腰椎椎間孔狹窄癥

腰椎椎間孔狹窄癥,宿遷市第一人民醫(yī)院骨科徐云杉2017-12-05,腰椎椎間孔狹窄癥,腰椎椎間孔狹窄癥（lumbarforaminalstenosis，LFS）是一種常見的脊柱退行性疾病，狹窄的椎間孔可使其內走行的神經根受壓，在臨床上可表現(xiàn)為下肢疼痛、麻木及無力等。目前臨床上更多關注腰椎間盤退變和中央型腰椎管狹窄情況，而對椎間孔狹窄情況往往重視不足，這不僅容易導致LFS的漏診，而且影響到治療策略的正確制定，甚至導致術后患者癥狀不緩解或加重等腰椎手術失敗綜合征的出現(xiàn)。,腰椎椎間孔狹窄癥,LFS的診斷椎間孔組成：相鄰的上下椎弓根所圍成的垂直區(qū)域，其內毗鄰側隱窩，其外為椎間孔出口區(qū)，上界為上位椎弓根下緣，下界為下位椎弓根上緣，前界為上位椎體后下緣和椎間盤后外緣，后界為關節(jié)突關節(jié)、椎板和黃韌帶。形態(tài)：圓形、橢圓形或淚滴形正常大?。鹤甸g孔高度為2023mm，寬度810mm，面積為40160mm2*,*Jenis.Spine.2001,流行病學,LFS占腰椎退行性疾病的8%26%，占腰椎手術失敗綜合征患者的25%58%*。腰椎間孔狹窄好發(fā)于L4/5和L5/S1節(jié)段，Aota等報道L4/5和L5/S1分別為52%和48%Jenis和An發(fā)現(xiàn)L3/4、L4/5和L5/S1分別占5%、15%和75%$。,*Schofferman.SpineJ.20032級,中度椎間孔狹窄,神經根周圍脂肪在四個方向上消失,神經根形態(tài)無改變;3級,重度椎間孔狹窄,神經根形態(tài)改變。,0級1級2級3級,TaeSeokJeong.JKoreanNeurosurgSoc.2017,臨床表現(xiàn)及診斷,影像學上表現(xiàn)為腰椎椎間孔狹窄并不意味有臨床癥狀。表現(xiàn)：1、神經根受壓的癥狀和體征,如下肢疼痛麻木、肌無力和反射減弱等2、還可出現(xiàn)一些特征性表現(xiàn)如下肢靜息痛(76%VS35%)、坐位和夜間下肢痛、Kemp征等3、Kemp征:腰椎伸向疼痛側時可導致椎間孔狹窄加重,從而下肢疼麻癥狀加重即陽性,其在LFS患者中的發(fā)生率高達79%85%。4、多節(jié)段椎間孔狹窄時選擇性神經根阻滯常作為術前診斷LFS的重要手段之一,診斷要點：下肢疼麻、肌無力及反射改變,尤其是下肢靜息痛;Kemp征陽性;影像學檢查表現(xiàn)椎間孔狹窄;選擇性神經根阻滯是確定責任節(jié)段最直接方式;當合并中央型椎管狹窄和側隱窩狹窄時,若出現(xiàn)明顯的下肢根性疼痛且同側椎間孔在影像學上表現(xiàn)嚴重的狹窄,應該警惕LFS的存在;,腰椎椎間孔狹窄癥的治療,在LFS早期和病情較輕時,應首先考慮保守治療,包括理療、非甾體類抗炎藥應用及選擇性神經根阻滯等。根據椎間孔狹窄減壓的方式分為兩大類:間接減壓和直接減壓。,2.1間接減壓椎間孔間接減壓指通過增加脊柱前中柱和/或后柱高度而非直接去除椎間孔結構,從而增加椎間孔高度和面積,達到椎間孔狹窄減壓和治療目的。根據作用機制及器械不同分為棘突間裝置置入、椎弓根釘棒系統(tǒng)固定和椎間融合器置入。,棘突間裝置,棘突間裝置置入:Coflex、X-stop等。其設計理念主要是棘突間裝置置于棘突間達到恢復椎間孔高度或面積、限制脊柱過度后伸及提供脊柱動態(tài)穩(wěn)定性。,優(yōu)點：手術切口小、置入過程簡便、可在局麻下完成。適合老年及體弱患者*禁忌癥：不超過兩節(jié)段，腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、脊柱側凸及關節(jié)突關節(jié)退變。并發(fā)癥：棘突骨折、椎間盤高度降低、腰椎后凸及棘突間裝置移位或失效。,椎弓根釘棒系統(tǒng)固定,椎弓根釘棒系統(tǒng)固定：椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開可對椎間孔間接減壓。撐多少？Inufusa等做了尸體研究：2-6mm撐開時L4/5和L5/S1椎間孔面積分別增加了22.6%和39.2%。超過6mm，椎間孔面積增大趨勢減少。*,*InfusaA，SPINE，1996.,2.2直接減壓椎間孔致狹窄結構如椎板、關節(jié)突關節(jié)、黃韌帶、椎間盤、椎體后緣骨贅或椎弓根等直接切除,達到神經根減壓及治療椎間孔狹窄癥的目的。根據手術入路的不同分為后正中入路、后外側入路。,后正中入路（PLIF）全椎板切除及雙側關節(jié)突關節(jié)切除（Watanabe*）；有限地切除椎板和關節(jié)突關節(jié)治療多節(jié)段LFS（Seong）廣泛剝離椎旁肌肉，同時為了充分減壓不得不犧牲脊柱的維穩(wěn)結構如關節(jié)突關節(jié)、椎板峽部及韌帶等非直視下對椎間孔減壓：減壓不充分和椎間孔內神經根尤其是背根神經節(jié)受到機械壓迫或牽拉,*WatanabeK.JSpinalDisordTech,2011.Seong.AsianSpineJ,2011.,后外側入路,后外側入路(Wiltse入路):直視下對椎間孔減壓.（TLIF，椎間孔成形術等）,微創(chuàng)下椎間孔入路:切除突出的椎間盤和后緣骨贅；切除關節(jié)突關節(jié),小結,1.LFS是一種常見的脊柱退行性疾病2.診斷要充分結合臨床表現(xiàn)和影像學檢查3.特征性臨床表現(xiàn)包括下肢靜