特殊人群抗菌藥物的合理應(yīng)用

.,特殊人群抗菌藥物合理應(yīng)用,皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院,.,抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵。,.,抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征選用的品種及給藥方案是否適宜,.,特殊人群,.,腎功能不全分期,.,腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用,1、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能。2、根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3、使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。,腎功能減退的感染患者抗菌藥物應(yīng)用原則：,.,腎功能減退患者按原治療劑量應(yīng)用抗菌藥物,主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物,.,腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用,*輕度腎功能減退時(shí)按原治療量，嚴(yán)重腎功能減退者需減量,.,輕、中、重度腎功能減退時(shí)均需減量應(yīng)用,腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用,此類藥物無(wú)明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性，但排泄途徑主要是腎臟，可在體內(nèi)蓄積，半衰期顯著延長(zhǎng)，使用時(shí)均需調(diào)整劑量。如按原劑量應(yīng)用，易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。如青霉素血藥濃度100mg/L或腦脊液濃度8mg/L時(shí)，導(dǎo)致“青霉素腦病”，在青霉素大劑量（每日超過1000萬(wàn)U）應(yīng)用，患者Ccr20ml/min時(shí)，尤易發(fā)生。,.,輕、中、重度腎功能減退時(shí)均需減量應(yīng)用,腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用,.,1該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調(diào)整劑量，但可加重腎損害。2非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)Ccr30ml/min時(shí)避免應(yīng)用或改口服。3非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)Ccr50ml/min時(shí)避免應(yīng)用或改口服。,腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用,.,腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用,四環(huán)素加重氮質(zhì)血癥,呋喃妥因、萘啶酸可在體內(nèi)明顯積聚，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性,.,特殊人群,.,肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用,肝功能減退時(shí)，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過程的影響程度，以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。,.,肝功能減退患者,（一）主要經(jīng)肝臟清除或代謝，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。（二）主要由肝臟清除，無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)謹(jǐn)慎使用，必要時(shí)減量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。如紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等。（三）經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退，血藥濃度升高，伴有腎功能減退者，血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者（尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者）在使用此類藥物時(shí)需減量。如青霉素類、頭孢菌素類。（四）主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。如氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物。,.,青霉素G、頭孢唑啉、頭孢他啶慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、其他氨基糖苷類萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、多黏菌素類、達(dá)托霉素1氧氟沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星、利奈唑胺1米卡芬凈,1在嚴(yán)重肝功能不全者中的應(yīng)用目前尚無(wú)資料,肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,.,*活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用,肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,.,肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,.,特殊人群,.,妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用,.,A：在孕婦中進(jìn)行的研究無(wú)危險(xiǎn)性B：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究無(wú)足夠資料，或動(dòng)物中有毒性，人類研究無(wú)危險(xiǎn)性C：對(duì)動(dòng)物和人類無(wú)恰當(dāng)?shù)难芯?，或者?dòng)物實(shí)驗(yàn)有毒性，人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊D：已有證據(jù)證明該藥物對(duì)胎兒有危險(xiǎn)，但在妊娠期是否用此藥應(yīng)權(quán)衡其利弊X：人類中可致胎兒異常，已證明妊娠期用此藥其危險(xiǎn)性明顯大于任何有利之處,FDA妊娠期用藥分類,.,抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類,.,抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類,.,哺乳期患者抗菌藥物使用,藥物分泌至乳汁中量的多少,1,2,3,乳兒可自乳汁中攝入的藥量,大多數(shù)情況下母乳中藥物含量1%給藥量,.,哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用,.,抗菌藥物對(duì)乳兒的潛在不良反應(yīng),.,哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，,哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,宜暫停哺乳！,.,特殊人群,.,新生兒患者抗菌藥物應(yīng)用,新生兒感染使用抗菌藥物應(yīng)用原則：（一）肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物。確有應(yīng)用指征時(shí)，需進(jìn)行TDM，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以使治療安全有效。（二）避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（三）腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物需減量應(yīng)用，以防止體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。（四）組織器官日益成熟，按日齡調(diào)整給藥方案。,.,新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng),.,特殊人群,.,三季度,明顯的耳、腎毒性，避免應(yīng)用。明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行TDM，個(gè)體化給藥,有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行TDM，個(gè)體化給藥,可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良不可用于8歲以下小兒,對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響該類藥物避免用于18歲以下未成年人,小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,.,明確診斷，合理選藥,防止抗生素、糖皮質(zhì)激素的濫用,選擇適宜的藥物劑型及給藥途徑,嚴(yán)格掌握用藥的劑量,注意給藥時(shí)間和間隔,重視用藥的依從性,新生兒及兒童用藥注意事項(xiàng),.,小兒劑量折算,常用方法一：小兒劑量=成人劑量小兒體重/50kg(或60)1（特點(diǎn)：簡(jiǎn)單易記，但值偏低，對(duì)新生兒尤為突出）常用方法二：根據(jù)成人劑量折算2,1李俊主編.臨床藥理學(xué)(第4版)M.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010.04.2陳新謙主編.新編藥物學(xué)(第17版)M.北京：人民衛(wèi)生出版社,2016.02.,.,常用方法三（此法較合理、準(zhǔn)確）1此公式適合于30公斤以下的小兒。對(duì)超過30公斤的小兒，體重每增加5公斤，體表面積增加0.1m2；對(duì)超過50公斤的小兒，體重每增加10公斤，體表面積增加0.1m2,小兒劑量折算,小兒劑量=成人劑量小兒體表面積（m2）/1.73m2小兒體表面積（m2）體重（kg）0.0350.1,1李俊主編.臨床藥理學(xué)(第4版)M.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010.04.,注意藥物的個(gè)體化給藥，最好進(jìn)行TDM！,.,特殊人群,.,老年患者用藥,生理性退行性變,免疫功能下降,易感染，較嚴(yán)重,不良反應(yīng)發(fā)生率高于年輕人,抗菌藥物給藥方案不同于一般治療量,多合并基礎(chǔ)疾病,.,老年患者抗菌藥物應(yīng)用原則,.,安全有效,首選青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（無(wú)用藥禁忌者）,腎、耳毒性避免應(yīng)用,明確應(yīng)用指征時(shí)慎用，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧：TDM,老年患者抗菌藥物應(yīng)用原則,.,參考文獻(xiàn),抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則修訂工作組主編.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）.北京：人民衛(wèi)生出版社,2015.09.童榮生主編.妊娠和哺乳期患者治療臨床藥師指導(dǎo)手冊(cè)M.北京：人民衛(wèi)生出版社,2012.08.汪復(fù)