鼻咽癌顱底骨質(zhì)破壞

.,基于MRI的鼻咽癌顱底骨質(zhì)破壞分級(jí)及其預(yù)后價(jià)值陳磊，劉立志，毛燕萍，唐玲瓏，孫穎，陳勇，林愛(ài)華，李立，馬駿中山大學(xué)腫瘤防治中心,廣州,.,2,.,3,鼻咽癌顱底骨質(zhì)破壞是鼻咽腫瘤向后上方蔓延侵犯所致,斜坡受侵,右舌下神經(jīng)管受侵,研究背景,.,4/32,顱底骨質(zhì)受侵被認(rèn)為是鼻咽癌的一個(gè)不良預(yù)后因素,Clivuserosion,Righthypoglossalcanalerosion,研究背景,TeoP.IntJRadiatOncolBiolPhys.1996.36.HengDMK.Cancer.1999.86.,AJCC第七版鼻咽癌分期,.,5,在CT檢查中顱底骨質(zhì)破壞的發(fā)生率約為30%40%,研究背景,上述分期是基于對(duì)八、九十年代病人的回顧性分析結(jié)果CT是當(dāng)時(shí)評(píng)價(jià)腫瘤侵犯范圍的主要診斷工具但是其后MRI作為一種治療前的腫瘤評(píng)價(jià)手段逐步得到了廣泛的應(yīng)用,MusaAltun.IntJRadiatOncolBiolPhys.2000.47.JSSham.AmericanJournalofNeuroradiology.1991.12.,.,6/32,MRI現(xiàn)已證明在鼻咽癌的診斷方面較CT具有更大的優(yōu)勢(shì),研究背景,MRI能更敏感的發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞早期的骨髓浸潤(rùn)顱底骨質(zhì)破壞的檢出率由此提升至50%70%這將會(huì)影響鼻咽癌的分期情況隨著診斷和放療技術(shù)的進(jìn)步以及化療的聯(lián)合應(yīng)用，近10年來(lái)鼻咽癌的5年相對(duì)生存率從大約60%上升至75%左右,Xin-BiaoLiao.IntJRadiatOncolBiolPhys.2008.72.ChongVF.ClinRadiol.1996.51.LeeAW.IntJRadiatOncolBiolPhys.2005.61.,MRI所發(fā)現(xiàn)的顱底骨質(zhì)破壞是否仍是鼻咽癌的一個(gè)不良預(yù)后因素？,.,7/32,放化綜合治療目前是合并顱底骨質(zhì)破壞的鼻咽癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療,研究背景,近年來(lái)的一些研究發(fā)現(xiàn)，MRI下的顱底骨質(zhì)破壞其預(yù)后并不一致，某些骨質(zhì)破壞的預(yù)后明顯好于其它,Jin-ChengLu.RadiotheraphyandOncology.2006.79.Jin-ChengLu.Cancer/Radiothrapie.2004.8.,.,8/32,研究的目的,基于一個(gè)較大的樣本對(duì)MRI下的顱底骨質(zhì)破壞的預(yù)后價(jià)值進(jìn)行進(jìn)一步的研究將顱底骨質(zhì)破壞分成不同的級(jí)別以更加準(zhǔn)確的判斷其預(yù)后對(duì)鼻咽癌的個(gè)體化治療提供有意義的臨床證據(jù),研究背景,.,.,10/32,患者資料,材料和方法,回顧性分析了2003年至2004年924例無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者的MRI及病歷資料,表1.924例病人的病例特點(diǎn),.,11/32,患者資料,材料與方法,續(xù)上表,.,12/32,MRI資料的評(píng)價(jià),材料與方法,MRI資料由兩名影像學(xué)專家分別評(píng)價(jià),顱底骨質(zhì)破壞在MRI上的診斷標(biāo)準(zhǔn)在T1WI平掃上，高信號(hào)的骨髓影像被低信號(hào)的異常組織影像取代T1WI增強(qiáng)后異常組織影有強(qiáng)化下列MRI所發(fā)現(xiàn)的顱底骨質(zhì)破壞的部位被納入評(píng)價(jià)翼突，蝶骨基底部，巖尖，斜坡，破裂孔，翼管，蝶骨大翼，翼腭窩，圓孔，卵圓孔，頸靜脈孔，舌下神經(jīng)管，內(nèi)耳門以及面神經(jīng)管,ChongVF.ClinRadiol.1996.51.Jin-ChengLu.Cancer/Radiothrapie.2004.8.,.,13/32,治療,材料與方法,所有的924例病人均接受了根治性的放射治療常規(guī)二維放療：83.7%(773/924)調(diào)強(qiáng)適型放療：12.7%(118/924)三維適型放療：3.6%(33/924)絕大多數(shù)的、期病人（517/629或82.2%）接受了誘導(dǎo)、同期或輔助化療當(dāng)證實(shí)有腫瘤殘留、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)，進(jìn)行積極的挽救治療（包括后裝、二程放療、化療及手術(shù)等）,.,14/32,統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,材料與方法,整組病人的中位隨訪時(shí)間為55個(gè)月主要的結(jié)局指標(biāo)總生存(overallsurvival,OS)無(wú)局部復(fù)發(fā)生存(localrelapse-freesurvival,LRFS)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存(distantmetastasis-freesurvival,DMFS)統(tǒng)計(jì)分析均由SPSS15.0軟件進(jìn)行Kaplan-Meier法計(jì)算各種生存率Log-Rank檢驗(yàn)對(duì)生存的差異進(jìn)行檢驗(yàn)多因素分析采用COX風(fēng)險(xiǎn)比模型計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(hazardratio,HR)檢驗(yàn)獨(dú)立預(yù)后因素,.,.,16/32,MRI下顱底骨質(zhì)破壞的發(fā)生率,結(jié)果,在924例病人中，512例（55.4%）病人在MRI上顯示存在顱底骨質(zhì)破壞,表2.512例病人中MRI上顱底各部位的受侵發(fā)生率,.,17/32,MRI下的顱底骨質(zhì)破壞的預(yù)后意義,結(jié)果,單因素分析結(jié)果顯示MRI上有顱底骨質(zhì)破壞的病人與無(wú)顱底骨質(zhì)破壞的病人在生存上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表3.MRI上有和無(wú)顱底骨質(zhì)破壞的病人的5年相對(duì)生存率,.,18/32,MRI下的顱底骨質(zhì)破壞的預(yù)后意義,結(jié)果,MRI下的顱底骨質(zhì)破壞并非影響鼻咽癌患者OS、DMFS和LRFS的獨(dú)立預(yù)后因素,表4.924例病人預(yù)后因素的多因素分析,.,19/32,MRI下的顱底骨質(zhì)破壞的分級(jí),結(jié)果,根據(jù)顱底骨質(zhì)各部位的受侵發(fā)生率將顱底骨質(zhì)破壞分為兩個(gè)等級(jí),表2.512例病人中MRI上顱底各部位的受侵發(fā)生率,.,20/32,MRI下的顱底骨質(zhì)破壞的分級(jí),結(jié)果,依據(jù)上述的分級(jí)方法，512例合并顱底骨質(zhì)破壞的病人中有136例屬于組1，另外376例屬于組2,組1：翼突、蝶骨基底部、巖尖、斜坡和破裂孔受侵發(fā)生率較高若病人的顱底骨質(zhì)破壞局限于這些部位則被歸為組1組2：翼管、蝶骨大翼、翼腭窩、卵圓孔、圓孔、頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管和內(nèi)耳門受侵發(fā)生率較低若病人存在上述任何一個(gè)或多個(gè)部位的破壞則歸為組2,.,21/32,MRI下的顱底骨質(zhì)破壞的分級(jí),結(jié)果,表5.512例合并MRI下顱底骨質(zhì)破壞的病人中組1和組2的5年相對(duì)生存率,多因素分析的結(jié)果顯示該分級(jí)是影響顱底骨質(zhì)破壞患者OS及DMFS的獨(dú)立預(yù)后因素OS(HR=2.231,P=0.003)DMFS(HR=2.714,P=0.001),.,22/32,MRI下顱底骨質(zhì)破壞分級(jí)對(duì)T3患者的預(yù)后價(jià)值,結(jié)果,T3分期的患者根據(jù)上述分級(jí)被分成兩個(gè)亞組T3a（132例病人，屬于組1）T3b（183例病人，屬于組2）,T3a和T3b的OS生存曲線,T3a和T3b的DMFS生存曲線,.,23/32,MRI下顱底骨質(zhì)破壞分級(jí)對(duì)T3患者的預(yù)后價(jià)值,結(jié)果,該分級(jí)是影響T3分期患者OS和DMFS的獨(dú)立預(yù)后因素,表6.315例T3分期病人預(yù)后因素的多因素分析,.,24/32,合并MRI下輕度級(jí)別顱底骨質(zhì)破壞的T3分期患者的預(yù)后分析,結(jié)果,合并輕度級(jí)別顱底骨質(zhì)破壞的T3分期患者（T3a）與T1分期患者在預(yù)后上進(jìn)行比較單因素分析5年OS率：84.9%vs.89.2%,P=0.3415年LRFS率：89.2%vs.93.4%,P=0.1725年DMFS率：91.5%vs.91.7%,P=0.885多因素分析在OS、LRFS和DMFS上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,.,25/32,合并MRI下輕度級(jí)別顱底骨質(zhì)破壞的T3分期患者的預(yù)后分析,結(jié)果,合并輕度級(jí)別顱底骨質(zhì)破壞的T3分期患者（T3a）與T2分期患者在預(yù)后上進(jìn)行比較單因素分析5年OS率：84.9%vs.76.5%,P=0.0825年LRFS率：89.2%vs.90.8%,P=0.3885年DMFS率：91.5%vs.78.2%,P=0.004多因素分析在OS及LRFS上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義在DMFS上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=2.489,P=0.010),.,.,27/32,為何MRI下的顱底骨質(zhì)破壞并非鼻咽癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素？,討論,隨著MRI掃描、CT模擬定位、IMRT、3D-CRT、顱底補(bǔ)量及化療等的應(yīng)用局控率得到了提高合并顱底骨質(zhì)破壞的患者的LRFS較前改善MRI能發(fā)現(xiàn)CT所不能發(fā)現(xiàn)的早期、輕微顱底骨質(zhì)破壞在這些病例中，顱底破壞的部位大多位于翼突和/或蝶骨基底部和/或斜坡（其中有一部分病人僅存在單一部位的受侵）這些病人均具有較好的預(yù)后,Jin-ChengLu.RadiotheraphyandOncology.2006.79.TakeshiNishioka.IntJRadiatOncolBiolPhys.2000.47.,.,28/32,為何MRI下不同級(jí)別的顱底骨質(zhì)破壞其預(yù)后差異顯著？,討論,翼管、翼腭窩、卵圓孔、圓孔、頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管和內(nèi)耳門這些部位均屬于組2包括的結(jié)構(gòu)，并且都是有顱神經(jīng)通過(guò)的孔道根據(jù)我們既往的研究，這些部位的受侵常合并有“MRI下的顱神經(jīng)侵犯”,LizhiLiu.Cancer.2009.119.,表7.T3分期病人中顱底骨質(zhì)破壞分級(jí)與MRI下的顱神經(jīng)侵犯的關(guān)系,.,29/32,為何MRI下不同級(jí)別的顱底骨質(zhì)破壞其預(yù)后差異顯著？,討論,合并有MRI下的顱神經(jīng)侵犯的患者具有較高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和較差的生存率在頭頸部的其它腫瘤中，顱神經(jīng)侵犯會(huì)增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率在神經(jīng)的周圍間隙中存在著豐富的淋巴網(wǎng)，腫瘤細(xì)胞可通過(guò)其進(jìn)行擴(kuò)散,BallantyneAJ.AmJSurg.1963.106.ByersRM.IntJRadiatOncolBiolPhys.1978.4.BatsakisJG.AnnOtolRhinolLaryngol.1985.94.,腫瘤細(xì)胞沿淋巴組織擴(kuò)散容易導(dǎo)致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這可能是組2所包括的部位一旦受侵較易導(dǎo)致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的原因之一,.,30/32,不同級(jí)別的顱底骨質(zhì)破壞其治療策略是否應(yīng)有所不同？,討論,NCCN2010年指南建議合并MRI下顱底骨質(zhì)破壞的患者應(yīng)接受放化綜合治療合并輕度級(jí)別骨質(zhì)破壞的T3分期患者與T1患者在預(yù)后方面沒(méi)有差異對(duì)于那些僅合并輕度級(jí)別骨質(zhì)破壞且沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T3分期患者，是否單純放療對(duì)其已經(jīng)足夠？嚴(yán)重級(jí)別的骨質(zhì)破壞更易導(dǎo)致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)此類病人是否應(yīng)該進(jìn)一步提高化療的強(qiáng)度？,這些結(jié)果可能會(huì)給鼻咽癌的個(gè)體化治療提供有意義的臨床證據(jù),.,31/32,本研究的不足之處,討論,鼻咽癌的主要治療方法是放療，影像學(xué)上確診的顱