第八章----臟器功能衰竭(1).ppt

臟器功能衰竭,第八章,第四節(jié)急性腎衰,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、掌握急性腎衰的表現(xiàn)及救護(hù)原則2、熟悉急性腎衰的原因及預(yù)防。,（一）概念：多種原因使腎功能在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生急劇減退，導(dǎo)致水鈉潴留、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)和酸堿平衡失常等急性尿毒癥綜合征。,（二）病因和發(fā)病機(jī)制1、病因分類（1）腎前性：嚴(yán)重感染、嚴(yán)重脫水及過敏反應(yīng)等，引起血流量急劇減少。急性低血容量；心排血量減少；周圍血管擴(kuò)張。（2）腎性腎衰：包括腎間質(zhì)、腎小管和腎小球/腎血管。急性腎間質(zhì)病變（感染、過敏、代謝性和腫瘤）；急性腎小管壞死：最常見，見于腎灌注不足或腎毒性因素所致；腎小球和腎血管疾?。焊鞣N急性腎小再教育腎炎、急進(jìn)性腎炎、腎病綜合征。（3）腎后性急性腎衰,2、發(fā)病機(jī)制腎前性腎衰：多為可逆性腎實(shí)質(zhì)性腎衰：急性腎小管壞死是最常見的原因。腎后性急性腎衰竭：雙側(cè)輸尿管阻塞,1、腎前性急性腎衰主要表現(xiàn)低血容量的癥狀體征。2、腎后性急性腎衰竭：物理或輔助檢查可發(fā)現(xiàn)前列腺增生、膀胱尿潴留、盆腔或腹腔或觸及腫物或腫大的腎臟。,2、腎實(shí)質(zhì)急性腎衰竭：少尿型腎衰分三個階段：少尿期、多尿期、恢復(fù)期少尿期主要表現(xiàn)：（1）尿量減少：數(shù)天至數(shù)周，少數(shù)持續(xù)3個月以上。（2）進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：（3）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失常：a水過多，b高鉀血癥，c代謝性酸中毒，d高磷血癥和低鈣血癥e低鈉血癥和低氯血癥f高鎂血癥（4）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：心律失常；心肌炎（5）血液系統(tǒng)表現(xiàn)：部分有貧血，可有皮下、粘膜下出血、消化道出血。（6）消化道表現(xiàn)。,多尿期：尿量大于400ml/d提示已脫離少尿期。進(jìn)行性尿量增多是腎功開始恢復(fù)的標(biāo)志。多尿期早期，尿量達(dá)3000ml/d，持續(xù)13周。持續(xù)性多尿出現(xiàn)低鉀、低鈉失水?；謴?fù)期：血尿素氮、肌酐和尿量逐漸恢復(fù)正常，臨床癥狀逐漸消失。多數(shù)腎小球?yàn)V過率在36個月恢復(fù)。非少尿型急性腎衰竭：氮質(zhì)血癥期尿量大于400ml/d，甚至達(dá)10002000ml/d,治療原則：病因和誘因治療，控制發(fā)病環(huán)節(jié)，糾正嚴(yán)重代謝失常等并發(fā)癥，血液凈化，對癥支持治療。治療措施：（1）糾正可逆性病因：糾正血容量不足腎臟保護(hù)：解除腎血管痙攣或腎小管阻塞，多巴胺；利尿藥；甘露醇。（2）特殊治療（3）營養(yǎng)支持（4）并發(fā)癥治療,救治,少尿期：水過多：限制水、鈉攝入量，必要時(shí)用利尿藥高鉀血癥：血透、腹透。代謝性酸中毒：糾酸。感染：肺、泌尿系、膽道和血液系統(tǒng)感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏選用無腎毒性藥。,多尿期：水代謝失常：尿量大于4000ml/d時(shí)，補(bǔ)充多丟失量，保證有效循環(huán)容量。低鉀血癥：多尿期尿量增多，高鉀轉(zhuǎn)為低鉀?；謴?fù)期：無特殊治療。,（5）血液凈化適應(yīng)證：急性腎衰竭合并下列情況應(yīng)透析：a急性肺水腫b血鉀大于6.5mmol/L,c嚴(yán)重代謝性酸中毒，d血尿素氮大于21。428。mmol/L,e高分解代謝狀態(tài)，無尿天或少尿天以上透析方法,監(jiān)護(hù)、監(jiān)測：尿量、出入液量和體重、血壓、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎功能和血清電解質(zhì)、動脈血?dú)獗O(jiān)測、心電圖。2、護(hù)理（1）臨床觀察：尿量；體重和出入液量；生命體征；口腔和皮膚護(hù)理。（2）生活護(hù)理：飲食；活動。（3）心理護(hù)理（4）透析病人護(hù)理。,思考題,1、急性腎衰的主要表現(xiàn)？2、急性腎衰少尿期的救護(hù)措施？,第五節(jié),多臟器功能障礙綜合征,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.掌握多器官功能障礙綜合征的監(jiān)測與護(hù)理要點(diǎn)2.熟悉多器官功能障礙綜合征的病因、病情評估、防治3.了解多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機(jī)制,多臟器功能衰竭綜合征概念,MODS是指在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克或嚴(yán)重感染24小時(shí)后同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個或兩個以上重要器官進(jìn)行性功能障礙。,病因和發(fā)病機(jī)制,1、病因感染性因素：占8085，包括膿毒癥、肺感染、化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎和泌尿系感染等。非感染性因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)、消化道大出血等；高濃度氧吸入、抗休克治療中應(yīng)用大量去甲腎上腺素等縮血管藥。,2、發(fā)病機(jī)制,內(nèi)毒素血癥和菌血癥（全身器官系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷；宿主炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增多；細(xì)菌大量繁殖）微循環(huán)障礙（組織缺氧致代謝障礙，造成細(xì)胞壞死）再灌注損傷（激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞）失控性全身炎癥反應(yīng)氧輸送和氧消耗失衡蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良（易引起內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥和細(xì)菌易位）,診斷,1.有引起MODS的原因。2.致病因素與MODS發(fā)生具有一定時(shí)間間隔，一般在24小時(shí)以上。3.有物理、化學(xué)及其他檢查的結(jié)果和數(shù)據(jù)。4.MODS是急性疾病時(shí)出現(xiàn)的序貫性器官功能障礙，不是慢性疾病終末期的多器官功能障礙。,治療,原則：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正低氧血癥和低蛋白血癥、提供充分營養(yǎng)代謝支持。感染性MODS應(yīng)積極尋找感染灶，選用高效廣譜抗生素控制感染。1.病因治療2.器官功能支持。,（1）呼吸系統(tǒng)：肺是最早受累器官，表現(xiàn)為ARDS.維持呼吸道通暢，吸痰、霧化吸入，必要時(shí)氣管切開并吸痰（2）循環(huán)系統(tǒng)：恢復(fù)循環(huán)血容量，保證重要器官灌注，根據(jù)心律失常類型應(yīng)用相應(yīng)抗心律失常藥物。（3）腎臟：保證和改善腎灌注，維持尿量在30ml/h以上。嚴(yán)重者首選血液透析。,（4）肝臟：維持適當(dāng)?shù)难h(huán)血容量，應(yīng)用適量葡萄糖液。（5）胃腸道應(yīng)激性潰瘍出血：常規(guī)應(yīng)用抗酸藥、胃黏膜保護(hù)藥。（6）血液系統(tǒng)：主要治療DIC。早期（6h)內(nèi)及時(shí)應(yīng)用抗凝、溶栓治療。（7）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：糾正低血壓，改善腦血流。,3、對抗炎癥介質(zhì)常用抗氧化藥，如維生素A、C、E4、中和毒素（1）控制感染：應(yīng)用敏感、高效抗生素，徹底清除感染病灶。（2）防止腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位：口服不被吸收的抗生素。5、營養(yǎng)和代謝支持,（五）監(jiān)護(hù)1、監(jiān)測（1）呼吸功能監(jiān)測：呼吸頻率、節(jié)律、幅度；肺功能；X線檢查。（2）血流動力學(xué)監(jiān)測（3）腎功能監(jiān)測：尿量；血尿素氮和肌酐。（4）肝功能監(jiān)測：膽紅素、ALT、AST。（5）凝血功能監(jiān)測。（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測：神志等。,2、護(hù)理（1）原則：MODS病人的護(hù)理，要求護(hù)士具有全面扎實(shí)的護(hù)理基礎(chǔ)知識和迅速、及時(shí)的反應(yīng)能力，熟練掌握各種先進(jìn)的監(jiān)測技術(shù)和搶救技術(shù)，詳細(xì)記錄“臨床護(hù)理記錄單”，嚴(yán)格交接班。能根據(jù)病人的病情變化做出瞬時(shí)判斷，根據(jù)病情制定相應(yīng)的護(hù)理方案。備齊各種藥品和急救用品。,（2）病情觀察床旁觀察：體溫4次/天；尿量、尿色；心率、血壓；傷口及引流情況；神志意識；皮膚黏膜；聽取主訴，觀察有無嘔血或黑糞實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察：動脈血?dú)?；血流動力學(xué)監(jiān)測；肝功、腎功、血電解質(zhì)、血糖、血乳酸、血小板等；中毒者監(jiān)測毒物。,（3）不同器官功能障礙的護(hù)理要點(diǎn)呼衰：保證氣道通暢，定時(shí)翻身排背，促進(jìn)痰液排除，保證有效給藥，必要時(shí)器官插管或切開。腎衰：監(jiān)測出入液量、血鉀、血尿素