護理病歷質控ppt課件.ppt

住院病人的護理病歷書寫質控,護理歸檔包括：體溫單醫(yī)囑單護理記錄單(包含外科手術病人的手術護理記錄單),血糖記錄單、24小時出入液量記錄單、專項護理記錄單取消!,體溫單,存在問題記錄缺漏如：體溫、血壓、出入量、過敏記錄、節(jié)氣漏記,記錄方式不正確如：灌腸后大便未記灌腸標記；二次手術記錄；皮試結果；轉科時間,滿頁未及時打印,脈搏短絀未體現(xiàn),體溫單,整改意見,體溫繪制及下欄填寫要及時：如上午10：00體溫、皮試的結果以及物理降溫后復測體溫要特別注意，節(jié)氣可以先維護好,體溫單,整改意見內容要準確：體溫等一些客觀數(shù)據(jù)要與護理記錄單保持一致皮試結果：藥名用黑色，用紅色寫(陽性)，用藍色寫(陰性)；PPD試驗結果不寫在皮試欄內，要詳細記錄在護理記錄單中轉科：轉入時間由轉入科室填寫，如“轉入*科*時*分”灌腸后大便次數(shù)記錄：如灌腸1次后的大便次數(shù)，應于次數(shù)下加短橫線寫E，如因各種需要，對已解過大便的患者仍需灌腸者，在分數(shù)前寫上灌腸前的大便次數(shù)。先記灌腸前的大便次數(shù)，空1格，再記灌腸后的次數(shù)，斜杠，灌腸的次數(shù)。如灌腸前有1次大便，灌腸1次后有2次大便，記作：12/E,體溫單,整改意見打印及時：滿頁打印手術病人無特殊情況，從術日晨測體溫脈搏短絀要準確記錄,醫(yī)囑單,存在問題,簽名不及時,簽名潦草,醫(yī)生開立書面醫(yī)囑不及時,醫(yī)囑單,整改意見,醫(yī)囑執(zhí)行者簽名清楚易認，誰執(zhí)行誰簽名,如：辦公班見化驗、檢查單在相應醫(yī)囑欄內簽名并做好交班；臨時用藥及治療醫(yī)囑如皮試、輸血、術前用藥、補液等由臨床護士執(zhí)行后簽名。,醫(yī)囑執(zhí)行時間要真實特殊醫(yī)囑必須與護理記錄同步,提醒,口頭醫(yī)囑處方權,護理記錄單,存在問題,記什么？怎么記？,需要護理記錄,A、病危B、病重C、有醫(yī)囑D、有病情變化,簡化記錄應遵守的原則,一是根據(jù)患者病情的需要。臨床護理實踐中，患者個體情況和病情的差異千變萬化，判斷何時書寫護理記錄要根據(jù)實際情況靈活掌握，不可機械理解為“只有當醫(yī)生下達病危、病重的醫(yī)囑之時”。,簡化記錄應遵守的原則,二是醫(yī)、護記錄做到互補、統(tǒng)一。護理記錄應當準確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述，應與醫(yī)生的記錄互為補充、保持一致。,臨床護理記錄,入院當日新病人：1、急、危、重病人需要記錄相關的病情及措施2、病情較輕或平穩(wěn)的二、三級護理病人不需記錄3、臨床護士通過全面的護理評估后，患者存在安全隱患，如墜床、跌倒、壓瘡等，給予安全警示標識及防護措施，不需記錄,臨床護理記錄,住院期間護理記錄：1、二、三級護理病情穩(wěn)定的病人原則上不需書寫護理記錄,臨床護理記錄,住院期間護理記錄：2、患者病情發(fā)生急、危、重的情況變化時需要記錄如何理解病情變化需要記錄？靈活掌握原則主要指：有潛在或已經(jīng)發(fā)生生命體征變化的病情如：突發(fā)神志、意識的變化，突然暈厥，嘔血、咯血胸痛、胸悶、心慌，呼吸急促，生命體征改變等督促醫(yī)生及時更改護理級別并作好記錄，重點體現(xiàn)病情變化的客觀記錄、處理及效果，不需主觀分析,臨床護理記錄,住院期間護理記錄：3、手術、特殊檢查及治療患者：手術、檢查、治療前健康指導等只需落實措施，不必記錄手術、檢查、治療后根據(jù)醫(yī)囑觀察生命體征及?？撇∏橛^察(血糖等）如病情發(fā)生變化，記錄要求同2,臨床護理記錄,住院期間護理記錄：4、病人轉科、出院記錄：急、危、重病人簡要記錄入院時存在陽性問題經(jīng)過治療護理后的效果現(xiàn)存主要陽性問題及需要注意點,護理記錄單,入院當日新病人：都要有護理記錄，包括入院的方式、生命體征、現(xiàn)有的癥狀和體征、辨證分型和中醫(yī)護理措施、藥物過敏史和主要的既往史。藥物過敏者用紅筆寫藥物的名稱。,護理記錄單,住院期間護理記錄：(1)生命體征、出入量、引流量統(tǒng)計、血糖記錄等按醫(yī)囑執(zhí)行，實時記錄，補液不需要寫詳細藥名，出入量或引流量總結由夜班護士在7：00用藍筆結算，填入所劃兩道紅線之間，“*h出入量總結”寫在日期欄內，數(shù)據(jù)寫在相應的入量和出量欄內。,護理記錄單,住院期間護理記錄：(2)輸血要記錄，開始時記錄輸入時間、核對者姓名、血的名稱等，過程中有不良反應及時記錄，輸血結束要記錄時間。,護理記錄單,住院期間護理記錄：(3)手術、檢查、治療前，健康指導等只需落實措施，不必記錄，手術、檢查、治療后，根據(jù)醫(yī)囑觀察生命體征及?？撇∏橛^察。全麻后的觀察監(jiān)測，每半小時一次*4次，每一小時一次*4次。術后病人記錄：麻醉方式、手術名稱、患者神志、癥狀、體征、傷口、引流管等,護理記錄單,住院期間護理記錄：(4)出院、轉科記錄：簡要記錄入院時存在陽性問題經(jīng)過治療護理后的效果，現(xiàn)存主要陽性問題及需要注意點,關于中醫(yī)護理內涵的問題,并不是要去抄醫(yī)生病歷里的辨證分型，關鍵是體現(xiàn)在觀察和護理措施之中。發(fā)熱病人，可以觀察是惡寒喜熱，還是不惡寒，是身熱汗出，還是身熱無汗；腹痛病人，可以觀察是腹痛喜按，還是腹痛拒按；咳嗽病人，可以觀察咳嗽有力還是無力；咯痰病人，可以觀察痰的顏色是黃、是白，痰稀或稠，是易咯出，還是難咯出的,幾點要求,認真學習病歷書寫規(guī)范加強與床位醫(yī)生的溝通，避免口頭醫(yī)囑加強中醫(yī)理論