迫的部位 鎖骨下靜脈 應(yīng)同時(shí)對鎖骨上下方加壓 并監(jiān)測血流動力學(xué)和 或 血胸情況 41 CVC建立過程的并發(fā)癥及處理 動脈穿刺搏動性亮紅色血液提示穿刺動脈 但并不可靠容量負(fù)荷過多的患者吸純氧時(shí)靜脈血也出現(xiàn)搏動低血壓 低氧血癥患者動脈血顏色晦暗 搏動很小如果已經(jīng)對動脈進(jìn)行擴(kuò)張 應(yīng)請血管外科醫(yī)生會診 42 CVC建立過程的并發(fā)癥及處理 43 CVC建立過程的并發(fā)癥及處理 動脈穿刺預(yù)防 超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺成功率提高10 動脈穿刺發(fā)生率從8 3 下降至1 7 平均穿刺時(shí)間縮短至1 4超聲下難以看到鎖骨下靜脈 尚無研究證實(shí)能夠減少并發(fā)癥 44 CVC建立過程的并發(fā)癥及處理 心律失常原因室性心律失常 導(dǎo)管或?qū)Ыz過深刺激心臟 長時(shí)間Trendelenberg體位導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加引起肺水腫或心肌缺血心動過緩 頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)刺激頸動脈竇壓力傳感器處理將導(dǎo)管或?qū)Ыz撤出少許監(jiān)測心律失常情況 45 CVC建立過程的并發(fā)癥及處理 無法送入導(dǎo)絲穿刺針未在靜脈內(nèi)是最常見的原因 送入導(dǎo)絲時(shí)不應(yīng)感到任何阻力 旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲或彎曲導(dǎo)絲尖端可能方便導(dǎo)絲通過扭曲的血管如果無法送入導(dǎo)絲 應(yīng)同時(shí)拔除導(dǎo)絲與穿刺針 不應(yīng)試圖從穿刺針內(nèi)拔除導(dǎo)絲 46 CVC建立過程的并發(fā)癥及處理 氣體栓塞表現(xiàn)操作過程中出現(xiàn)急性呼吸困難有時(shí)發(fā)生低血壓和 或 心跳驟停急性缺血性腦卒中 卵圓孔未閉 右心聽診可聞雜音處理左側(cè)臥位經(jīng)靜脈插管回抽氣體嚴(yán)重時(shí)可行右心房穿刺抽氣 47 CVC建立過程的并發(fā)癥及處理 氣胸鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率最高 3 1 4 9 頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)接近肺尖時(shí)也可能發(fā)生常伴有疼痛 咳嗽 呼吸困難氣管插管和鎮(zhèn)靜患者通常無癥狀注射器回抽沒有氣體也也無法除外氣胸有時(shí)可能在插管后數(shù)日才有臨床表現(xiàn) 48 CVC建立過程的并發(fā)癥及處理 氣胸處理根據(jù)嚴(yán)重程度不同 治療措施有所差異觀察豬尾導(dǎo)管胸腔閉式引流 49 CVC建立過程的并發(fā)癥及處理 出血和血腫導(dǎo)管周圍出血提示穿刺動脈持續(xù)出血增加感染危險(xiǎn)不應(yīng)頻繁更換敷料拔除導(dǎo)管 50 CVC建立過程的并發(fā)癥及處 導(dǎo)管位置錯誤鎖骨下和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈與右心房交界處右側(cè)第三肋軟骨或氣管隆突導(dǎo)管不應(yīng)緊貼上腔靜脈血管壁以免腔靜脈穿孔 51 CVC建立后的并發(fā)癥及處理 導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管相關(guān)感染 52 CVC建立后的并發(fā)癥及處理 導(dǎo)管功能不良概念 53 CVC建立后的并發(fā)癥及處理 導(dǎo)管功能不良原因早期 機(jī)械原因位置不好 扭曲 纖維鞘形成 晚期 血栓形成導(dǎo)管內(nèi)血栓 導(dǎo)管周圍血栓 右心房血栓 54 CVC建立后的并發(fā)癥及處理 55 CVC建立后的并發(fā)癥及處理 導(dǎo)管功能不良晚期上腔靜脈 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈狹窄 56 CVC建立后的并發(fā)癥及處理 57 CVC建立后的并發(fā)癥及處理 58 CVC建立后的并發(fā)癥及處理 59 CVC建立后的并發(fā)癥及處理 60 CVC建立后的并發(fā)癥及處理 導(dǎo)管相關(guān)感染 61 CVC建立后的并發(fā)癥及處理 導(dǎo)管相關(guān)感染出口感染隧道感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染 62 CVC建立后的并發(fā)癥及處理 出口感染導(dǎo)管距離出口2cm以內(nèi)的感染 一般無發(fā)熱等全身癥狀 可以采用出口局部消毒 或口服抗生素治療 63 CVC建立后的并發(fā)癥及處理 隧道感染導(dǎo)管皮下隧道內(nèi)距離出口2cm以上的感染 滌綸套以上近心端的導(dǎo)管 積極抗感染后72小時(shí)仍不能控制 必須拔管 64 CVC建立后的并發(fā)癥及處理 導(dǎo)管相關(guān)血流感染血液透析開始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘 患者出現(xiàn)畏寒 寒戰(zhàn) 發(fā)熱等全身癥狀 這是血