外科學(xué) 第八版 腸梗阻ppt課件

.,外科學(xué),.,腸梗阻,李寧南京軍區(qū)南京總醫(yī)院,.,概念,任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱腸梗阻。是常見的外科急腹癥之一,第27章腸梗阻,.,病因及分類,機(jī)械性腸梗阻（mechanicalileus）動力性腸梗阻（dynamicileus）血運(yùn)性腸梗阻假性腸梗阻（pseudo-obstruction）,第27章腸梗阻,.,機(jī)械性腸梗阻,機(jī)械性因素致病分類腸腔外因素腸壁因素腸腔內(nèi)因素,嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻,腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻,蠕蟲導(dǎo)致的腸梗阻,第27章腸梗阻,.,動力性腸梗阻,神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致的腸壁肌肉運(yùn)動紊亂麻痹性腸梗阻(paralyticileus)由嚴(yán)重的神經(jīng)、體液、代謝改變所致痙攣性腸梗阻(spasticileus)急性腸炎、腸功能紊亂、慢性鋁中毒,第27章腸梗阻,.,舉例：降結(jié)腸痙攣致不完全性腸梗阻,時間點(diǎn)1：降結(jié)腸時間點(diǎn)2（3分鐘后）,第27章腸梗阻,.,血運(yùn)性腸梗阻,腸系膜扭轉(zhuǎn)、血栓、栓塞等腸血運(yùn)障礙,腸系膜扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的腸梗阻,第27章腸梗阻,.,假性腸梗阻,原因不明，表現(xiàn)為腸蠕動障礙腸管平滑肌異?；蚰c壁神經(jīng)叢異常,舉例：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并假性腸梗阻,第27章腸梗阻,.,按腸壁血運(yùn)有無障礙分類,單純性腸梗阻（simpleintestinalobstruction）絞窄性腸梗阻（strangulatedintestinalobstruction）,單純性，腸管無血運(yùn)障礙,絞窄性，腸壁缺血壞死,第27章腸梗阻,.,按梗阻部位分類,高位小腸梗阻低位小腸梗阻結(jié)腸梗阻,結(jié)腸梗阻,低位小腸梗阻,高位小腸梗阻,第27章腸梗阻,.,按梗阻程度分類,完全性腸梗阻不完全性腸梗阻,根據(jù)病程發(fā)展快慢,急性腸梗阻慢性腸梗阻,第27章腸梗阻,.,病理生理,局部變化腸蠕動增強(qiáng)腸管膨脹（梗阻以下癟陷、空虛）腸壁變薄腸腔壓力升高、血液回流受阻、充血水腫通透性增加、液體滲出動脈血運(yùn)受阻、腸管壞死腸內(nèi)容滲入腹腔腸穿孔,第27章腸梗阻,.,全身變化水、電解質(zhì)、酸堿失衡第三間隙、嘔吐丟失液體代酸、代堿血容量下降休克呼吸和心臟功能障礙,第27章腸梗阻,.,臨床表現(xiàn)：癥狀,腹痛陣發(fā)性絞痛、持續(xù)性腹痛、持續(xù)性脹痛嘔吐時間、性狀、形式腹脹程度、膨隆的位置排氣排便停止梗阻部位、全或不全、絞窄與否,第27章腸梗阻,.,全身性體征早期無變化脫水、電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)中毒癥狀、休克,第27章腸梗阻,.,腹部體征視診：腸型、蠕動波、膨隆觸診：壓痛、腹膜炎體征、包塊扣診：鼓音、移動性濁音聽診：腸鳴音亢進(jìn)、減弱、消失,腸型,腹部膨隆,第27章腸梗阻,.,輔助檢查,實驗室檢查血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)血?dú)夥治鲅娊赓|(zhì)肝腎功能,第27章腸梗阻,.,X線檢查氣液平面（圖）腸管擴(kuò)張（圖）,第27章腸梗阻,.,診斷,診斷步驟是否腸梗阻機(jī)械性或動力性單純性或絞窄性高位或低位完全性或不完全性梗阻原因,第27章腸梗阻,.,診斷：是否存在腸梗阻,典型的四大癥狀腹部體征X線檢查鑒別診斷急性胃腸炎急性胰腺炎輸尿管結(jié)石,第27章腸梗阻,.,診斷：機(jī)械性與動力性,機(jī)械性腸梗阻是常見類型較典型的臨床表現(xiàn)X線見梗阻以上的部分腸管脹氣擴(kuò)張,動力性腸梗阻多繼發(fā)于下列病變腹腔感染、腹膜后出血、腹部手術(shù)、腸道炎癥、脊髓損傷腸蠕動弱、腹脹明顯X線片示全部腸管擴(kuò)張脹氣,第27章腸梗阻,.,診斷：絞窄性腸梗阻的表現(xiàn),腹痛發(fā)作急驟，初起即為持續(xù)性劇烈疼痛病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克有腹膜炎體征，體溫上升、白細(xì)胞計數(shù)增高腹脹不均勻嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性腹部X線檢查見孤立擴(kuò)大的腸袢經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀體征無明顯改善,第27章腸梗阻,.,診斷：高位與低位,第27章腸梗阻,.,診斷：完全性與不完全性,完全性梗阻嘔吐頻繁腹脹明顯完全停止排氣排便X線：梗阻以上腸腔脹氣、梗阻以下結(jié)腸內(nèi)無氣體,不完全性梗阻嘔吐較輕腹脹較輕可有少量排氣排便X線：腸腔脹氣較輕、結(jié)腸內(nèi)可見氣體,第27章腸梗阻,.,診斷：病因,粘連性腸梗阻嵌頓疝腸套疊腫瘤糞便蛔蟲,第27章腸梗阻,.,治療,治療原則解除梗阻糾正生理紊亂基礎(chǔ)治療所有腸梗阻患者均需采用的最基本的治療手術(shù)治療解除梗阻、去處病因的重要措施,第27章腸梗阻,.,基礎(chǔ)治療,胃腸減壓減少胃腸道積氣、積液，減輕胃腸膨脹糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡低容量、低鉀、低鈉；代酸、代堿抗感染腸道細(xì)菌繁殖、易位；肺部感染其他對癥治療吸氧、解痙、抑酸等,第27章腸梗阻,.,手術(shù)治療,單純解除梗阻粘連松解、腸內(nèi)物取出、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位,腸粘連松解,嵌頓物取出,腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位,第27章腸梗阻,.,腸切除術(shù)（enterectomy）,選取擬切除腸段切除并吻合切除腸管標(biāo)本,第27章腸梗阻,.,腸短路術(shù)梗阻部位切除有困難時,第27章腸梗阻,.,腸造口、腸外置術(shù)（intestinalexteriorization）,單腔造口,雙腔造口,第27章腸梗阻,.,常見的腸梗阻,粘連性腸梗阻麻痹性腸梗阻腸道腫瘤腸扭轉(zhuǎn)疝嵌頓腸套疊腸堵塞腸系膜栓塞,第27章腸梗阻,.,粘連性腸梗阻,adhesiveileus,第27章腸梗阻,.,第27章腸梗阻,先天性粘連占5炎癥后粘連1020%手術(shù)后粘連80,原發(fā)性腹繭癥,腸結(jié)核致腸粘連,腹腔手術(shù)后腸粘連,.,病理,粘連是一種纖維增生的炎癥反應(yīng)由創(chuàng)傷、缺血、感染、異物等引起，能起到血管橋的作用，有利于損傷的愈合、修復(fù)炎癥反應(yīng)時，大量的纖維素滲出、沉積，形成纖維網(wǎng)絡(luò)纖維的形成和分解吸收決定粘連的程度,第27章腸梗阻,.,發(fā)生梗阻的誘因,腸腔變窄的基礎(chǔ)上發(fā)生炎癥，腸壁水腫加重狹窄腸內(nèi)容過多過重，腸下垂加劇粘連處的銳角腸腔內(nèi)容物過多，體位劇烈變動時發(fā)生扭轉(zhuǎn),第27章腸梗阻,.,粘連性腸梗阻類型,第27章腸梗阻,.,診斷,多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、感染史可反復(fù)發(fā)作慢性起病過程術(shù)后一周數(shù)十年均可發(fā)病,第27章腸梗阻,.,預(yù)防,預(yù)防粘連的難點(diǎn)粘連本身是一種保護(hù)機(jī)制，有利于炎癥的控制、創(chuàng)傷的愈合、修復(fù)過度抑制粘連可導(dǎo)致炎癥的擴(kuò)散，影響創(chuàng)傷的愈合、修復(fù)臨床上有多種方法抑制粘連，效果不滿意,第27章腸梗阻,.,預(yù)防的方法防止纖維素沉積抗凝劑滲血的并發(fā)癥清除纖維素沉積機(jī)械方法：鹽水灌洗藥物：各種蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、尿激酶機(jī)械性分隔臟器的接觸面各種薄膜、石蠟油、增加腸蠕動的方法抑制纖維的增生腎上腺皮質(zhì)激素、抗炎藥物,第27章腸梗阻,.,預(yù)防,可避免的因素清除異物（滑石粉、線頭、切除的組織）減少組織缺血，不作大塊組織結(jié)扎保護(hù)腸漿膜面，防止干燥，減少損傷清除積血、積液，必要時放置引流腹膜缺損部分任其敞開，不作有張力的縫合關(guān)腹前將大網(wǎng)膜鋪置于切口下及早控制腹腔炎癥術(shù)后早期活動,第27章腸梗阻,.,治療,非手術(shù)治療多數(shù)患者能保守治愈，但有復(fù)發(fā)可能手術(shù)治療一般的手術(shù)治療松解粘連術(shù)腸切除吻合術(shù)腸短路術(shù)針對廣泛粘連的腸梗阻的手術(shù)腸排列術(shù),第27章腸梗阻,.,外排列法,腸排列術(shù),第27章腸梗阻,.,腸排列術(shù),內(nèi)排列法,順行法,逆行法,第27章腸梗阻,.,腸扭轉(zhuǎn),volvulus,第27章腸梗阻,.,基本概念,腸管及其系膜延系膜軸扭轉(zhuǎn)360度以上腸管梗阻，同時可伴有血運(yùn)障礙發(fā)展較快、病情兇險，死亡率較高,“漩渦癥”,腸缺血壞死,第27章腸梗阻,.,病因,解剖因素粘連、結(jié)腸冗長、游離盲腸等物理因素腸襻的重量（飽餐、蛔蟲團(tuán)、腫瘤、糞便等）動力因素強(qiáng)烈的蠕動、體位的突然變化,結(jié)腸冗長,游離盲腸,第27章腸梗阻,.,臨床表現(xiàn),閉襻性腸梗阻絞窄性腸梗阻小腸扭轉(zhuǎn)突發(fā)臍周劇烈絞痛、可放射至腰背部腹脹不對稱、可見腸型、可捫及擴(kuò)張的腸襻X線：孤立的擴(kuò)張腸襻乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)有多次腹痛發(fā)作及緩解的病史持續(xù)脹痛、可見腸型、腹脹不對稱X線：馬蹄狀巨大雙腔充氣腸襻,第27章腸梗阻,.,第27章腸梗阻,小腸扭轉(zhuǎn),.,第27章腸梗阻,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),.,治療,及早手術(shù)治療將扭轉(zhuǎn)腸襻回轉(zhuǎn)復(fù)位切除壞死腸襻，盡量保留較長的小腸冗長的乙狀結(jié)腸一期或二期切除游離盲腸固定,第27章腸梗阻,.,腸套疊,第27章腸梗阻,.,定義,腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi)小兒多見，2歲以下三大典型癥狀腹痛、血便、腹部包塊空氣、氧氣或鋇劑灌腸既是診斷方法又是有效的治療方法,第27章腸梗阻,.,腸套疊“同心圓”癥,腸套疊致腸梗阻,第27章腸梗阻,.,治療,非手術(shù)治療：應(yīng)用空氣、氧氣或鋇劑灌腸，具有診斷和治療的雙重作用手術(shù)治療：病程超過48小時或全身情況差3個月以下嬰兒腹部顯著膨脹或腹膜刺激征多次復(fù)發(fā)疑有器質(zhì)性病變的腸套疊小腸型腸套疊及非手術(shù)治療失敗者,第27章腸梗阻,.,手法復(fù)位腸管無壞死腸切除吻合或造口腸管壞死、腫瘤、憩室等,手法復(fù)位：輕柔擠壓腸管復(fù)位,第27章腸梗阻,.,練習(xí)題,單選題1.診斷腸梗阻最主要的依據(jù)是（）A.腹痛B.腹脹C.排便、排氣減少或停止D.嘔吐E.X線見腸管氣液平及脹氣腸袢參考答案：E2.腸梗阻診斷明確后，極為重要的是了解（）A.梗阻的原因B.梗阻的部位C.梗阻的程度D.梗阻發(fā)生速度E.梗阻是否絞窄參考答案：E,第27章腸梗阻,.,多選題1.急性腸梗阻的手術(shù)目的（）A.除去病因B.處理病變腸管C.恢復(fù)腸管通暢D.防止腸管感染E.減輕腸管內(nèi)壓力參考答案：ABCE2.有腸梗阻癥狀并有血便時應(yīng)考慮（）A.腸套疊B.蛔蟲性腸梗阻C.腸系膜血管栓塞D.粘連性腸梗阻E.結(jié)腸癌參考答案：ACE,第27章腸梗阻,.,病例分析單選1.男，28歲。急性闌尾炎穿孔術(shù)后6天，腹部脹痛不適，呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐，排便、排氣消失，腹部檢查：全腹膨脹，可見腸型，未見蠕動波，腸鳴音消失，全腹均有觸痛，輕反跳痛，腹部X線平片見小腸及結(jié)腸均有多量充氣及液平。據(jù)此擬診為（）A.急性結(jié)腸不完全性機(jī)械性梗阻B.急性小腸高位機(jī)械性不完全性腸梗阻C.急性小腸低位機(jī)械性不完全性腸梗阻D.麻痹性腸梗阻E.急性小腸完全性機(jī)械性腸梗阻參考答案：D,第27章腸梗阻,.,病例分析單選2.男，38歲。2年前因右側(cè)腹股溝疝嵌頓腸壞死行