股骨骨折診療指南

股骨頸骨折股骨頸骨折多數(shù)為關節(jié)囊內(nèi)骨折，是50歲以上老年人最常見的骨折，尤以女性或骨質(zhì)疏松者多見。致殘和病死率較高，嚴重危害老年人生活質(zhì)量。中青年股骨頸骨折常由較大暴力引起。由于局部血供因素，常可導致骨不連接或股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。 【臨床表現(xiàn)】多見于老年女性，多有絆倒、扭傷或其他外傷病史，暴力有時不劇烈，可因疏忽而延誤診治。 【診斷】 1癥狀 (1)外傷后引起髖部疼痛。 (2)髖關節(jié)主動活動受限。 (3)除少數(shù)外展嵌頓型骨折以外，多數(shù)患者傷后站立、行走功能明顯受限。 2體征 (1)患者髖部輕度屈曲、內(nèi)收位。 (2)下肢450600外旋、短縮畸形。 (3)髖關節(jié)被動活動感覺疼痛。 (4)腹股溝中點壓痛。 (5)大轉(zhuǎn)子上移并有叩痛。 (6)下肢縱向叩擊痛陽性。 3輔助檢查髖關節(jié)X線正側(cè)位片可明確診斷，注意有無骨質(zhì)疏松。按骨折線移位程度(Garden分類)可分為：(1)不完全骨折，外展嵌頓型。 (2)無移位的完全骨折。 (3)部分移位的完全骨折。 (4)完全移位的完全骨折。 如早期X線片陰性，而臨床癥狀明顯，懷疑有骨折可能，應臥床休息，穿防旋鞋制動，相隔23周后再次攝片，以排除骨折。 【治療原則】 1無移位(Garden工、)或外展嵌頓型骨折對于老年人，如條件允許，可行簡單內(nèi)固定治療，穩(wěn)定性骨折端，減少再移位可能，亦便于護理，減少并發(fā)癥。如無條件，可采用患肢外展位皮膚牽引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋轉(zhuǎn)中立位。鼓勵半臥位、股四頭肌舒縮活動。 2有移位( Garden、)骨折 明確診斷后，檢查和調(diào)節(jié)全身狀況，除外手術禁忌，擇期手術。手術治療方案應根據(jù)患者具體情況，包括年齡、體質(zhì)、骨骼密度、內(nèi)科疾病、外傷持續(xù)時間、骨折移位程度和經(jīng)濟情況以及手術的醫(yī)師經(jīng)驗與條件，選擇下列手術： (1)閉合復位內(nèi)固定：內(nèi)固定可選用多釘固定，如3枚加壓空心螺釘內(nèi)固定。 (2)人工股骨頭或全髖關節(jié)置換術：多根據(jù)患者生理年齡、體質(zhì)、活動度、骨折類型、髖臼有無病變等諸多因素選擇。 3年齡過大、體力較差、伴有嚴重的內(nèi)科疾病而不宜采用手術治療或患者與家屬拒絕進一步治療者，如骨折無移位，可做下肢皮膚或骨牽引。牽引時下肢外展、中立位，在抬高床腳的同時患者取半臥位，加強護理，避免并發(fā)癥的發(fā)生。如骨折已有移位，則不可能通過牽引使骨折愈合，可放棄骨折治療，早期坐起，有條件時即離床用雙拐或輪椅活動。 4兒童和青少年股骨頸骨折 骨骼牽引、閉合復位、細圓針或螺紋釘內(nèi)固定，應推遲開始負重時間。股骨轉(zhuǎn)子間骨折 股骨轉(zhuǎn)子間骨折指股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關節(jié)囊外骨折。該部位血供良好，因此很少有骨不連接或股骨頭缺血性壞死發(fā)生，但?？梢痼y內(nèi)翻畸形。 【臨床表現(xiàn)】多見于老年患者?；俭y直接暴力外傷史。 【診斷】 1癥狀 (1)外傷后引起髖部劇烈疼痛。 (2)髖關節(jié)活動受限。 (3)不能站立、行走。 2體征 (1)患髖腫脹，局部皮下淤血。 (2)下肢900外旋、短縮畸形。 (3)髖部前方壓痛。 (4)大轉(zhuǎn)子有叩痛。 (5)下肢傳導叩痛。 3輔助檢查對疑有骨折的患者均應拍髖部正側(cè)位x線片以明確診斷和分型。特別注意小轉(zhuǎn)子區(qū)骨折情況。通常按照骨折后穩(wěn)定程度分類： I型骨折：指骨折線自外上方向內(nèi)下方延伸。 (1)骨折沿股骨轉(zhuǎn)子間線延伸，自大轉(zhuǎn)子到小轉(zhuǎn)子而骨折無移位，屬穩(wěn)定性骨折 (2)骨折復位后，骨折部位股骨內(nèi)、后側(cè)皮質(zhì)可獲得穩(wěn)定接觸，屬穩(wěn)定性骨折。 (3)骨折復位后，骨折端股骨內(nèi)、后側(cè)皮質(zhì)未接觸，屬不穩(wěn)定性骨折。 (4)粉碎骨折，復位后不穩(wěn)定，屬不穩(wěn)定性骨折。 型骨折：指骨折線從外下方向內(nèi)上方延伸，屬不穩(wěn)定性骨折。 【治療原則】恢復或保持正常頸干角及前傾角，防止髖內(nèi)翻畸形。 1穩(wěn)定性骨折 可行保守治療，多為骨牽引，但患者可因長期臥床引起其他并發(fā)癥，所以如果條件允許，建議手術內(nèi)固定。固定方法有動力髖螺釘(DHS)等。術后可早期不負重活動。 2不穩(wěn)定性骨折 由于小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距受損，內(nèi)側(cè)支柱穩(wěn)定性減弱，復位后有明顯髖內(nèi)翻傾向，多采用手術內(nèi)固定，固定方法有Gamma釘、角形接骨板、動力髖螺釘(DHS)等。術后宜早期活動，防止并發(fā)癥發(fā)生。股骨轉(zhuǎn)子下骨折 轉(zhuǎn)子下骨折是指發(fā)生在小轉(zhuǎn)子平面至遠端5cm之間的骨折，該區(qū)具有特殊的生物力學特征，高應力集中，堅硬的皮質(zhì)骨，易發(fā)生粉碎性骨折，可引起骨折畸形愈合或骨不連接。 【臨床表現(xiàn)】多見于交通事故或工傷，直接暴力外傷史。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、肢體畸形、功能障礙。 【診斷】 臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)子間骨折相似，X線片檢查有助于明確診斷和治療。注意有無合并多發(fā)性創(chuàng)傷。 【治療原則】 1非手術治療 閉合復位后骨骼牽引，以維持骨折斷端的穩(wěn)定性，直至骨折愈合。由于骨折近端常處于屈曲、外展位，可采用屈髖900位牽引。該部位骨折大多為粉碎性，且骨皮質(zhì)居多，非手術治療常引起愈合不良或畸形愈合。主張手術內(nèi)固定。 2手術治療 內(nèi)固定是最常采用的治療手段，髓內(nèi)固定系統(tǒng)為較好方法，如Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、交鎖髓內(nèi)釘?shù)?。股骨干骨?股骨是人體最堅硬的長管狀骨之一，可承受較大的應力，對行走、負重支撐均起重要作用。股骨骨折常由高能量損傷所致，且股骨周圍有豐富的肌肉群，易造成廣泛軟組織損傷。此外，尚可能伴有內(nèi)臟損傷，而導致創(chuàng)傷性、出血性休克。因此，骨折后的現(xiàn)場急救、全面檢查和初期抗休克處理均十分重要。 【臨床表現(xiàn)】多見于交通事故或工傷，有暴力外傷史。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、肢體畸形、短縮、異?；顒?。髖關節(jié)、膝關節(jié)活動也受限。還伴有創(chuàng)傷性、出血性休克表現(xiàn)。 【診斷】典型的股骨干骨折，診斷并不困難。局部劇烈疼痛、腫脹、肢體畸形、功能障礙，甚至有骨擦音，而股骨正側(cè)位X線片可為最終診斷確立依據(jù)。X線片需包括相鄰關節(jié)，觀察髖部有無骨折脫位。有較嚴重損傷史的患者，應全面檢查，以排除其他合并損傷。并應注意有無血管神經(jīng)損傷可能，股骨下1/3骨折尤應注意。 【治療原則】應根據(jù)患者年齡、骨折部位、類型以及醫(yī)療條件、技術力量來決定治療方案。 1急救處理應注意合并損傷的急救和抗休克處理，注意脂肪栓塞綜合征。轉(zhuǎn)運時應對患肢做超關節(jié)的夾板臨時固定。防止損傷加重。 2非手術治療 成年人穩(wěn)定性或無移位股骨干骨折，患肢可放置在Brown架或Thomas架上行骨骼牽引，定期復查X線片，根據(jù)情況決定牽引時間。 3手術治療切開或閉合復位，內(nèi)固定有利于早期功能鍛煉。目前多采用髓內(nèi)固定的方法，如交鎖髓內(nèi)釘、長柄Richard釘、Gamma釘一盡量采用閉合插釘，但需要影像設備及操作技術；也可用接骨板，不強調(diào)骨折解剖復位，只要恢復力線及長度，糾正旋轉(zhuǎn)及分離移位。手術應間接復位和微創(chuàng)操作，不要求以犧牲骨片軟組織血供來達到骨折解剖復位及堅固內(nèi)固定。4特殊患者處理方案 (1)股骨干骨折伴有髖關節(jié)脫位：髖關節(jié)脫位易被忽視。因此，對股骨干骨折，尤其是近側(cè)股骨端明顯內(nèi)收畸形者，應拍骨盆X線片，以排除脫位可能。髖關節(jié)脫位應做緊急復位，全身情況穩(wěn)定后，即做股骨切開復位內(nèi)固定。 (2)股骨干骨折伴股骨頸骨折：甚為少見。如發(fā)生，應先處理股骨頸骨折，然后根據(jù)股骨干骨折具體情況做相應治療，也可行PFN固定。 (3)人工股骨頭或全髖置換術后伴股骨干骨折，這一類損傷逐漸增多。通常這類損傷可根據(jù)骨折發(fā)生部位分為三類： I型：骨折位于假體柄尖端的近側(cè)，骨折的穩(wěn)定性被假體柄維持，治療可采用牽引。 型：骨折位于假體柄尖端平面，施行接骨板內(nèi)固定等。 型：骨折位于假體柄尖端以遠，可采用牽引治療，但常失敗。故可考慮可根據(jù)骨折情況，采用形狀記憶環(huán)抱器或其他切開復位內(nèi)固定。必須確定假體有無松動，如有松動應行翻修術。 (4)陳舊性股骨干骨折不連接：采用各種合適的內(nèi)固定裝置加自體和（或）異體骨移植。股骨遠端骨折 股骨遠端骨折常累及膝關節(jié)及股四頭肌伸膝結(jié)構，造成后期功能障礙。如骨折累及關節(jié)面，要求盡可能解剖復位堅強固定，以達到早期不負重關節(jié)功能鍛煉的目的。 【臨床表現(xiàn)】多見于膝關節(jié)屈曲位時受強烈的直接暴力，如交通事故或工傷。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹，膝關節(jié)活動也受限。 【診斷】骨折后常造成膝關節(jié)上方明顯疼痛、腫脹、成角或短縮畸形，關節(jié)功能障礙，有時可有骨擦音，膝關節(jié)腫脹，關節(jié)穿刺發(fā)現(xiàn)帶脂肪滴的血液。注意是否伴有血管神經(jīng)損傷。 正側(cè)位X線片，有助于明確診斷和確定類型?？煞譃椴挥绊戧P節(jié)的股骨髁上骨折及累及關節(jié)的髁部骨折，后者又可再分為單髁、雙髁或T型髁間骨折。CT及三維重建有助于明確矢狀面及冠狀面骨折和粉碎性骨折。 【治療原則】根據(jù)骨折類型、移位情況、患者全身情況和手術醫(yī)師經(jīng)驗，選擇不同治療方案。注意血管神經(jīng)損傷的處理。如疑骨筋膜間隔綜合征，應及時減壓。 1非手術治療 骨折無移位或嵌插骨折，可采用非手術治療，包括牽引和石膏固定。但不能達到早期關節(jié)功能鍛煉的目的。 2手術治療 (1)有移位的外髁、內(nèi)髁骨折或內(nèi)髁后部骨折，有移位或同時伴有髁間骨折或粉碎性骨折的股骨髁上骨折，可采用切開復位內(nèi)固定。目的在于恢復正常解剖結(jié)構，固定骨折端，盡早開始膝關節(jié)和股四頭肌鍛煉。粉碎性骨折，注意軟組織保護。注意骨折內(nèi)翻畸形。 (2)對粉碎性股骨髁上骨折，如未累及關節(jié)面或關節(jié)面簡單骨折，也可用股骨髁上髓內(nèi)釘內(nèi)固定。結(jié)合關節(jié)鏡手術既利于進釘點定位，又可同期行鏡下修補清理術。 3人工膝關節(jié)置換術后伴股骨遠端骨折，這一類損傷逐漸增多。保守治療效果不佳，