ACS的診斷和治療ppt課件

.,ACS的診斷和治療,浙江省中醫(yī)院急診科,.,什么是冠心病?,是由于提供心臟供血的冠狀動(dòng)脈因腔內(nèi)粥樣斑塊堵塞,造成腔狹窄、閉塞,影響循環(huán)血流,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧和壞死的一種心臟病,動(dòng)脈粥樣硬化形成,.,危險(xiǎn)因素(可改變),糖尿病高脂血癥高血壓病吸煙體力活動(dòng)減少其他：肥胖等,.,危險(xiǎn)因素(不可改變）,遺傳因素年齡性別,.,冠心病的臨床分型,1.無癥狀型（隱匿型）2.心絞痛型穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛3.心肌梗死型STEMI急性冠狀動(dòng)脈綜合癥NSTEMI(ACS)4.猝死型5.缺血性心肌病型,定義(AcuteCoronarySyndrome,ACS),冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂(rupture)或糜爛(erosion)，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS）,.,分類,AcuteCoronarySyndrome，ACS非ST段抬高型ACSST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死：STElevationMyocardialInfarction，STEMI,.,非ST段抬高型ACS,非ST段抬高型心肌梗死：Non-STElevationMyocardialInfarction，NSTEMI不穩(wěn)定性心絞痛：UnstableAnginaPectoris，UAP,.,.,ACS的診斷,臨床表現(xiàn)心電圖心肌酶學(xué)其他：冠心病的危險(xiǎn)因素等的評(píng)價(jià),.,臨床表現(xiàn),胸痛：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀及誘發(fā)和緩解情況不典型表現(xiàn)：牙痛、腹痛、手臂痛、下頜痛、頭痛等并發(fā)癥表現(xiàn)心功能不全心律失常心源性休克,.,心電圖,患者到達(dá)急診后10min內(nèi)完成12心電圖對(duì)心電圖正常，而高度懷疑STEMI患者，應(yīng)該間隔510min監(jiān)測ECG或持續(xù)12導(dǎo)聯(lián)ST段監(jiān)護(hù)，以發(fā)現(xiàn)早期STEMI下壁心?；颊邞?yīng)檢查右側(cè)胸壁導(dǎo)聯(lián),.,心電圖,需要注意的要點(diǎn)（1）動(dòng)態(tài)變化；（2）對(duì)應(yīng)心肌節(jié)段的局部變化新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯、胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足應(yīng)警惕STE-ACSST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目與死亡率相關(guān),.,心電圖表現(xiàn),NSTE-ACS表現(xiàn)為T波改變，和/或ST段壓低0.05mV；STE-ACS表現(xiàn)為至少兩個(gè)相關(guān)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，和/或T波改變,.,常用心肌酶譜檢測時(shí)間,心肌酶標(biāo)記物,.,心肌酶標(biāo)記物,UAP：心肌酶譜正?；蛟龈咝∮?倍NSTMI和STEMI：心肌酶譜增高大于2倍對(duì)于早期就診病人，心肌酶譜正常應(yīng)注意其是否在“空白時(shí)間窗”內(nèi)一旦診斷為STEMI，應(yīng)盡早再灌注治療，不必等待心肌梗死的生物學(xué)指標(biāo)系列的心肌酶譜監(jiān)測可以用作再灌注治療后再通的無創(chuàng)性指標(biāo),.,急性冠脈綜合征的治療,建立靜脈通路，給氧和持續(xù)ECG監(jiān)測緩解劇烈胸痛，必要時(shí)鎮(zhèn)痛治療硝酸酯類藥物受體阻滯劑抗血小板制劑阿司匹林等,.,非ST段抬高的ACS的治療,抗栓治療腸溶阿斯匹林片氯吡格雷片肝素，LMWHGPIIb/IIIa受體拮抗劑,.,非ST段抬高的ACS的治療,早期介入治療強(qiáng)化抗缺血治療后，仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血TnT/TnI升高血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心電不穩(wěn)定,.,ST段抬高的ACS治療,再灌注治療藥物溶栓直接PCICABG再灌注治療的目的盡早恢復(fù)冠脈血流和心肌再灌注,.,STEMI的溶栓治療,機(jī)制：以纖維蛋白溶酶激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解血栓溶栓劑第一代：尿激酶和鏈激酶，非選擇性第二代：rt-PA、APCAC和Pro-UK，選擇性t-PA的變異體和SAK，半衰期長,.,溶栓治療適應(yīng)癥,持續(xù)胸痛半小時(shí)以上，硝酸甘油不能緩解兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或病史提示AMI和新發(fā)LBBB年齡75歲時(shí)間180/110mmHg）月前的缺血性卒中史、癡呆癥或已知有禁忌證中未包括的顱內(nèi)病變創(chuàng)傷性或長時(shí)間（分鐘）心肺復(fù)蘇或大手術(shù)（周）最近（周）內(nèi)臟出血,.,相對(duì)禁忌癥,不能壓迫的血管穿刺鏈激酶等藥物的既往暴露史（尤其對(duì)2天）或既往過敏史妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍正在使用抗凝藥：國際標(biāo)準(zhǔn)化率越高，出血危險(xiǎn)越大,.,溶栓前準(zhǔn)備,立即予阿司匹林160325mg（300mg）和氯吡格雷300mg化驗(yàn)檢查血常規(guī)：注意血小板計(jì)數(shù)和血型凝血譜電解質(zhì)和腎功能準(zhǔn)備好搶救藥物（腎上腺素、阿托品、利多卡因）和除顫儀,.,溶栓方案舉例,Inj0.9%NS50ml+UK150萬Uiv-vp30min配合治療阿司匹林100mgQd氯吡格雷75mgQd靜脈滴注UK6小時(shí)后皮下注射肝素7500U，每12小時(shí)一次，連續(xù)57d,.,溶栓后監(jiān)測,胸痛癥狀有無緩解心電圖發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時(shí)查CK、CK-MB應(yīng)用普通肝素時(shí)監(jiān)測APTT/ACT，每4小時(shí)一次有無出血征象,.,溶栓再通指標(biāo),直接指征：冠狀動(dòng)脈造影血流達(dá)到TIMI23級(jí)者間接指征2小時(shí)內(nèi)，在ST段抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降50%23小時(shí)內(nèi)胸痛基本消失23小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)或CK16小時(shí)以內(nèi)2項(xiàng)或以上者考慮再通,但第2與第3項(xiàng)組合不能判定為再通,.,溶栓后常見并發(fā)癥及處理,出血輕度出血重度出血危及生命部位的出血再灌注性心律失常再閉塞及處理：再次溶栓,.,直接PCI,發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，doortoballoon小于90min發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，doortoballoondoortoneedle小于1hMI36內(nèi)，伴有心原性休克1