ACS抗栓與出血的矛盾之平衡決策件(1).ppt

ACS抗栓與出血的矛盾之平衡決策,1,.,2,.,3,.,4,.,ACS抗栓,抗血小板：環(huán)氧化酶抑制劑，ADP受體拮抗劑，IIb/IIIa類受體拮抗劑，磷酸二醋酶抑制劑等抗凝：肝素，低分子肝素，磺達(dá)肝葵鈉，比伐盧定等,5,.,ACS患者中，抗栓治療的同時(shí)發(fā)現(xiàn)出血增多,ACS治療的過程當(dāng)中，隨著對發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)的不斷深化，以及新的抗凝及抗血小板藥物的不斷更新，抗栓治療在ACS治療當(dāng)中達(dá)到了前所未有的階段。同時(shí)，幾年來，人們發(fā)現(xiàn)在抗栓治療的的同時(shí)出現(xiàn)了不同類型的出血并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后和總的臨床收益（凈收益）,6,.,NSTE-ACSST壓低心肌酶升高復(fù)發(fā)缺血左室功能障礙糖尿病高齡慢性腎功能不全,STEMI高齡Killip高分級(jí)既往心梗大面積心梗溶栓失敗糖尿病慢性腎病,ACS患者中，缺血與出血事件的危險(xiǎn)因素密不可分,PCIPATIENTS女性高齡慢性腎功能不全既往PCI心源性休克NYHA2級(jí)既往瓣膜手術(shù),缺血事件,出血事件,MehtaS,AHA2007Riskmodelfrom302,152ptsIntheNCDRdatabase,2011ESC和ACC/AHANSTE-ACS指南,2007ACC/AHASTEMI指南,NSTE-ACS,STEMI,PCIPATIENTS,7,然而，缺血與出血又是治療中的矛盾隨著ACS抗拴力度增強(qiáng)，缺血事件，而出血并發(fā)癥,ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.,8,抗栓治療中，出血與缺血的平衡就成為治療決策中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),9,GRACE研究顯示，ACS患者出院后仍面臨死亡和缺血高風(fēng)險(xiǎn),患者比例（%）,GoldbergRJ,CurrieK,WhiteK,etal.AmJCardiol2004;93:288293,16,834例ACS患者出院后6個(gè)月結(jié)局,10,GRACE研究提示ACS長期預(yù)后和多種風(fēng)險(xiǎn)因素密切相關(guān),ACS長期預(yù)后,11,鑒于眾多ACS遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)因素，GRACE評(píng)分應(yīng)運(yùn)而生,GRACE評(píng)分有助于分層評(píng)估ACS患者遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，從而正確選擇早期治療策略(介入或藥物)，及更為個(gè)體化的二級(jí)預(yù)防治療,12,GRACE危險(xiǎn)評(píng)分可準(zhǔn)確預(yù)測ACS患者出院后遠(yuǎn)期臨床結(jié)局,出院后應(yīng)用GRACE評(píng)分評(píng)估ACS患者的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)：6個(gè)月時(shí)c-統(tǒng)計(jì)值為0.81，1年時(shí)為0.82，2年時(shí)為0.81，3年時(shí)為0.81，4年時(shí)為0.80,TangEW,WongCK,HerbisonP,etal.AmHeartJ2007;153:29-35,【c-統(tǒng)計(jì)值在0.8-0.9之間的模型被認(rèn)為有非常好的預(yù)測/判斷準(zhǔn)確性，大于0.7的模型即有臨床應(yīng)用價(jià)值】,13,2010年GRACE英國-比利時(shí)亞組長期隨訪驗(yàn)證：GRACE評(píng)分高危者10年死亡風(fēng)險(xiǎn)是低危者的6.36倍,FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.,低危,中危,高危,存活概率,時(shí)間(天),與低危比較：高危：HR6.36(95%CI:4.95-8.16),P0.0001中危：HR2.14(95%CI:1.63-2.81),P0.0001,14,權(quán)威指南推薦：應(yīng)在ACS入院及隨后診治過程中使用GRACE評(píng)分,應(yīng)當(dāng)在入院起始階段以及隨后臨床診治過程中，用危險(xiǎn)評(píng)分工具（如GRACE）給患者做危險(xiǎn)分層評(píng)估（IB）,2011ACCF/AHAUA/NSTEMI指南2,危險(xiǎn)分層工具，如TIMI積分、GRACE評(píng)分或PURSUIT危險(xiǎn)評(píng)分，都可在臨床中使用，對可能符合ACS診斷的患者，有助于決定其起始治療策略（IIaB）,2011ESCUA/NSTEMI指南1,15,抗栓治療中，出血與缺血的平衡就成為治療決策中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),16,ACUITY研究中，對于ACS患者遠(yuǎn)期死亡的作用再發(fā)MI：隨時(shí)間而減弱，30天已無顯著性大出血和輸血：存在持續(xù)影響，1年時(shí)仍具顯著性,對ACS患者遠(yuǎn)期結(jié)局的持續(xù)影響大出血/輸血的影響更甚于缺血,EurHeartJ.2009;30:1457-1466.,17,小出血影響患者遠(yuǎn)期臨床結(jié)局和治療用藥,小出血可導(dǎo)致1年時(shí)MACE發(fā)生危險(xiǎn)顯著增高小出血可導(dǎo)致抗血小板停藥率增加,P=0.001,P0.001,Circulation2009;119:987-995,18,滋擾性出血降低患者抗血小板治療效果,對DES術(shù)后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者研究顯示：滋擾性出血導(dǎo)致雙聯(lián)抗血小板治療依從性減低過早停用氯吡格雷對支架內(nèi)血栓形成具有預(yù)測性過早停用氯吡格雷對長期預(yù)后具危害性,RoyP,etal.,AmJCardiol.2008;102:1614-1617.,19,出血后過早停用抗血小板治療是影響臨床結(jié)局的重要因素,32.4%發(fā)生院內(nèi)出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板藥物：出院后停用抗血小板藥物顯著增加6個(gè)月死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)(14.3%vs用藥者7.8%，P0.0001),N=26,451，入選自PURSUIT,PARAGONA160:1056-1064.e2.,20,出血認(rèn)知深化，促進(jìn)抗栓治療從研究設(shè)計(jì)到理念的演變,臨床研究設(shè)計(jì)更新,治療理念變遷,出血危害的認(rèn)知不斷深化,21,出血定義的制訂元素已建立,出血定義,臨床元素：顱內(nèi)出血血腫,實(shí)驗(yàn)室元素：Hgb降低,臨床結(jié)局元素：血流動(dòng)力學(xué)異常輸血致命性,嚴(yán)重度分級(jí),SunilVR,presentedin2010TCT.,22,出血評(píng)估的有效工具出臺(tái)CRUSADE出血評(píng)分,CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器（可從/index.html獲得）,Circulation2009;119;1873-1882,23,24,CRUSADE評(píng)分,CRUSADE評(píng)分是在基線評(píng)價(jià)患者院內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。CRUSADE評(píng)分包括入院時(shí)的8個(gè)指標(biāo)，包括性別(女性)、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收縮壓、充血性心力衰竭的體征、基線血細(xì)胞比容36%和肌酐清除率。CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來自于CRUSADE注冊研究的71277例患者(導(dǎo)出隊(duì)列)，進(jìn)一步在17857例患者(驗(yàn)證隊(duì)列)中得到了驗(yàn)證。隨著CRUSADE出血評(píng)分的增加，患者大出血的發(fā)生率增加。CRUSADE評(píng)分中并未包括住院后的治療，但是研究顯示CRUSADE出血評(píng)分能夠一致地鑒別各個(gè)治療亞組。無論患者采取的是何種治療，CRUSADE評(píng)分均能夠鑒別出血風(fēng)險(xiǎn)，毫無疑問這擴(kuò)大了CRUSADE評(píng)分在臨床上的應(yīng)用范圍。從表面上看，出血風(fēng)險(xiǎn)的分層增加了臨床醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，但是這一做法無疑有利于制定更安全的診療策略，從而減少出血帶來的醫(yī)患矛盾，使得醫(yī)患雙方均有所收益，因此此種危險(xiǎn)分層工具值得在臨床推廣應(yīng)用。,25,2011年7月BARC出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)發(fā)布出血定義標(biāo)準(zhǔn)用于心血管臨床試驗(yàn),0型無出血1型非活動(dòng)性出血，患者無需因此就醫(yī)或住院；或包括患者在未經(jīng)咨詢醫(yī)生前提下，因自行停藥導(dǎo)致的出血。2型任何明顯活動(dòng)性出血，尚達(dá)不到以下型標(biāo)準(zhǔn)，但符合以下條件者：需要內(nèi)科干預(yù)；需要住院或提升治療級(jí)別；須被快速評(píng)估。3型3a型明顯出血且血紅蛋白下降3-5g/dL；需要輸血的明顯出血。3b型明顯出血且血紅蛋白下降5g/dL；心包填塞；需要外科手術(shù)干預(yù)或控制的出血（除外牙齒，鼻部，皮膚和痔瘡）；須予以靜脈血管活性藥物。3c型顱內(nèi)出血（除外腦微量出血，出血性轉(zhuǎn)化包括椎管內(nèi)出血）；經(jīng)尸檢，影像學(xué)檢查，腰椎穿刺證實(shí)的亞型；損害視力的出血。4型CABG相關(guān)的出血圍術(shù)期48小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)出血；胸骨切開術(shù)關(guān)胸后為了控制出血而再次手術(shù)；l48小時(shí)內(nèi)輸入5U全血或濃縮紅細(xì)胞；l24小時(shí)內(nèi)胸管引流2升。5型致死性出血5a型未經(jīng)尸檢或影像學(xué)檢查證實(shí)，但臨床可疑的可能性致死性出血；5b型明顯的或經(jīng)尸檢或影像學(xué)檢查證實(shí)的確切致死性出血。,26,根據(jù)PCI前出血風(fēng)險(xiǎn)制訂治療策略可降低出血,NCDR注冊研究中，按PCI前出血風(fēng)險(xiǎn)度進(jìn)行分層發(fā)現(xiàn)：出血高?；颊哌x擇有效的治療策略（比伐盧定+血管閉合裝置）可降低出血風(fēng)險(xiǎn),M,C,BC,B,Low(1%),M=Manualcomp.C=ClosureonlyB=BivalonlyBC=Bival+closure,P3%),IntermediateN=746,727,*NCDRbleedingrisk3%,Low*N=475,152,HighN=301,056,JAMA，2010;303:2156-2164,27,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防治措施進(jìn)入指南推薦,2007年ESCUA/NSTEMI指南：,EurHeartJ.2007;28:15981660.EurHeartJ,2010,doi:10.1093/eurheartj/ehq277,2010年ESC心肌血運(yùn)重建指南強(qiáng)調(diào)：,出血導(dǎo)致結(jié)局惡化，可通過以下措施避免規(guī)范評(píng)估并記錄每一位患者的出血風(fēng)險(xiǎn)避免交叉使用UFH和LMWH基于體重和腎功能調(diào)整抗栓藥物劑量高危出血患者使用橈動(dòng)脈通路PCI術(shù)后停用抗凝藥，除非存在特定適應(yīng)癥如在導(dǎo)管室，應(yīng)選擇下游使用GPIIb/IIIa抑制劑，而不是上游,28,2011年ESC指南中首次推薦CRUSADE評(píng)分對ACS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,29,抗栓治療中，出血與缺血的平衡成為治療決策中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),30,高出血風(fēng)險(xiǎn)與高缺血風(fēng)險(xiǎn)是相伴的,GRACEriskscoreHeartrateSystolicbloodpressureCreatininelevelKillipClassAgeCardiacenzymelevelCardiacarrestatadmissionST-segmentdeviation,CRUSADEbleedingriskscoreHeartrateSystolicbloodpressureCreatinineclearanceSignsofCHFSexDiabetesmellitusBaselinehaematocritPriorvasculardisease,GRACE和CRUSADE評(píng)分的主要指標(biāo)相同,31,制訂治療決策應(yīng)綜合考慮出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素,EurHeartJ.2003;24:1815-1823.,高齡、腎功能不全顯著增高出血危險(xiǎn),老年患者和腎功能不全等特殊人群臨床治療尤其應(yīng)重視出血與缺血平衡,32,年齡對氯吡格雷療效和安全性無顯著影響,按年齡對STEMI患者進(jìn)行亞組分析：療效：氯吡格雷75mg/日顯著降低老年患者嚴(yán)重血管事件發(fā)生危險(xiǎn)（16.2%vs19.3%ASA單用,P=0.004)。安全性：高出血風(fēng)險(xiǎn)的老年AMI患者大出血事件0.84%vs.安慰劑組0.72%（p=0.48）。,JACC.2008;1:369-78.Lancet2005;366:1607-21.,12.6%,8.8%,P=0.002N=2658,波立維+ASA*,安慰劑+ASA*,累積事件發(fā)生率,31%RRR,隨訪時(shí)間（天）,不考慮年齡，波立維治療使所有接受PCI治療的NSTEACS患者終點(diǎn)事件相對危險(xiǎn)降低達(dá)31%。,NEJM2001;345:494,33,ACS合并CKD的患者，氯吡格雷可降低心血管事件發(fā)生危險(xiǎn),CURE研究超過1/4患者入選時(shí)eGFR受損（60ml/min），根據(jù)腎功能將入選的NSTE-ACS患者分為低、中和高三組，氯吡格雷治療使腎功能不全患者有不同程度的獲益：,EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318,根據(jù)eGFR分層：低81.3ml/min,低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P80g/l，可暫不輸血。,56,總結(jié),綜上所述，抗栓治療要針對患者臨床病情、病變特征、對抗栓治療藥物的反應(yīng)性等制定個(gè)體化的抗栓治療方案以期待最大程度地減少血栓事件和出血風(fēng)險(xiǎn)，是今后冠心病抗栓治療的發(fā)展方向。但目前臨床實(shí)踐中還存在較大困難，因此在現(xiàn)有資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行危險(xiǎn)分層，個(gè)體化的進(jìn)行抗栓治療是臨床決策的難點(diǎn)但同時(shí)又是今后發(fā)展的方向，還有待于相關(guān)的研究工作開展和深入。,57,問題：基于不同的缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)的病人,是否所有ACS患者均應(yīng)給予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物？阿司匹林100mgor300mg？硫酸氯吡格雷75mgor150mg？抗凝治療時(shí)機(jī)、時(shí)限如何？,58,個(gè)人體會(huì),雙倍劑量氯吡格雷與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，可以減少近期心肌梗死和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加了主要出血的風(fēng)險(xiǎn)，但顱內(nèi)出血、致命性的出血及CABG相關(guān)的出血并無增加。300mg阿司匹