第七章 內(nèi)臟疾病的康復(fù)

第七章內(nèi)臟疾病的康復(fù),內(nèi)容,第一節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的康復(fù)第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)第三節(jié)糖尿病的康復(fù),第一節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病康復(fù),內(nèi)容概述康復(fù)評定康復(fù)治療,概述,定義脂質(zhì)斑塊在冠狀動脈壁沉積，造成管腔狹窄或閉塞,心絞痛,心肌梗死,心源性猝死,病理生理機(jī)制心肌耗氧和供氧失平衡,供氧,需氧,發(fā)達(dá)國家，冠心病成為第一位死亡原因,功能障礙？,殘疾人？,概述心絞痛以發(fā)生于胸部、頜部、肩部、背部或手臂的不適感為特征的臨床綜合征心絞痛分為穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛）和不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛：靜息性心絞痛新近發(fā)作性心絞痛惡化性心絞痛心絞痛分級法(加拿大心血管學(xué)會，CCSC),概述急性心肌梗死指長時間心肌缺血導(dǎo)致心肌組織出現(xiàn)不可逆的組織壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)參見中華醫(yī)學(xué)會2010年標(biāo)準(zhǔn),冠心病的主要功能障礙循環(huán)功能障礙呼吸功能障礙全身運動耐力減退代謝功能障礙行為障礙,冠心病的康復(fù)意義生理、心理、社會活動等方面均達(dá)理想狀態(tài)阻止或逆轉(zhuǎn)潛在發(fā)展的動脈粥樣硬化過程減少再次心?；蜮赖奈ｋU影響患者周圍人群對冠心病風(fēng)險因素的認(rèn)識,有利于尚未患冠心病的人改變不良生活方式,預(yù)防疾病,冠心病的康復(fù)療效有效的康復(fù)治療可使死亡率降低，積極參加康復(fù)鍛煉者比不運動者的死亡率可以降低20%30%。同時致死性心肌梗死發(fā)生率也顯著降低,冠心病的康復(fù)治療分期I期：急性心?；蚣毙怨诿}綜合征住院期康復(fù)II期：患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止III期：指病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)，或II期過程結(jié)束的冠心病患者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病,適應(yīng)證,I期：患者生命體征穩(wěn)定，無明顯心絞痛，安靜心率110次/分，無心衰、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常II期：與I期相似，患者病情穩(wěn)定，運動能力達(dá)到3METs以上，家庭活動時無顯著癥狀和體征III期：臨床病情穩(wěn)定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩(wěn)定型勞力性心絞痛，隱性冠心病，冠狀動脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后，安裝起搏器后,禁忌證,凡康復(fù)訓(xùn)練過程中可誘發(fā)臨床病情惡化的情況都列為禁忌證穩(wěn)定與不穩(wěn)定是相對概念，與康復(fù)醫(yī)療人員的技術(shù)水平、訓(xùn)練監(jiān)護(hù)條件、治療理念都有關(guān)系不理解或不合作者不宜進(jìn)行康復(fù)治療,冠心病康復(fù)治療原理I期康復(fù)通過適當(dāng)活動，減少或消除絕對臥床休息所帶來的不利影響,血容量下降每搏量和心輸出量下降動脈血流速度降低（除冠狀動脈外）血液粘滯度增加，血栓形成的概率增加體位性低血壓肺的活動障礙運動能力減弱情緒障礙,絕對臥床的弊端,II期康復(fù)保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，逐步適應(yīng)家庭活動，等待病情完全穩(wěn)定，準(zhǔn)備參加III期康復(fù)鍛煉,III期康復(fù)外周效應(yīng)中心效應(yīng)危險因素控制,III期康復(fù)治療機(jī)理外周效應(yīng)：外周肌肉、循環(huán)系統(tǒng)效應(yīng)肌肉適應(yīng)性效應(yīng)運動肌氧利用能力和代謝能力改善交感神經(jīng)興奮性降低肌肉收縮作功的效率增加最大運動能力提高,外周效應(yīng)：肌肉適應(yīng)性效應(yīng),毛細(xì)血管密度及數(shù)量,毛細(xì)血管開放數(shù)和口徑,血液細(xì)胞氣體交換面積和效率,外周效應(yīng)肌細(xì)胞線粒體數(shù)量及質(zhì)量線粒體氧化酶活性肌細(xì)胞胰島素受體激活數(shù)量葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞速率和數(shù)量,運動肌對氧的利用能力及代謝能力,外周效應(yīng)：神經(jīng)適應(yīng)性效應(yīng)交感神經(jīng)興奮性下降血液兒茶酚胺含量下降,心率運動反應(yīng)下降收縮壓運動反應(yīng)下降,外周效應(yīng)：生物力學(xué)效應(yīng)肌肉收縮動作合理性增加肌纖維收縮效率增加,定量運動時肌肉功率輸出較大能耗相對較小,III期康復(fù)治療機(jī)理中心效應(yīng)訓(xùn)練對心臟的直接效應(yīng)心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動脈血流增加心肌內(nèi)在收縮力提高,中心效應(yīng),心肌缺血閾,運動負(fù)荷水平,外周效應(yīng)運動能力提高心肌缺血閾不變,中心效應(yīng)運動能力提高心肌缺血閾提高,中心效應(yīng)心肌氧需求與供應(yīng)失衡,毛細(xì)血管擴(kuò)張壓力梯度增加,毛細(xì)血管微血管化、小血管化,形成側(cè)支循環(huán),改善,中心效應(yīng)動物實驗已經(jīng)證明高強(qiáng)度的運動訓(xùn)練可以取得中心效應(yīng)最近有研究證明缺血預(yù)適應(yīng)對于心肌缺血有一定的保護(hù)作用反復(fù)缺血預(yù)適應(yīng)的實質(zhì)是生理性缺血訓(xùn)練，其研究也獲得積極的結(jié)果，正在深入到臨床研究的階段,危險因素控制改善脂質(zhì)代謝異常改善高血糖及糖耐量異?？刂聘哐獕焊纳蒲焊吣隣顟B(tài)幫助戒煙,冠心病康復(fù)評定,運動試驗心電運動試驗超聲心動圖運動試驗行為類型評定,行為類型評定,評估患者的行為特征Friedman和Rosenman(1974)A類型：工作主動、有進(jìn)取心和雄心、有強(qiáng)烈的時間緊迫感（同一時間總是想做兩件以上的事），但是往往缺乏耐心、易激惹、情緒易波動。應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)烈，冠心病發(fā)病率較高B類型：平易近人、耐心、充分利用業(yè)余時間放松自己、不受時間驅(qū)使、無過度的競爭性,冠心病的康復(fù)治療,I期康復(fù)治療II期康復(fù)治療III期康復(fù)治療,I期康復(fù)治療治療目標(biāo)低水平運動試驗陰性可按正常節(jié)奏連續(xù)行走100200米或上下12層樓而無癥狀和體征運動能力達(dá)到23MET能夠適應(yīng)家庭生活患者理解冠心病的危險因素及注意事項，生理和心理上適應(yīng)疾病發(fā)作,治療方案循序漸進(jìn)增加活動量生命體征一旦穩(wěn)定，無合并癥時即可開始根據(jù)患者的自我感覺可以耐受的日?；顒右话阍谛呐K科進(jìn)行,I期康復(fù)治療床上活動呼吸訓(xùn)練坐位訓(xùn)練步行訓(xùn)練大便上樓心理康復(fù)與常識宣教,康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù)訓(xùn)練過程中無不良反應(yīng)，運動時心率增加10次/min，次日訓(xùn)練可進(jìn)入下一階段運動心率增加在20次/分鐘左右，繼續(xù)同一級別的運動運動心率增加超過20次/分鐘，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，應(yīng)退回到前一階段運動，甚至?xí)簳r停止運動訓(xùn)練在醫(yī)學(xué)或心電監(jiān)護(hù)下開始所有新活動,出院前評估及治療策略：達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)后可以安排出院出現(xiàn)合并癥或運動試驗異常,需進(jìn)一步檢查，并適當(dāng)延長住院時間發(fā)展趨勢：國際主張35天出院早期康復(fù)治療不要遵循固定的模式,II期康復(fù)治療康復(fù)目標(biāo)逐步恢復(fù)一般日常生活活動能力，包括輕度家務(wù)勞動、娛樂活動等運動能力達(dá)到46MET，提高生活質(zhì)量對體力活動沒有更高要求的患者可停留在此期此期在患者家庭完成,治療方案散步，醫(yī)療體操，氣功，家庭衛(wèi)生活動強(qiáng)度為40%50%HRmax，RPE1315一般活動無須醫(yī)務(wù)監(jiān)測較大強(qiáng)度活動時，可用遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測無并發(fā)癥者可在家屬幫助下逐步過渡到無監(jiān)護(hù)活動避免所有上肢超過心臟平面的活動能量節(jié)約策略每周需要門診隨訪一次，任何不適應(yīng)暫停運動,III期康復(fù)治療康復(fù)目標(biāo)鞏固II期康復(fù)成果控制危險因素改善或提高體力活動能力和心血管功能恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作可在康復(fù)中心完成，也可在社區(qū)進(jìn)行,治療方案有氧訓(xùn)練循環(huán)抗阻訓(xùn)練柔韌性訓(xùn)練醫(yī)療體操作業(yè)訓(xùn)練放松性訓(xùn)練行為治療心理治療,有氧訓(xùn)練定義中等強(qiáng)度、大肌群、動力性、周期性運動，以提高機(jī)體氧化代謝能力的鍛煉方式。靶強(qiáng)度為50%80%VO2max或70%85%HRmax達(dá)到靶強(qiáng)度時間至少15min每周3次以上,運動方式步行登山游泳騎車中國傳統(tǒng)形式的拳操慢跑因運動強(qiáng)度較大，運動損傷較常見，近年來已經(jīng)不主張使用,間斷性運動基本訓(xùn)練期有若干次高峰靶強(qiáng)度，高峰強(qiáng)度之間強(qiáng)度降低可獲得較強(qiáng)的運動刺激，時間較短，不會引起不可逆的病理性改變需要不斷調(diào)節(jié)運動強(qiáng)度，操作麻煩連續(xù)性運動訓(xùn)練靶強(qiáng)度持續(xù)不變簡便，患者相對比較容易適應(yīng),運動量基本要素為強(qiáng)度、時間和頻率合理的每周總運動量為700卡2000卡（相當(dāng)于步行1032公里）運動量2000卡/周則不增加訓(xùn)練效應(yīng),運動強(qiáng)度靶強(qiáng)度最大心率（HRmax）、心率儲備、最大吸氧量（VO2max）、MET、RPE等。一般為40%85%VO2max或METs60%80%HR儲備70%85%HRmax運動時間：靶強(qiáng)度運動持續(xù)1060分鐘訓(xùn)練頻率：每周35天,合適運動量的主要標(biāo)志：運動時稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話，早晨起床時感舒適，無持續(xù)的疲勞感和其它不適感中低強(qiáng)度訓(xùn)練的機(jī)制是外周適應(yīng)作用高強(qiáng)度訓(xùn)練的機(jī)制是中心訓(xùn)練效應(yīng),訓(xùn)練實施準(zhǔn)備活動預(yù)熱(warm-up)運動強(qiáng)度較小運動方式包括牽伸運動及大肌群活動確保全身主要關(guān)節(jié)和肌肉都有所活動訓(xùn)練活動結(jié)束活動冷卻(cold-down)適應(yīng)運動停止后血液動力學(xué)改變運動方式可以與訓(xùn)練方式相同，但強(qiáng)度逐步減小,注意事項,選擇適當(dāng)運動，避免競技性運動在感覺良好時運動注意周圍環(huán)境因素對運動反應(yīng)的影響理解個人能力的限制，充分的身體檢查，避免過度訓(xùn)練，藥物治療變化后相應(yīng)調(diào)整運動方案警惕癥狀持之以恒,運動處方的制定確定每周活動總量確定每周活動頻率確定活動強(qiáng)度確定活動方式及每種方式活動時間注意事項,每周總MET值,每天MET值,性功能障礙及康復(fù),III期康復(fù)應(yīng)將恢復(fù)性生活作為目標(biāo)簡易判斷試驗：上二層樓試驗，同時作心電監(jiān)測觀察患者能否完成56MET的活動恢復(fù)性生活前應(yīng)充分康復(fù)訓(xùn)練教育患者采用放松姿勢和方式，避免大量進(jìn)食后進(jìn)行必要時采用心電監(jiān)測,小結(jié),冠心病康復(fù)的分期各期的康復(fù)原理III期康復(fù)治療機(jī)制III期運動處方的制定,第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)治療,內(nèi)容概述康復(fù)評定康復(fù)治療,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一組呼吸道病癥，包括具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎以及合并的肺氣腫氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限、并且不能完全可逆時，則能診斷COPD致殘率較高,概述,慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，勞力性呼吸困難，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀,肺氣腫肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯肺纖維X線片示胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，兩肺野透亮度增加，膈降低且變平，肺血管紋理內(nèi)帶增粗紊亂，外帶纖細(xì)、稀疏、變直FEV140%肺總量，可確診阻塞性肺氣腫,流行病學(xué)當(dāng)前全世界死亡原因的第四位2020年將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位死亡率也在逐年增加,病理氣道炎癥細(xì)胞浸潤氣管、支氣管及細(xì)支氣管表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加小支氣管和細(xì)支氣管氣道壁損傷和修復(fù)反復(fù)發(fā)生氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)，膠原含量增加及瘢痕組織形成，造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞,病理肺實質(zhì)肺過度膨脹、失去彈性小葉中央型、全小葉型及混合型小葉中央型為多見，呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張和破壞常發(fā)生于肺上部嚴(yán)重時可彌漫全肺，并有肺毛細(xì)血管床破壞,病理肺血管血管壁增厚血管內(nèi)膜增厚嚴(yán)重時平滑肌增生、蛋白多糖和膠原的增多，血管壁進(jìn)一步增厚,平滑肌增生和血管壁炎癥細(xì)胞浸潤,肺氣腫,病理生理黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、呼氣的氣流受限、肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病早期病變局限于細(xì)小氣道炎癥侵犯中小支氣管壁后，可導(dǎo)致異常呼吸動力,正常呼吸動力學(xué)吸氣時胸腔容積增大，呈負(fù)壓，支氣管、肺泡受牽伸而擴(kuò)張，氣體流入呼氣時胸腔內(nèi)壓力增高，呈正壓，肺泡受壓縮小正常支氣管壁具有抗壓能力,異常呼吸動力學(xué)支氣管壁破壞，呼氣時肺間質(zhì)的壓力增加和氣道流速增加，導(dǎo)致支氣管內(nèi)負(fù)壓效應(yīng)，加重氣道狹窄COPD患者因呼吸困難使胸腔內(nèi)壓力增大，支氣管壁塌陷更加惡化，肺泡通氣量降低，解剖死腔增加，呼吸耗能增加，形成惡性循環(huán)，表現(xiàn)為以呼氣困難為特征的異常呼吸模式,不同呼吸狀態(tài)下肺泡通氣量的改變,異常呼吸動力學(xué)肺泡持續(xù)擴(kuò)大，肺氣腫日益加重肺毛細(xì)血管減少，通氣/血流比例失調(diào)缺氧和二氧化碳潴留低氧血癥和高碳酸血癥，呼吸衰竭慢性缺氧可導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓,危險因素,吸煙空氣污染感染制動,適應(yīng)證及禁忌證,適應(yīng)證：病情穩(wěn)定的COPD患者禁忌證：合并嚴(yán)重肺高壓；不穩(wěn)定心絞痛及近期心肌梗死；認(rèn)知功能障礙；充血性心衰；明顯肝功能異常；癌轉(zhuǎn)移；近期脊柱損傷、肋骨骨折、咯血等,康復(fù)評定,呼吸功能評估氣短氣急癥狀分級根據(jù)Borg量表改進(jìn)1級無氣短氣急2級稍感氣短氣急3級輕度氣短氣急4級明顯氣短氣急5級氣短氣急嚴(yán)重，不能耐受,呼吸功能改善或惡化程度5明顯改善3中等改善1輕改善0不變1加重3中等加重5明顯加重,肺功能測試肺活量FEV1,靜態(tài)肺容積組成,用力肺量測定方式顯示典型的容量-時間圖,運動能力評估平板或功率車分級運動試驗VO2max、最大心率、最大MET值、運動時間RPE定量行走評定6分鐘或12分鐘步行定距離行走,日常生活活動能力評定0級：雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人，對日常生活無影響，活動時無氣短1級：一般勞動時出現(xiàn)氣短2級：平地步行無氣短，速度較快或登樓、上坡時，同行的同齡健康人不覺氣短而自已有氣短3級：慢走不及百步即有氣短4級：講話或穿衣等輕微動作時即有氣短5級：安靜時出現(xiàn)氣短、無法平臥,其他評估呼吸肌力量評估上下肢肌肉力量評估心理狀態(tài)評估營養(yǎng)狀態(tài)評估生活質(zhì)量評估,康復(fù)治療,恢復(fù)有效腹式呼吸，改善呼吸功能清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道衛(wèi)生減少并發(fā)癥提高心功能及體力活動能力,治療目標(biāo)改善功能障礙提高生活質(zhì)量降低住院率、延長生命、減少經(jīng)濟(jì)耗費穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)肺部疾病的病理生理和精神病理學(xué)變化治療原則：放松、自然、量力而行、持之以恒,康復(fù)問題呼吸困難反復(fù)感染肌力及運動耐力下降,呼吸訓(xùn)練重建腹式呼吸模式放松縮唇呼吸暗示呼吸緩慢呼吸膈肌體外反搏呼吸法,放松緊張的輔助呼吸肌群前傾依靠位椅后依靠位前傾站位,縮嘴呼氣法：經(jīng)鼻腔吸氣，呼氣時將嘴縮緊，如吹口哨樣，增加呼氣阻力，適當(dāng)延長呼吸時間，在46秒內(nèi)將氣體緩慢呼出，減少肺內(nèi)殘氣量,暗示呼吸法：通過觸覺誘導(dǎo)腹式呼吸雙手置上腹部法兩手分置胸腹法下胸季肋部布帶束胸法抬臀呼氣法,緩慢呼吸：提高肺泡通氣量每分呼吸頻率宜控制10次/min左右通常先呼氣后吸氣減少解剖死腔，提高肺泡通氣量,膈肌體外反搏呼吸法刺激電極位于頸胸鎖乳突肌外側(cè)，鎖骨上23cm處（即膈神經(jīng)處）先用短時間低強(qiáng)度刺激，當(dāng)確定刺激部位正確時，即可用脈沖波進(jìn)行刺激治療一天12次，每次3060min,呼吸訓(xùn)練胸廓畸形的姿勢練習(xí)增加一側(cè)胸廓活動活動上胸及牽張胸大肌活動上胸及肩帶練習(xí)糾正頭前傾和駝背姿勢,排痰訓(xùn)練目的：促進(jìn)呼吸道分泌物排出，降低氣流阻力，減少支氣管/肺的感染體位引流胸部叩擊、震顫咳嗽訓(xùn)練物理因子治療,體位引流利用重力促進(jìn)各個肺段內(nèi)積聚的分泌物排出不同的病變部位采用不同的引流體位引流頻率視分泌物多少而定分泌物少者，每天上、下午各引流一次痰量多者宜每天引流34次，餐前進(jìn)行為宜每次引流一個部位，時間510min，如有數(shù)個部位，則總時間不超過3045min，以免疲勞,體位引流適應(yīng)證由于身體虛弱、高度疲乏、或有術(shù)后并發(fā)癥不能咳出肺內(nèi)分泌物者COPD患者發(fā)生急性呼吸道感染及急性肺膿腫時長期不能清除肺內(nèi)分泌物,體位引流禁忌證內(nèi)外科急癥疼痛顯著或明顯不合作者明顯呼吸困難及患有嚴(yán)重心臟病,體位引流注意事項治療時機(jī)選擇：不能在餐后直接進(jìn)行，選擇一天中對患者最有利的時機(jī)應(yīng)和氣霧劑吸入結(jié)合使用引流的體位取決于病變的部位,體位引流程序評估患者以確定引流部位將患者置于正確的引流姿勢引流時讓患者輕松呼吸，不能過度換氣或呼吸急促引流過程中，可結(jié)合手法叩擊等技巧如有需要，應(yīng)鼓勵患者做深度、急劇地咳嗽。若引流510分鐘仍未咳出分泌物，則進(jìn)行下一個體位姿勢評估引流效果并記錄,前頂葉病變，直接在鎖骨下叩擊,體位引流方法,后頂葉、右側(cè)及左側(cè)上葉病變，在肩胛骨上叩擊,前葉病變，直接于兩側(cè)乳頭或乳房上叩擊,患者朝右側(cè)呈3/4俯臥，病變區(qū)在上，將頭及肩膀抬高45，直接在左肩胛骨上叩擊,患者朝左側(cè)呈3/4俯臥，病變區(qū)在上，床呈水平，直接在右肩胛骨上叩擊,患者朝左側(cè)呈3/4俯臥，病變區(qū)在上，床呈水平，直接在右肩胛骨上叩擊,患者朝右側(cè)呈3/4仰臥，病變區(qū)在上，利用枕頭給予支撐且床頭朝下30，叩擊左乳房下方,患者朝右側(cè)呈3/4仰臥，病變區(qū)在上，利用枕頭給予支撐且床頭朝下30，叩擊左乳房下方,患者朝左側(cè)呈3/4仰臥，病變區(qū)在上，利用枕頭給予支撐且床頭朝下30，叩擊右乳房下方,100,患者仰臥，病變區(qū)在上，枕頭置于膝下，床頭朝下45，叩擊雙側(cè)肋下部,101,患者俯臥，病變區(qū)在上，腹部下置枕頭且床頭朝下45，叩擊雙側(cè)肋下部,102,患者朝右側(cè)臥，病變區(qū)在上，床頭朝下45，叩擊左胸腔下旁側(cè),患者左側(cè)臥，病變區(qū)在上，床頭朝下45，叩擊右胸腔下旁側(cè),患者俯臥位，病變區(qū)在上，枕頭置于腹部下方以保持背部平直，直接叩擊雙側(cè)肩胛骨下方,俯臥位，病變區(qū)在上，枕頭置于腹部下方以保持背部平直，直接叩擊雙側(cè)肩胛骨下方,終止引流的指征胸部X線示肺紋理清除患者體溫正常，并維持2448小時肺部聽診呼吸音正常或基本正常,胸部叩擊、震顫治療者手指并攏，掌心成杯狀，運用腕動力量在引流部位胸壁上雙手輪流叩擊拍打3045秒，患者可自由呼吸叩擊拍打后手按住胸壁部加壓，治療者整個上肢用力，此時囑患者作深呼吸，在深呼氣時作顫摩振動，連續(xù)作35次，再作叩擊，如此重復(fù)23次，再囑患者咳嗽以排痰,胸部叩擊、震顫禁忌證近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)近期肋骨骨折近期咯血嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者近期急性心梗,咳嗽訓(xùn)練咳嗽是呼吸系統(tǒng)的保護(hù)屏障。但無效咳嗽會增加患者痛苦，消耗體力咳嗽過程包括：深吸氣短暫閉氣關(guān)閉聲門增加胸內(nèi)壓聲門開放,正確的咳嗽深吸氣，達(dá)到必要吸氣容量，吸氣量必須超過15ml/kg（體重）吸氣后短暫閉氣，使氣體在肺內(nèi)有效分布、產(chǎn)生足夠的咳嗽驅(qū)動壓關(guān)閉聲門，進(jìn)一步增強(qiáng)氣道中的壓力腹肌及胸部輔助呼吸肌收縮，增加腹內(nèi)壓來增加胸內(nèi)壓，使呼氣時產(chǎn)生高速氣流聲門開放，形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流,輔助咳嗽訓(xùn)練患者兩手置于上腹部，治療人員站在患者身后，兩手壓在患者的手上，在咳嗽時施加壓力，幫助增加咳嗽的力量,咳嗽注意事項避免陣發(fā)性咳嗽有腦血管破裂、栓塞或血管瘤病史者應(yīng)避免用力咳嗽，最好使用多次的哈氣來排除分泌物,物理因子治療消炎、抗痙攣、利于排痰超短波治療：無熱量或微熱量，每日一次，1520次一療程超聲霧化治療：每次2030分鐘，每日一次，710次為一療程,運動訓(xùn)練采用有氧訓(xùn)練和醫(yī)療體操，改善肌肉代謝、肌力、全身運動耐力和氣體代謝下肢訓(xùn)練上肢訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練,下肢訓(xùn)練運動方式:有氧訓(xùn)練訓(xùn)練頻率:25次/周達(dá)到靶強(qiáng)度的時間：1045min療程：410周終身訓(xùn)練準(zhǔn)備活動、訓(xùn)練活動、結(jié)束活動呼氣時必須放松，不應(yīng)用力呼氣,下肢訓(xùn)練：運動強(qiáng)度非運動試驗方式每次活動后心率至少增加20%30%，并在停止活動后510min恢復(fù)至安靜值，或活動至出現(xiàn)輕微呼吸急促為止,下肢訓(xùn)練：運動強(qiáng)度：運動試驗方式因呼吸急促終止，按上限75%85%最大心率，70%85%最大METs為靶強(qiáng)度已達(dá)最大心率，同時出現(xiàn)輕至中等呼吸急促，取中數(shù)65%75%最大心率，50%70%最大METs為靶強(qiáng)度如為心血管原因中止運動，取低值60%65%最大心率，40%60%最大METs為靶強(qiáng)度,下肢訓(xùn)練：運動強(qiáng)度除以心率控制外，還應(yīng)增加呼吸癥狀的控制，即運動后不應(yīng)出現(xiàn)明顯氣短、氣促（即以僅有輕度至中度氣短、氣急為宜）或劇烈咳嗽,上肢訓(xùn)練上肢訓(xùn)練的必要性肩帶部很多肌群即為上肢活動肌，又為輔助呼吸肌群COPD患者在上肢活動時，由于上肢肌群對胸廓的輔助活動減少而易于產(chǎn)生氣短氣促日常生活中的很多活動都離不開上肢活動,手搖車訓(xùn)練手搖車訓(xùn)練以無阻力開始，5W增量，運動時間為2030分鐘，速度為50rpm，以運動時出現(xiàn)輕度氣急、氣促為宜提重物訓(xùn)練手持重物。開始0.5kg，以后漸增至23kg，作高于肩部的各個方向活動，每活動12分鐘，休息23分鐘，每天2次，監(jiān)測以出現(xiàn)輕微的呼吸急促及上臂疲勞為度,呼吸肌訓(xùn)練吸氣訓(xùn)練抗阻呼吸器（具有不同粗細(xì)直徑的內(nèi)管）開始練習(xí)35分鐘，一天35次，以后練習(xí)時間可增加至2030分鐘，以增加吸氣肌耐力,呼氣訓(xùn)練腹肌訓(xùn)練吹蠟燭法吹瓶法,腹肌訓(xùn)練患者取仰臥位，腹部放置沙袋作挺腹練習(xí)，開始為1.52.5kg，以后可以逐步增加至510kg，每次腹肌練習(xí)5分鐘，也可仰臥位作兩下肢屈髖屈膝，兩膝盡量貼近胸壁的練習(xí)，以增強(qiáng)腹肌,吹蠟燭法將點燃的蠟燭放在口前10cm處，吸氣后用力吹蠟燭，使蠟燭火焰飄動。每次訓(xùn)練35分鐘，休息數(shù)分鐘，再反復(fù)進(jìn)行。每12天將蠟燭與口的距離加大，直到距離增加到8090cm,吹瓶法用兩個有刻度的玻璃瓶，瓶的容積為2000ml，各裝入1000ml水將兩個瓶用膠管或玻璃管連接，在其中一個瓶插入吹氣用的玻璃管或膠管，另一瓶再插入一排氣管訓(xùn)練時用吹氣管吹氣，使另一個瓶的液面提高30mm左右。休息片刻可反復(fù)進(jìn)行通過液面提高的程度作為呼氣阻力的標(biāo)志,中國傳統(tǒng)康復(fù)方法醫(yī)療體操：太極拳、八段錦、五禽戲、醫(yī)療氣功穴位按摩、針灸、拔火罐等,自然物理因子治療日光浴安靜、空曠的森林、海濱、原野等，身體盡可能裸露鍛煉時間從510分鐘開始，時間可以逐步延長注意避免爆曬，防止發(fā)生皮膚灼傷冷水浴夏季冷水洗臉，過渡到冷水擦浴，逐步增加冷水浴面積和時間，逐步降低水溫，最后過渡到冷水淋浴在身體不適時應(yīng)該適當(dāng)增加水溫，或暫停鍛煉時可與身體按摩結(jié)合,日常生活指導(dǎo)能量節(jié)省技術(shù)營養(yǎng)心理行為矯正,能量節(jié)省技術(shù)事先準(zhǔn)備好日常家務(wù)雜事或活動所需的物品或資料，并放在一處把特定工作所需的物品放在緊靠活動開始就要用的地方盡量坐位，并使工作場合利于減少不必要的伸手或彎腰移動物品時用雙手，搬動笨重物體時用推車,能量節(jié)省技術(shù)工作中盡量只左右活動，避免不必要的前后活動活動要緩慢而連慣地進(jìn)行工作時要經(jīng)常休息，至少每小時10min，輕重工作要交替進(jìn)行工作中，縮唇并緩慢呼氣,營養(yǎng)肥胖肥胖對呼吸功能是有害的，因增加的脂肪可增加呼吸系統(tǒng)做功，尤其在需要承載身體重量的活動中，如走路，跑步等,消瘦體重指數(shù)下降是COPD患者死亡的獨立危險因素改善營養(yǎng)狀態(tài)可增強(qiáng)呼吸肌力量，最大限度改善患者的整體健康狀態(tài)增加熱卡的攝入。如果患者病情較重，進(jìn)食時出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)強(qiáng)調(diào)少量多次進(jìn)食,心理行為矯正在COPD患者中，焦慮、沮喪、不能正確對待疾病可進(jìn)一步加重患者的殘障程度指導(dǎo)患者學(xué)會放松肌肉，減壓及控制驚慌可有助于減輕呼吸困難及焦慮另外家人，朋友的支持也必不可少,健康宣教呼吸系統(tǒng)解剖、生理、病理生理藥物使用氧氣使用感冒預(yù)防戒煙,小結(jié),COPD患者正常和異常呼吸動力學(xué)COPD的危險因素及控制重建正常呼吸模式的訓(xùn)練方法,136,第三節(jié)糖尿病的康復(fù),內(nèi)容概述康復(fù)評定康復(fù)治療糖尿病足的康復(fù),定義糖尿?。╠iabetesmellitus）是由遺傳和環(huán)境因素共同作用引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是以血漿葡萄糖增高為特征的代謝內(nèi)分泌疾病,概述,臨床上早期無癥狀癥狀期才有多食、多飲、多尿、煩渴、善饑、消瘦或肥胖、疲乏無力等癥群，久病者常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等病變嚴(yán)重病例或應(yīng)激時可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒而威脅生命，常易并發(fā)化膿性感染、尿路感染、肺結(jié)核等,分型基本上可分為兩大類：1型糖尿?。簽橐葝u素分泌的絕對缺乏2型糖尿病：為胰島素分泌的相對缺乏其他特殊類型：少數(shù)有特殊的病因和發(fā)病機(jī)制糖調(diào)節(jié)受損：還有部分患者的空腹血糖、餐后2小時血糖或服糖后2小時血糖介于正常與糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之間，包括空腹血糖受損（IFG）或糖耐量受損（IGT）。,流行病學(xué)2007年至2008年,全國14個省市進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，成人糖尿病患者總數(shù)達(dá)9240萬隨著人口老齡化、飲食、生活習(xí)慣的改變，預(yù)計糖尿病的患病率將明顯增加,康復(fù)評定,生理功能評定生化指標(biāo)測定靶器官損害程度評定糖尿病康復(fù)療效評定,生化指標(biāo)測定包括血糖、糖化血紅蛋白A1、血脂、肝腎功能等空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）和/或餐后兩小時血糖11.1mmol/L（200mg/dl），即可診斷為糖尿病?？崭寡牵‵PG）110mg/dl(6.1mmol/L)但126mg/dl(7.0mmol/L)稱為空腹血糖受損其中糖化血紅蛋白A1測定可反映取血前23月血糖的總水平，可彌補空腹血糖只反映瞬時血糖值之不足，其正常值為3.2%6.4%,靶器官損害程度評定視網(wǎng)膜周圍神經(jīng)心、腦、腎足,糖尿病康復(fù)療效評定,心理功能評定糖尿病患者的心理改變主要是對疾病的有關(guān)知識缺乏而產(chǎn)生的焦慮、抑郁等選擇相應(yīng)的量表評定，如Hamilton焦慮量表（HAMA）、Hamilton抑郁量表(HAMD)、簡明精神病評定量表（BPRS）、癥狀自評量表（SCL-9）等,日常生活活動能力評定日常生活活動能力評定采用改良巴氏指數(shù)評定表高級日常生活活動能力（包括認(rèn)知和社會交流能力）的評定采用功能獨立性評定量表（FIM）,社會參與能力評定主要進(jìn)行生活質(zhì)量評定、勞動力評定和職業(yè)評定。,康復(fù)治療,飲食治療運動療法藥物治療糖尿病健康教育自我監(jiān)測血糖心理治療外科手術(shù),飲食治療飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)步驟：制定每日總熱量營養(yǎng)素的熱量分配制定食譜其他,制定每日總熱量計算出理想體重理想體重（kg）=身高（m）1000.9；根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)，計算每日所需總熱量。臥床休息105126kJ（2530kcal）/DayKg輕體力勞動126146kJ（3035kcal）中度體力勞動146167kJ（3540kcal）重體力勞動者167kJ（40kcal）以上,營養(yǎng)素的熱量分配根據(jù)不同病情階段、飲食習(xí)慣、生活方式等調(diào)整營養(yǎng)素的熱量分配，做到比例合理和個體化比較合理的飲食結(jié)構(gòu)為：碳水化合物攝入量占總熱量的5060脂肪量按0.61.0g/千克體重天計算，熱量不超過全天總熱量的30%蛋白質(zhì)量按0.81.2g/千克體重天計算，約占總熱量的15%,制定食譜每日總熱量及營養(yǎng)素組成確定后，根據(jù)各種食物的產(chǎn)熱量確定食譜根據(jù)生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要，可按每日三餐分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3；也可按4餐分配為1/7、2/7、2/7、2/7,其他健康狀況良好且膳食多樣化的糖尿病患者，很少發(fā)生維生素與礦物質(zhì)等微量元素的缺乏食物纖維不被小腸消化吸收，能帶來飽感，有助于減重能延緩糖和脂肪的吸收，有助于降低血糖和膽固醇水平,其他糖尿病患者每日的食鹽攝入量不應(yīng)超過7g，伴腎病者應(yīng)6g，有高血壓者應(yīng)15.0mmol/L或嚴(yán)重低血糖傾向感染心力衰竭或心律失常,禁忌證：嚴(yán)重糖尿病腎病嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重糖尿病足新近發(fā)生的血栓,運動處方運動方式運動強(qiáng)度運動時間注意事項,運動方式適宜的訓(xùn)練是低至中等強(qiáng)度的有氧運動。常采用有較多肌群參加的持續(xù)周期性運動。因人而異選擇患者感興趣、簡單的項目如步行、慢跑、登樓、游泳、劃船、有氧體操、球類等活動?？衫没顒悠桨濉⒐β首孕熊嚨冗M(jìn)行。,運動方式1型患者根據(jù)興趣愛好及運動能力，選擇游泳、踢球、跳繩、舞蹈等娛樂性訓(xùn)練，以提高對運動的積極性周圍神經(jīng)病變的，可進(jìn)行游泳、上肢運動、低阻力功率車等訓(xùn)練下肢潰瘍者不宜跑步，可采用上肢運動和腹肌訓(xùn)練視網(wǎng)膜病變者選擇步行或低阻力功率車?yán)夏昊颊哌m合步行、太極拳、體操等低強(qiáng)度運動,運動強(qiáng)度運動量是運動方案的核心運動量的大小由以下三個因素決定運動強(qiáng)度運動持續(xù)時間運動頻度,運動強(qiáng)度根據(jù)患者具體情況，制定出能將風(fēng)險降低至最低的個體化運動處方：肥胖程度糖尿病的類型并發(fā)癥的不同運動量是否合適，應(yīng)以運動后反應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)，運動量合適的表現(xiàn)：運動后精力充沛，不易疲勞，心率常在運動后10分鐘內(nèi)恢復(fù)至安靜時心率,運動強(qiáng)度運動強(qiáng)度決定了運動的效果，一般以運動中的心率作為評定運動強(qiáng)度大小的指標(biāo)靶心率(targetheartrate，THR)：能獲得較好運動效果，并能確保安全的運動心率,運動強(qiáng)度靶心率最好通過運動試驗獲得，即取運動試驗中最高心率的60%80作為靶心率，無條件作運動試驗，也可通過下列公式獲得：靶心率220-年齡(歲)（60%-80），或靶心率（最高心率-安靜心率）（60%-80）+安靜心率。開始時宜用低運動強(qiáng)度進(jìn)行運動，適應(yīng)后逐步增加至高限。,運動時間運動時間：是準(zhǔn)備活動、運動訓(xùn)練和放松活動三部分總和每次為40分鐘左右，達(dá)靶心率的時間以2030分鐘為宜時間過短達(dá)不到體內(nèi)代謝效應(yīng)時間過長或運動強(qiáng)度過大，易產(chǎn)生疲勞、誘發(fā)酮癥訓(xùn)練一般可從10分鐘開始，適應(yīng)后逐漸增加至3040分鐘，其中可穿插間歇時間。以餐后30分鐘1小時開始運動為宜,運動頻率一般每周運動34次或每天1次次數(shù)過少，運動間歇超過34天，則運動訓(xùn)練的效果及運動蓄積效應(yīng)將減少，已獲得改善的胰島素敏感性將會消失,注意事項制定運動方案前，對患者進(jìn)行全面檢查：詳細(xì)詢問病史及進(jìn)行體格檢查血糖、血脂、血酮、肝腎功能、血壓、心電圖、運動負(fù)荷試驗胸、關(guān)節(jié)和足的X線檢查。運動實施前、后必須要有熱身活動和放松運動，以避免心腦血管事件發(fā)生或肌肉關(guān)節(jié)的損傷；,注意事項適當(dāng)減少口服降糖藥或胰島素的劑量，以防發(fā)生低血糖胰島素的注射部位應(yīng)避開運動肌群，以免加快胰島素吸收，誘發(fā)低血糖，一般選擇腹部為好適當(dāng)補充糖水或甜飲料，預(yù)防低血糖發(fā)生,藥物治療口服抗糖尿病藥物，大致分為三類：促胰島素分泌類劑胰島素增敏劑葡萄糖苷酶抑制劑促胰島素分泌劑可以引起低血糖反應(yīng)，而后兩類一般不引起低血糖反應(yīng)。,藥物治療促胰島素分泌劑：磺酰脲類：如格列齊特80240mg/d；格列吡嗪530mg/d等，餐前服；格列奈類：如瑞格列奈，每次0.54mg；那格列奈，每次120mg餐前口服；,藥物治療胰島素增敏劑：雙胍類：可選用二甲雙胍0.52.0g/d，餐后服用噻唑烷二酮類：羅格列酮，48mg/d，早、晚服用-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜糖平）150300mg/d，餐時服用,藥物治療胰島素治療：短效，34次/天，餐前30min皮下注射中長效，12次/天，早晚餐前30min皮下預(yù)混，12次/天，早晚餐前30min皮下根據(jù)病情選擇制劑和劑量，監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量,健康教育健康教育被公認(rèn)是其他治療成敗的關(guān)鍵健康教育的對象包括：糖尿病防治專業(yè)人員、醫(yī)務(wù)人員患者與其家屬公眾的衛(wèi)生保健人員,健康教育包括知、信、行三個方面：知-掌握糖尿病知識，提高對疾病認(rèn)識信-增強(qiáng)信心，堅信糖尿病通過科學(xué)合理的治療是可以控制的行-通過認(rèn)知行為治療將健康的生活方式落實到患者的日常生活活動中,健康教育具體內(nèi)容包括：疾病知識飲食指導(dǎo)運動指導(dǎo)藥物指導(dǎo),健康教育具體內(nèi)容包括：胰島素使用方法血糖的自我監(jiān)測糖尿病日記糖尿病足等并發(fā)癥的預(yù)防及應(yīng)急情況處理,自我血糖監(jiān)測自我監(jiān)測血糖可提供動態(tài)數(shù)據(jù)，為調(diào)整藥物劑量提供依據(jù)可采用便攜式血糖計監(jiān)測血糖水平變化實踐證明，長期良好的病情控制可在一定程度上延緩或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,心理治療糖尿病是慢性病，患者常會出現(xiàn)各種心理障礙，如焦慮、抑郁等研究表明：糖尿病患者在疲勞、焦慮、失望和激動時，可見血糖升高，對胰島素需要量增加應(yīng)激狀況下，腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多，胰島素的分泌受抑制，致使血胰島素水平下降，血糖升高,心理治療精神分析法生物反饋療法音樂療法其他如：座談會、經(jīng)驗交流會等,手術(shù)治療明顯改善肥胖伴2型糖尿病