肝功能解讀及保肝藥物選擇PPT課件

-,1,肝功能解讀及保肝藥物選擇,2020年5月6日星期三,-,2,代謝功能,儲存能量,解毒功能,分泌功能,糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成：血清蛋白質(zhì)、凝血因子、酶,-,3,蛋白質(zhì)代謝,膽紅素代謝,血清酶學,-,4,一、血清酶學,主要存在于肝細胞的酶：ALT、AST、LDH肝臟合成的酶：凝血酶和多種凝血因子隨膽汁排出的酶：ALP、GGT與組織纖維化相關的酶：MAO、III型膠原肽（PIIIP)、透明質(zhì)酸,-,5,存在器官肝腎心骨骼肌心肝骨骼肌和腎肝細胞內(nèi)（受不同基因控制）線粒體很少ASTm（4/5）細胞質(zhì)ALTASTs（1/5）漏出率65%4%半衰期(h)4710175敏感性高低,ALTAST,【肝臟中存在的酶】,-,6,轉(zhuǎn)氨酶異常的分類,臨界升高：10倍的正常值,-,7,ALT和AST可提示肝細胞損傷程度反應急性肝損傷時，ALT敏感反應損傷程度時，AST較為敏感，AST/ALT增高生理變異較小新生兒期生理性升高；正常人在劇烈運動后AST也會升高；年齡、性別、妊娠和進餐對轉(zhuǎn)氨酶活性影響不大。,【臨床意義】,-,8,-,9,（2）慢性肝炎和脂肪肝輕度上升（100-200U）或正常,-,10,隨膽汁排出的酶：ALP,Mailyinliver,bone,kidneyetal.妊娠、生長發(fā)育、骨生長等可使ALP活性明顯增高參考值：40-150U/L,-,11,血清ALP增高常見原因,-,12,ALP有助于黃疸的鑒別：,ALPALT膽紅素,-,13,血清ALP活性肝癌:半數(shù)肝癌ALP,甚至達參考值上限的15-20倍腫瘤細胞產(chǎn)生腫瘤周圍炎癥刺激合并肝內(nèi)膽管阻塞在無黃疸患肝病者，ALP升高警惕肝癌的發(fā)生。肝炎及肝硬化:輕度，一般不超過參考范圍上限骨骼系統(tǒng)疾?。贺E病、軟骨病、骨腫瘤、骨折、肢端肥大癥等ALP均其他：甲亢、急慢性胰腺炎、慢性腎衰、腸梗阻、及某些藥物可引起ALP；甲減，惡性貧血、遺傳性ALP減少癥可引起ALP下降。,【臨床意義】,-,14,隨膽汁排出的酶：GGT,GGT主要存在于肝細胞近毛細膽管側(cè)和整個膽管系統(tǒng),-,15,原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性肝癌：GGT癌細胞合成GGT亢進腫瘤組織引起肝內(nèi)阻塞，膽汁排泄受阻肝腫瘤組織的大小及浸潤范圍與GGT升高有關，與AFP聯(lián)合檢測診斷肝癌的陽性率可達95%。膽道性阻塞性疾病：GGT原發(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、膽道梗阻等所致的慢性膽汁淤積,【臨床意義】,-,16,肝實質(zhì)病變：多數(shù)急性肝炎急性期轉(zhuǎn)氨酶升高后、慢活肝-GGT較高慢遷肝和穩(wěn)定性肝硬化-GGT多正常進行性肝硬化-GGT輕度，明顯考慮癌變肝炎-GGT持續(xù)，提示預后不良，可能發(fā)展為慢性肝炎酒精性肝損傷：乙醇可誘導肝細胞產(chǎn)生GGT，飲酒者，即使無肝損害，半數(shù)人GGT可升高可反映酒精性肝損傷和觀察戒酒,【臨床意義】,-,17,二、血清總蛋白（STP）,血清中所含各種蛋白的總稱,STP,白蛋白（albumin）,球蛋白Globulin,12其他,來自淋巴細胞、漿細胞,肝細胞內(nèi)合成,-,18,1）血液稀釋，各種原因所致的水鹽潴留2）各種原因的A降低,-,19,1)合成不足，常見肝臟損害(慢性肝病時,A下降比急性肝炎明顯;失代償期肝硬化低于代償期肝硬化）2)原料不足長期饑餓、腹瀉、消化道腫瘤和消化不良等3)去路增加丟失過多：腎炎、腎病綜合征、大量胸腹水、嚴重燒傷和失血消耗過多：甲亢、糖尿病、惡性腫瘤等,-,20,-,21,-,22,三、膽紅素代謝功能檢查,-,23,膽紅素代謝過程,-,24,溶血性黃疸時膽紅素代謝,-,25,肝性黃疸時膽紅素代謝,-,26,梗阻性黃疸時膽紅素代謝,-,27,-,28,-,29,-,30,黃疸類型的鑒別,-,31,增加膜的流動性,常見保肝藥物及其作用機制,-,32,保肝藥物的分類,-,33,可以提供巰基或葡萄糖醛酸，增強解毒功能。,解毒類,葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）谷胱甘肽（古拉定、綠汀諾）硫普羅寧（凱西萊、同達瑞）,-,34,葡醛內(nèi)酯,在酶的催化下內(nèi)酯環(huán)被打開，轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸，葡萄糖醛酸是體內(nèi)重要解毒物質(zhì)之一，能與肝內(nèi)或腸內(nèi)含有酚基、羥基、羧基和氨基的代謝產(chǎn)物、毒物或藥物結(jié)合，形成無毒的葡萄糖醛酸結(jié)合物隨尿排出體外。同時可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪貯量減少。,-,35,還原型谷胱甘肽,還原型谷胱甘肽(GSH)由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成。含有巰基(-SH)，主要在肝臟合成，廣泛分布于各組織器官，它與體內(nèi)過氧化物和自由基結(jié)合，對抗氧化劑對細胞中含巰基的蛋白和酶的破壞，對抗其對臟器的損傷。還能促進膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素(A、D、E、K)。,-,36,還原型谷胱甘肽,病毒性肝炎,1200mg，Qdiv，30天；重癥肝炎，1200-2400mg，Qdiv，30天；活動性肝硬化,1200mg，Qdiv，30天：脂肪肝，1800mg，Qdiv，30天：酒精性肝炎，1800mg，Qdiv，14-30天；藥物性肝炎，1200-1800mg，Qdiv，14-30天。,-,37,硫普羅寧,提供巰基、解毒、抗組胺和清除自由基,促進肝糖元合成，抑制膽固醇增高。,血清白蛋白/球蛋白比值回升。,-,38,硫普羅寧,【不良反應】1過敏反應：可有皮疹、皮膚搔癢、面色潮紅等。2消化系統(tǒng)：可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，罕見味覺異常。溶劑：5%-10%GS或250ml-500mlNS0.2g,qd,30d,靜脈滴注,-,39,促肝細胞再生類藥物,小分子多肽類活性物質(zhì)，用于各種重型病毒性肝炎（急性、亞急性、慢性重癥肝炎的早期或中期）的輔助治療,高能多烯磷脂酰膽堿可用于各種類型的肝病，以及手術(shù)前后的治療，尤其是肝膽手術(shù)。,促肝細胞生長素（威佳）,必需磷脂類（易善復，天興）,-,40,促肝細胞生長素：小分子多肽類活性物質(zhì)，能明顯刺激新生肝細胞的DNA合成，促進肝細胞再生，防止來自腸道毒素對肝細胞進一步的損害。實驗顯示對四氯化碳誘導的肝細胞損傷有較好的保護作用，并且能提高D-氨基半乳糖誘致的肝衰竭的存活力。溶劑：10%GS250ml80-100mg,qd,iv,4-6周或8-12周。,-,41,多烯磷脂酰膽堿是以大豆中提取的粗制磷脂物質(zhì)精制而成，補充肝損害伴有的磷脂丟失，通過補充人體外源性磷脂成分，并結(jié)合到肝細胞膜結(jié)構(gòu)中，對肝細胞的再生和重構(gòu)具有非常重要的作用。其次它還可以分泌入膽汁，起到穩(wěn)定膽汁的作用?！静涣挤磻看髣┝繒r偶爾會出現(xiàn)胃腸道紊亂（腹瀉）。該藥含有苯甲醇，少數(shù)人對此產(chǎn)生過敏反應。嚴禁用電解質(zhì)溶液稀釋iv：232.5-465mg(1-2安瓿),Qd靜脈滴注：465-930mg(2-4)或者1.395-1.488g(6-8),qd,-,42,利膽類藥物,思美泰,腺苷蛋氨酸,優(yōu)思弗,熊去氧膽酸,膽維他,茴三硫,-,43,腺苷蛋氨酸,腺苷蛋氨酸是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性分子，作為甲基供體和生理性巰基化合物的前體參與重要生化反應，在肝內(nèi)有助于防止膽汁淤積。初始治療：0.5-1g/Qd，iv，兩周。維持治療：1-2g/Qd，po。,-,44,熊去氧膽酸,取代疏水性膽汁酸；,1,拮抗疏水性膽酸的細胞毒作用；,2,促進內(nèi)源性膽汁酸的排泌并抑制其吸收；,3,抑制細胞凋亡、抑制炎癥和抗氧化作用；,4,免疫調(diào)節(jié)作用。,5,-,45,【適應癥】1、固醇性膽囊結(jié)石必須是X射線能穿透的結(jié)石，同時膽囊收縮功能正常；2、膽汁郁積性肝病(如：原發(fā)性膽汁性肝硬化)；3、膽汁反流性胃炎。,膽汁反流性胃炎：250mg,qd,po,10-14d,AASLD原發(fā)性膽汁性肝硬化實踐指南（2009）,-,46,茴三硫,分泌性利膽藥，它不增加肝臟負擔，可降低肝臟門脈壓力，消除肝炎病灶的肝充血等癥狀，促進肝細胞活化，有助于肝功能的改善和恢復【適應癥】膽囊炎、膽結(jié)石及消化不適,并用于急、慢性肝炎輔助治療。【用法用量】25mg,Tid,po,-,47,促進能量代謝類藥物,VitC,VitE,復合VitB等VitK參與肝臟合成凝血酶原促進肝臟合成凝血因子。,維生素類,肌苷ATPFDP,輔酶類,維生素類，輔酶類，肌苷，ATP，F(xiàn)DP,門冬氨酸鉀鎂（潘南金），復方二氯醋酸二異丙胺（甘樂）等,藥物,-,48,Page48,門冬氨酸鉀鎂參與三羧循環(huán)和鳥氨酸循環(huán)，促進細胞除極化和細胞代謝，維持正常功能。用法用量：1.注射劑僅作靜脈使用2.將1-2支潘南金溶于5%葡萄糖溶液中緩慢滴注。如有需要可在4-6小時后重復此劑量，或遵醫(yī)囑?！静涣挤磻浚旱巫⑦^快可能引起高鉀血癥和高鎂血病。,-,49,Page49,1,2,3,促進蛋白質(zhì)合成類藥物,人血白蛋白增加血容量和維持血漿膠體滲透壓；運輸及解毒；營養(yǎng)供給【不良反應】一般不會產(chǎn)生。偶可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、顏面潮紅、皮疹、惡心嘔吐等癥狀，快速輸注可引起血管超負荷導致肺水腫，偶有過敏反應。,-,50,中藥制劑,抗炎類如甘草甜素制劑，如甘草酸單銨（強力寧）、甘草酸二胺（甘利欣）、復方甘草酸苷（美能）、異甘草酸鎂注射液（天晴甘美）等。,異甘草酸鎂是一種肝細胞保護劑，具有抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。,-,51,甘草酸二胺（甘利欣）,中藥甘草有效成分的第三代提取物,具有較強的抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。【適應癥】伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治療?！静涣挤磻克c潴留【用法用量】ivgtt.150mg一次推薦10%葡萄糖溶液250ml,-,52,美能,【藥理】1.抗炎癥作用:抗過敏作用;對花生四烯酸代謝酶的阻礙；2.免疫調(diào)節(jié)作用；3.對實驗性肝細胞損傷的抑制作用；4.抑制病毒增殖和對病毒的滅活作用?！具m應癥】治療慢性肝病，改善肝功能異常?！局匾涣挤磻考傩匀┕掏Y(發(fā)生頻率不明)?！居梅ㄓ昧俊砍扇送ǔv.5-20mlqd慢性肝病40-60mlqd,-,53,降酶類聯(lián)苯雙酯（百賽諾）,雙環(huán)醇片均為合成五味子丙素的中間體，對細胞色素P450酶活性有明顯誘導作用，從而加強對四氯化碳及某些致癌物質(zhì)的解毒能力。聯(lián)苯雙酯特出優(yōu)點是降酶效應迅速，應用方便，罕有不良反應因?qū)μ於彼岚被D(zhuǎn)移酶AST作用不明顯，有學者認為無保肝作用。多聯(lián)合用藥。聯(lián)苯雙酯是重要的輔助藥物之一，須與不同作用的其它輔助藥物同用,-,54,其他中草藥，如五味子、茵陳、垂盆草等藥物，對急慢性肝病的治療均有獨到之處保肝中成藥種類復雜而且藥效難以評估。,-,55,附：藥房保肝中成藥不完全統(tǒng)計,病毒性肝炎：草仙乙肝膠囊、復方三葉香茶菜、水飛薊濱、海麒舒肝膠囊、護肝顆粒、護肝寧片、護肝片、雙虎清肝顆粒、巖黃連注射液；黃疸型肝炎：藏茵陳、齊墩果酸片；膽結(jié)石：膽康片、膽石片；膽囊炎&膽管炎：清肝利膽膠囊、消炎利膽膠囊、消炎利膽片；肝損傷：大豆磷脂散；胰腺炎：胰膽舒顆粒；,-,56,保肝藥物的選擇,病毒性肝炎急性病毒性肝炎多為自限性經(jīng)過。保肝藥物一般給予甘草酸類藥物，可再選用一種保肝藥物。慢性病毒性肝炎病程遷延，病毒難于清除，肝臟損傷與自體免疫反應相關，抗病毒治療為主，保肝治療為鋪。選用抗炎保肝藥物，適當輔以營養(yǎng)補充類藥物和中草藥。比如予復方甘草酸苷、維生素類、多烯磷脂酰膽堿等，可選一種中藥方劑輔助治療。,-,57,自身免疫性肝病1.首選激素和免疫抑制劑，保肝藥物選用類激素作用的抗炎類為佳，如甘草酸二胺和甘草酸胺等；2.本類疾病多有膽汁淤積表現(xiàn)，須加用利膽類藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等，PBC首選熊去氧膽酸。3.中藥有輔助治療作用,-,58,藥物性肝炎發(fā)病機理包括藥物直接損傷肝細胞和過敏反應等，往往伴肝內(nèi)膽汁淤積，重癥須應用糖皮質(zhì)激素。較輕者選抗炎類藥物如甘草酸胺等和利膽類藥物為主，