股骨頸骨折最新版本.ppt

股骨頸骨折(femoralneckfracture),定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點：1，常見，約3.58%2，老年，尤以女性較多（骨質疏松）3，不愈合率1020（剪力較大），壞死率2040（血供不良）,老年人：多為間接暴力引起低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷高能量損傷。,110140，平均127。140髖外翻110髖內翻,Anatomy,頸干角,股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角,前傾角,股骨頸的軸線與股骨兩髁間連線所成的角度正常為1215,Anatomy,臨床表現(xiàn)及診斷,病史：外傷史,體征：1.畸形：外旋畸形4560。2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。3.患肢短縮：大轉子上移,患肢短縮,Bryant三角底邊縮短（平臥位）,股骨大轉子頂端在Nelaton線之上（側臥位）,影像學檢查,X片：骨盆正位，髖關節(jié)正側位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折,老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負痛行走。X片：股骨頸的下方有很細小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸骨折,FemoralNeckFracture,與轉子間骨折的鑒別,小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20股骨干滋養(yǎng)動脈升支關節(jié)囊外動脈環(huán)：旋股內、外側動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環(huán)，是主要血液供給來源，2/34/5,股骨頭的血供,股骨頭的血供,Anatomy,旋股內側動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。,股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發(fā)生損傷。,股骨頸骨折,股骨頭缺血性壞死及骨不連的發(fā)生率較高。損傷后的結果于下列因素有顯著關系:損傷的程度，如骨折移位程度、粉碎程度和血供破壞與否；骨折復位是否滿意；骨折固定是否穩(wěn)定。,人們采取早期解剖復位、骨折加壓、堅強內固定來促進骨愈合，但由于股骨頸骨折后股骨頭血供相當不穩(wěn)定，醫(yī)師可能無法控制缺血性壞死的發(fā)生。,股骨頸骨折內固定預后,不愈合：Lu-Yao等研究分析，移位的股骨頸骨折骨不連發(fā)生率在95%可信區(qū)間累計為23%37%。Damany等的分析表明股骨頸骨折總體不愈合率為8.9%，閉合復位不愈合率4.7%，切開復位不愈合率11.2%,骨壞死：在Lu-Yao等研究分析中，移位的股骨頸骨折股骨頭壞死發(fā)生率在95%可信區(qū)間為11%19%。他們認為：對移位迅速復位，可能重新開放一些因扭曲或牽拉而暫時關閉的支持帶血管；堅強的內固定可使一些血管的連續(xù)性得以重建；如果復位和內固定被延遲，這些血管將失去保護。,對移位迅速復位，可重新開放一些因扭曲或牽拉而暫時關閉的支持帶血管。,Damany等的分析中指出骨折早期復位（12h）和延期復位（12h）比較，以及開放復位和閉合復位比較，骨壞死的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異。移位的骨折比無移位的骨折壞死率高（22.5%對5.9%）。他們的研究中骨壞死的總體發(fā)生率為23%。,Jain等研究38例60歲以下患者發(fā)現(xiàn)，與早期治療相比，擇期手術（12h）患者有26%在X線片上發(fā)現(xiàn)骨壞死。但是3-5年后功能方面沒有差別。,按骨折部位,頭下型,經(jīng)頸型,基底型,骨折類型及移位,骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學壞死的可能性也越大,股骨頸骨折AO分型（31-B型）,31-B1型（頭下型伴輕微移位）：B1.1嵌插，外翻大于15；B1.2嵌插，外翻小于15；B1.3無移位31-B2型（經(jīng)頸型）：B2.1基底部骨折；B2.2頸中部骨折；B2.3頸中部剪切型骨折31-B3型：（頭下型移位骨折）B3.1中度內翻外旋移位；B3.2中度垂直外旋移位；B3.3嚴重移位,Pauwels分型,骨折線與雙側髂嵴連線（水平線）所成的角度角度越大，剪式應力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。,骨折類型及移位,外展型：Pauwels角50不穩(wěn)定,Garden分型,按移位程度：型：不完全骨折型：完全骨折，無移位型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，完全移位,治療,治療方案和治療時機選擇取決于1.患者年齡2.骨折類型3.基礎疾病4.活動情況5.骨質疏松情況等,保守治療：,牽引或防旋鞋：臥床812周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。,保守治療,僅用于無法耐受手術的患者，或者無活動能力的老年癡呆病人嵌插骨折具有較高的穩(wěn)定性，可行非手術治療，但內固定后會更加安全可靠，該骨折愈合率幾乎達100%，如不固定，有15%或以上的會發(fā)生移位。定期復查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術治療。注意患者的護理，預防下肢深靜脈血栓、褥瘡、肺部感染、泌尿道感染等并發(fā)癥。,手術指征：,年齡65歲患者：首選閉合復位內固定，如果復位不滿意，則輔助切開復位。年齡在6575歲之間：如果骨質良好，且傷前活動良好，可先行閉合復位內固定；如果骨質疏松，則行關節(jié)置換術：預期壽命長、傷前活動良好者，或者合并髖關節(jié)疾病者，行全髖關節(jié)置換術；預期壽命短，傷前活動差，可行股骨頭置換。,手術指征：,年齡75歲患者：采取關節(jié)置換術：大多采取單極或雙極股骨頭置換。病理性骨折，可采取關節(jié)置換術。,手術時機：,對于閉合復位內固定的患者，應盡快完成術前評估，急診手術。國外不同文獻報道的手術時機624小時以內不等，301醫(yī)院的經(jīng)驗是在24小時以內，及早安排手術治療。,手術治療：,內固定：采用多根空心釘或滑動髖螺釘（DHS）內固定，后者一般還加用一枚防旋轉螺釘?；瑒蛹訅郝葆敿觽确戒摪暹m用于外側皮質有嚴重的骨質疏松或粉碎的患者（坎貝爾骨科學）對于Pauwels角較大的不穩(wěn)定骨折或者基底型骨折，可以選用DHS治療（唐佩福、王巖骨折手術學）,摘自創(chuàng)傷骨科手術學,摘自創(chuàng)傷骨科手術學,Kyle、Dahl、Mattson報道采用大的加壓螺釘內固定且沒有輔助固定的患者，術后缺血性壞死發(fā)生率為52%，骨不連為33%。相比之下，多枚螺釘固定者，術后缺血性壞死為19%，骨不連為14%。,手法復位,Whitman介紹的方法：伸直位牽引患肢，然后在伸直位內旋患肢并外展，繼續(xù)外展并內旋。Leadbetter介紹的方法：將患髖屈曲90，大腿稍內旋，沿股骨軸線牽引。保持內旋，將患肢環(huán)轉活動至外展位，漸漸將患肢置于手術臺面，患髖伸直。,1屈髖及至90，沿股骨干縱軸向上牽引；2內旋、外展患肢3保持內旋外展，將下肢伸直；4骨折復位后，下肢不外旋,復位效果的評價：,“跟-掌”試驗：將患肢腳跟置于醫(yī)師手掌上，如果完全復位，則患肢不會出現(xiàn)自發(fā)外旋。,骨折手術學介紹的方法：,患者平臥于牽引床，固定足部，患肢輕微屈曲、外展、外旋。（骨折通常呈內翻、短縮、向前成角畸形）,骨折手術學介紹的方法：,軸向牽引患肢，恢復股骨頸長度，糾正內翻畸形，使股骨頸輕微外翻。,骨折手術學介紹的方法：,將患肢足部極度內旋，髕骨朝向正上方，并適當內收患肢。,骨折手術學介紹的方法：,側位X線片檢查，股骨遠端前移，應將患肢重新輕微外旋，用手下壓小粗隆區(qū)域，然后重新內旋患肢,復位滿意程度的判斷：,股骨頸骨折復位的原則是股骨頭獲得股骨距的支撐，為此應避免內翻和股骨頭的下移；同時后側成角20；輕度的外翻畸形是可以接受的。,判斷方法一：,股骨頸骨折解剖復位后，在正位和側位可以觀察到股骨頭和股骨頸之間光滑的S形曲線,判斷方法二,Garden對線指數(shù)：前后位X片，測量位于股骨頭內的主壓力骨小梁與股骨內側皮質之間的角度正常為160側位X片上，主要骨小梁與股骨頸應位于同一軸線上或成180,Garden對線指數(shù),Garden對線指數(shù),Garden認為，前后位片上壓力小梁和股骨內側皮質夾角在155180，則骨折愈合率較高，股骨頭壞死率低。側位上復位致155180也可以接受，但應盡力矯正向前的成角。他指出無論哪一平面對線指數(shù)小于155或大于180，缺血性壞死的發(fā)生率將增至65%。,股骨頸截面：,3枚螺釘?shù)呐挪紤敯凑展晒穷i的截面形態(tài)，分別位于股骨頸的上、下、后方，且盡量相互遠離。,空心釘內固定：,倒“品”字置入空心釘：第一根導針:進針位置位于小粗隆平面以上，正位像位于股骨頸下方，側位像位于股骨頸中線，方向平行于股骨頸長軸，進針至軟骨下骨5mm,空心釘內固定：,第二根導針：正位像位于股骨頸中線，側位像位于股骨頸后方，方向平行于第一根導針，同樣進針至軟骨下骨5mm,空心釘內固定：,第三根導針：股骨頭后上方是外側頸升動脈穿入支，應避免在此位置置入螺釘，因此第三根導針偏前、偏上，平行于前兩根導針置入。,空心釘內固定：,測深，所得數(shù)值減去5mm，以便加壓時骨折端輕微壓縮。沿導針擰入半螺紋空心釘，透視下確認螺釘螺紋全部通過骨折線，螺釘逐一加壓，透視確認。常用為6.57.3mm不同規(guī)格空心釘，通常為3枚，對于股骨頸后側皮質粉碎的患者，可以應用4枚螺釘固定。,空心釘內固定：,螺釘進針點應位于小轉子平面，或該平面以上，這樣可降低應力集中導致醫(yī)源性轉子下骨折的風險。選擇內徑較大的空心螺釘，可插入較硬的導針，更便于控制方向。,空心釘內固定：,3枚螺釘必須相互平行：輪流擰緊，骨折端均衡加壓；術后隨骨折斷端吸收，股骨頭沉降時，可以起到動力加壓作用；若三枚螺釘不平行，股骨頭沉降時，螺釘不能向尾端退出，而發(fā)生尖端穿出股骨頭軟骨，甚至刺穿髖臼。,空心釘內固定：,股骨頸下方螺釘應獲得三點支撐：股骨頭軟骨下骨；股骨頸內側皮質的弓形結構（Adams弓），為保證此處獲得支撐避免股骨頭下移造成內翻，應保證螺釘距離骨皮質3mm以內；股骨外側皮質；,空心釘內固定：,螺釘分布盡量靠近股骨頸邊緣，一方面獲得骨皮質支撐，提供堅強固定；另外通過最大占位效應提供良好的抗旋轉能力。下方螺釘置于股骨頸內側3mm以內可有助于防止股骨頭下移。后方螺釘置于股骨頸后側皮質3mm以內，可防止