牛奶蛋白過敏診治

牛奶蛋白過敏 CMPA 的診斷與治療 陳同辛上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所 雀巢公司培訓(xùn) 2009 3 9 重慶 在嬰兒和低齡兒童CMPA I是最常見的食物不良反應(yīng)5 15 兒童存在著疑似CMPA I的癥狀發(fā)病率實(shí)際為2 3 激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果 牛奶蛋白過敏或不耐受 CMPA I 發(fā)生率 兒童牛奶蛋白過敏和不耐受 CMPA I 與特應(yīng)性疾病的臨床過程 1749嬰兒 1年中出生 117 6 7 CMPA I疑似癥狀 39 2 2 1 5 2 9 確診CMPA I 78未確診CMPA I 9 0 5 0 2 0 9 CMPA I母乳可抗CMP Fig 1 Prospectivestudyof1 yearbirthcohortfrom1985inOdense Denmark CMP cow smilkprotein CMPA I cow smilkproteinallergy intolerance Some117 1749 6 7 hadsymptomssuggestiveofcow smilkproteinallergy intolerance CMPA I duringthefirstyearoflife BasedoncontrolledmilkeliminationsandchallengeprocedurethediagnosisofCMPA Iwasconfirmedin39 117 resultingina1 yearincidenceofCMPA Iof2 2 with95 confidenceintervalof1 5 2 9 Nineof39infantswithCMPA Iwereconfirmedtoreactagainstcow smilkproteininhumanmilk correspondingto0 5 ofthebirthcohort 95 confidenceintervalof0 2 0 9 HostA etal Clinicalcourseofcow smilkproteinallergy intoleranceandatopicdiseasesinchildhood PediatrAllergyImmunol 2002 13 Suppl 15 23 28 CMPA I的預(yù)后 1 HostA etal Clinicalcourseofcow smilkproteinallergy intoleranceandatopicdiseasesinchildhood PediatrAllergyImmunol 2002 13 Suppl 15 23 28 CMPA I的預(yù)后 2 HostA etal Clinicalcourseofcow smilkproteinallergy intoleranceandatopicdiseasesinchildhood PediatrAllergyImmunol 2002 13 Suppl 15 23 28 CMPA I的預(yù)后 3 HostA etal Clinicalcourseofcow smilkproteinallergy intoleranceandatopicdiseasesinchildhood PediatrAllergyImmunol 2002 13 Suppl 15 23 28 Fig1疑似食物過敏患兒的臨床評(píng)估 病史 發(fā)病年齡 臨床表現(xiàn) 喂養(yǎng)史 輔食添加時(shí)間 食物或其他因素所致的相關(guān)癥狀 家族或個(gè)體特應(yīng)性疾病史 體格檢查 檢查食物過敏的體征 與相關(guān)疾病鑒別 篩查試驗(yàn) 血清總IgE 嗜酸細(xì)胞 血清特異性IgE SPT 斑貼試驗(yàn) 膳食回避試驗(yàn) 診斷確定 對(duì)照的口服激發(fā)試驗(yàn) 必要行胃腸病學(xué)試驗(yàn) 內(nèi)窺鏡 組織學(xué) 炎性標(biāo)記 胃腸動(dòng)力 CananiRB etal Thediagnosisoffoodallergyinchildren CurrOpinPediatr 20 584 589 牛乳蛋白過敏的表現(xiàn) CMPA 大多數(shù)牛乳蛋白過敏嬰兒在1月齡之內(nèi)出現(xiàn)癥狀 大多數(shù)嬰兒有二種或更多的癥狀癥狀 嘔吐 胃腸道癥狀 食用后最快1 2小時(shí)腹瀉 食用后2 6小時(shí) Hostetal Allergy1990 食物過敏 癥狀 急性過敏綜合征 喘息哮喘咳嗽鼻炎 濕疹搔癢皮疹蕁麻疹水腫干燥 腹瀉直腸出血嘔吐拒食生長(zhǎng)發(fā)育遲緩反流便秘腹痛 口腔過敏綜合征咽 唇 舌水腫 搔癢 特應(yīng)性皮炎 AD 與CMPA I 單純AD 平均年齡17 6m CMPA I發(fā)生率37 20 54例 1歲內(nèi)CMPA I兒童 AD發(fā)生率40 50 NovembreE Allergy2001 56 Suppl67 105 8 大多具有特應(yīng)性疾病家族史牛奶蛋白使其癥狀發(fā)生改變多種食物不耐受 過敏性疾病 持續(xù)存在的牛奶過敏 不耐受 特應(yīng)性皮炎病愈的患兒大多出現(xiàn)鼻炎 哮喘 吞咽困難 嘔血 黑便反芻 惡心 噯氣弓腰 心動(dòng)過緩呃逆 SANDIFER S綜合征吸入 喉炎 喘鳴感染 聲嘶 腹瀉 血便 鼻炎鼻粘膜充血 過敏癥便秘 濕疹 皮炎血管性水腫 嘴唇水腫蕁麻疹 搔癢 易激惹腸絞痛拒食生長(zhǎng)發(fā)育障礙嘔吐反流缺鐵性貧血呼吸暫停 嬰兒猝死綜合征喘息睡眠障礙 胃食管返流 牛奶蛋白過敏 胃食管返流和牛奶蛋白過敏 SalvatoreS VandenplasY Pediatrics2002 110 972 84 16 42 胃食管返流性疾病患兒會(huì)出現(xiàn)牛奶蛋白過敏的癥狀 食物蛋白不耐受對(duì)反流性食管炎嬰兒的影響 19例CMPA I嬰兒 平均年齡5月 9例食管炎 9例胃 十二指腸炎性AAF治療3個(gè)月 2周內(nèi)癥狀緩解激發(fā)試驗(yàn) 12 19不耐受普通嬰兒奶粉 牛奶蛋白過敏 嬰兒腸痙攣 胃食管返流癥 食物過敏嬰兒的胃食管返流性疾病 腸痙攣和便秘 CMPA I或食物過敏可能導(dǎo)致嬰兒胃食管返流性疾病 腸痙攣和便秘這些疾病的嬰兒常常對(duì)低敏奶粉或母親飲食回避有反應(yīng)需要進(jìn)一步明確嬰兒腸道食物過敏的機(jī)制和臨床指標(biāo) 最常為IgE識(shí)別 酪蛋白和 乳球蛋白所有牛乳蛋白都是潛在的過敏原75 牛乳蛋白過敏的患者對(duì)幾種蛋白都致敏 牛乳 乳清蛋白20 酪蛋白80 Wal Ann AllergyAsthmaImmunol 2002 牛乳蛋白過敏原 體內(nèi) 外過敏原檢測(cè) 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) SPT 新鮮或完整CMP提取液血清特異性IgE水平檢測(cè) RAST斑貼試驗(yàn) APT 非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)食物激發(fā)試驗(yàn) 金標(biāo)準(zhǔn) 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) SPT 風(fēng)團(tuán) 3mm 伴有皮膚潮紅風(fēng)團(tuán) 陰性對(duì)照的風(fēng)團(tuán)3mm 且 陽性對(duì)照風(fēng)團(tuán)50 風(fēng)團(tuán) 8mm 牛奶蛋白過敏100 特異性 KarilaC ArchPediatr2002 9 Suppl3 338 343 SporikR ClinExpAllergy2000 30 1540 6 SichererSH AmFamPhysician1999 59 415 24 對(duì)IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的檢測(cè)何為陽性 SPT陽性代表機(jī)體已被致敏 臨床尚并不一定過敏 敏感性高 3mm 95 可除外IgE介導(dǎo)的過敏 特異性低 陽性反映對(duì)于激發(fā)試驗(yàn)的預(yù)期不確定 RAST特異性IgE檢測(cè) 特異性強(qiáng) 敏感性差高陰性預(yù)測(cè)值低陽性預(yù)測(cè)值 通常不如皮膚試驗(yàn)敏感優(yōu)點(diǎn) SichererSH AmFamPhysician1999 59 415 24 不受藥物和過敏癥狀影響可排除皮膚假陽性結(jié)果用于嚴(yán)重皮炎不能做皮試者 CananiRB etal Thediagnosisoffoodallergyinchildren CurrOpinPediatr 20 584 589 特異性IgE水平與激發(fā)試驗(yàn)存在相關(guān)性 可預(yù)測(cè)激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果 95 診斷性食物激發(fā)試驗(yàn) 膳食回避和激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn) 激發(fā)之前首先應(yīng)回避可能引起過敏的食物或根據(jù)特異性IgE預(yù)期值確定是否性激發(fā)試驗(yàn)方法 CPMA 先滴1滴在口唇 15min 然后改為口服 并逐漸增加劑量 0 5 1 0 3 0 10 30 50 100ml 30min結(jié)束后觀察2hr無反應(yīng)后250ml d 持續(xù)1w以疑似癥狀是否再現(xiàn)為陽性 對(duì)于牛奶過敏的嬰兒和兒童必需有一種替代配方 預(yù)防牛乳過敏的最新方案 科學(xué)與消費(fèi)者益處 益處 一級(jí)預(yù)防 高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒 長(zhǎng)期預(yù)防 二級(jí)預(yù)防 治療 科學(xué)理論 適度水解蛋白配方誘導(dǎo)免疫口服耐受完全水解蛋白配方避免激活肥大細(xì)胞 應(yīng)用 適度水解蛋白配方 pHF 完全水解蛋白配方 eHF IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng) 致敏 觸發(fā) 蛋白質(zhì)水解片段 完整牛奶蛋白 pHF eHF 氨基酸 致敏性 作為嬰兒的唯一食物來源不能提供足夠的營養(yǎng) Vandenplasetal ArchDisChild 2008 此外 由于存在交叉過敏的危險(xiǎn) 不建議用于已被證實(shí)或懷疑為牛奶過敏的嬰兒 食物過敏的治療 大豆蛋白配方 可能的致敏原牛奶過敏的嬰兒對(duì)大豆蛋白有過敏反應(yīng) Klemolaetal JPediatr 2002 通常不建議使用于嬰兒和兒童 沒被改良的哺乳動(dòng)物和豆與米類奶制品 eHF應(yīng)被至少90 經(jīng)雙盲對(duì)照食物激發(fā)試驗(yàn)所證實(shí)為牛奶過敏嬰兒所耐受 AAPguidelines2000 modifiedbyEAACI2004 單純母乳喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏 CMPA 的診斷和治療方案 適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師 VandenplasY KoletzkoS IsolauriE edal Guidelinesforthediagnosisandmanagementofcow smilkproteinallergyininfants ArchDisChild 2007 92 10 902 908 疑似CMPA 臨床評(píng)估 臨床表現(xiàn) 家族史 危險(xiǎn)因素 疑似輕 中度CMPA 疑似重度CMPA 表現(xiàn)為下述一個(gè)或多個(gè)癥狀 胃腸道 頻繁反流 嘔吐 腹瀉 便秘 伴有或不伴有肛周皮疹 血便 缺鐵性貧血皮膚 特應(yīng)性皮炎全身 持續(xù)性不適或腹痛 哭泣或易激惹 3h d 至少持續(xù)3d w 連續(xù)持續(xù) 3w其他 少見 疑似CMPA 臨床評(píng)估 臨床表現(xiàn) 家族史 危險(xiǎn)因素 疑似輕 中度CMPA 疑似重度CMPA 繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 但母親膳食回避 不攝入CMP2w 伴有特應(yīng)性皮炎或過敏性結(jié)腸炎者應(yīng)達(dá)4w 同時(shí)補(bǔ)充鈣劑 不食用雞蛋 癥狀有改善 癥狀無改善 母親恢復(fù)正常膳食 可繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 和 或 考慮其他 過敏的 診斷 疑似輕 中度CMPA 疑似重度CMPA 繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 但母親膳食回避 癥狀有改善 癥狀無改善 重新攝入CMP 癥狀再現(xiàn) 母親繼續(xù)膳食回避補(bǔ)充鈣劑 癥狀未再現(xiàn) 重新攝入雞蛋并隨訪觀察 轉(zhuǎn)奶后應(yīng)食用eHF 并且固體食物中不含CMP 持續(xù)年齡到9 12m大小 但持續(xù)時(shí)間至少需 6m 疑似CMPA 臨床評(píng)估 臨床表現(xiàn) 家族史 危險(xiǎn)因素 疑似輕 中度CMPA 疑似重度CMPA 表現(xiàn)為下述一個(gè)或多個(gè)癥狀 胃腸道 由于腹瀉或反流 嘔吐所致的發(fā)育不良 拒奶 中到大量的便血所致血紅蛋白降低 蛋白丟失性腸病皮膚 重度特應(yīng)性皮炎伴發(fā)育不良 由兒科?？漆t(yī)師進(jìn)行診治 同時(shí)母親應(yīng)膳食回避 無CMP 并補(bǔ)充鈣劑 牛奶配方奶粉喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏 CMPA 的診斷和治療方案 適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師 VandenplasY KoletzkoS IsolauriE edal Guidelinesforthediagnosisandmanagementofcow smilkproteinallergyininfants ArchDisChild 2007 92 10 902 908 疑似CMPA 臨床評(píng)估 臨床表現(xiàn) 家族史 危險(xiǎn)因素 輕 中度CMPA 表現(xiàn)為下述一個(gè)或多個(gè)癥狀 胃腸道 頻繁反流 嘔吐 腹瀉 便秘 伴有或不伴有肛周皮疹 便血和缺鐵性貧血皮膚 特應(yīng)性皮炎 口唇或眼瞼水腫 血管性 非急性感染 藥物或其他原因所致的蕁麻疹呼吸 非感染所致的鼻后滴流 慢性咳嗽和喘息全身 持續(xù)性不適或腹痛 哭泣或易激惹 3h d 至少持續(xù)3d w 連續(xù)持續(xù) 3w其他 少見 重度CMPA 表現(xiàn)為下述一個(gè)或幾個(gè)癥狀 胃腸道 由于慢性腹瀉 反流 嘔吐和 或 拒奶所致的發(fā)育不良 潛血或鏡下血便所致的缺鐵性貧血 蛋白丟失性腸病 低白蛋白血癥 內(nèi)鏡或組織學(xué)檢查確診的腸病或重度潰瘍性結(jié)腸炎皮膚 滲出性或重度特應(yīng)性皮炎伴低白蛋白血癥 貧血 發(fā)育不良或缺鐵性貧血呼吸 急性喉水腫或支氣管阻塞伴呼吸困難全身 過敏性休克需立即搶救的 CMPA檢測(cè) 皮膚 CMP點(diǎn)刺試驗(yàn)或斑貼試驗(yàn)血液 總IgE CMP特異性IgE檢測(cè) RAST 疑似CMPA 臨床評(píng)估 臨床表現(xiàn) 家族史 危險(xiǎn)因素 疑似輕 中度CMPA 疑似重度CMPA 膳食回避并服用eHF2 4w 癥狀有改善 癥狀無改善 膳食回避并服用AAF 或膳食中恢復(fù)CMP 根據(jù)信價(jià)比或患兒是否接受eHF來確定 疑似CMPA 臨床評(píng)估 臨床表現(xiàn) 家族史 危險(xiǎn)因素 疑似輕 中度CMPA 疑似重度CMPA 膳食回避并服用eHF2 4w 癥狀有改善 癥狀無改善 開放式激發(fā)試驗(yàn) 在臨床觀察下進(jìn)行 癥狀未再現(xiàn) 在膳食中恢復(fù)CMP并隨訪觀察 癥狀再現(xiàn) 膳食中回避CMP持續(xù)年齡到9 12個(gè)月大小 但持續(xù)時(shí)間至少需 6m 重復(fù)激發(fā)試驗(yàn) 根據(jù)IgE水平進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn) 疑似CMPA 臨床評(píng)估 臨床表現(xiàn) 家族史 危險(xiǎn)因素 疑似輕 中度CMPA 疑似重度CMPA 膳食回避并服用AAF 至少2 4w 轉(zhuǎn)兒科?？漆t(yī)師診治 癥狀有改善 癥狀無改善 由兒科專科醫(yī)師擬定診斷方案 兒科?？漆t(yī)師行激發(fā)試驗(yàn) 并 根據(jù)信價(jià)比或患兒是否接受eHF來確定 完全水解蛋白配方需要營養(yǎng)充足 良好氨基酸模式吸收良好生長(zhǎng)良好 對(duì)食物過敏有效 eH