長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療患者的麻醉注意事項(xiàng)

.,長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療患者的麻醉注意事項(xiàng),.,腎上腺皮質(zhì)激素的分泌和調(diào)控,下丘腦,垂體,網(wǎng)狀帶,束狀帶,球狀帶,鹽皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素,性激素,ACTH,CRH,.,正常成人幾種主要皮質(zhì)激素的每日分泌量,.,糖皮質(zhì)激素生理作用,調(diào)整代謝糖代謝：肝肌糖原增加，血糖升高蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)分解，抑制合成脂肪代謝：促分解，抑合成，重新分布水電解質(zhì)代謝：保水鈉，分泌鉀氫，排鈣磷應(yīng)激功能：在有害刺激（麻醉，手術(shù)，出血，感染，創(chuàng)傷，休克，過冷，驚恐，疼痛等）下引起腎上腺皮質(zhì)激素的大量釋放（10倍）以對(duì)抗應(yīng)激反應(yīng)心血管作用：提高血管平滑肌對(duì)去甲腎上腺素的敏感性，若腎上腺皮質(zhì)功能不足可使毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，最終致血壓下降，循環(huán)衰竭；縮短房室傳導(dǎo)時(shí)間，當(dāng)不足時(shí)出現(xiàn)P-R間期延長，過多則致P-R間期縮短,.,糖皮質(zhì)激素藥理作用,抗炎，抗過敏作用免疫抑制作用抗休克(超大劑量)血液與造血系統(tǒng)（刺激骨髓造血；中性粒細(xì)胞數(shù)增加，但功能降低；淋巴細(xì)胞減少、淋巴組織萎縮）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（興奮）消化系統(tǒng)（胃酸、胃蛋白酶分泌增多）,.,糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用,替代療法腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術(shù)后嚴(yán)重感染或炎癥抗休克自身免疫性疾病、過敏性疾病紅斑狼瘡，Crohn病，腎病，大動(dòng)脈炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，重癥肌無力神經(jīng)系統(tǒng)腦、脊髓損傷，水腫等局部應(yīng)用接觸性皮炎、濕疹等血液病急淋、再障、血小板減少癥等,.,糖皮質(zhì)激素用法及療程,大劑量突擊療法：嚴(yán)重中毒性感染、各種休克（氫考首量200-300mg,可達(dá)1g/d)一般劑量長期療法：自身免疫性疾病、淋巴細(xì)胞性白血病，哮喘等(氫考40-80mg,3次/d)小劑量替代療法：垂體前葉功能減退，阿狄森病，及腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后(氫考10-20mg/d)隔日療法：長期療法中采用長期應(yīng)用激素半年內(nèi)連續(xù)應(yīng)用1個(gè)月近期連續(xù)1周超生理劑量應(yīng)用,.,各種激素的相對(duì)強(qiáng)度,潑尼松強(qiáng)的松，甲潑尼松甲基強(qiáng)的松龍,.,長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng),類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)征：滿月臉、水牛背向心性肥胖、多毛、痤瘡、皮膚變薄、低血鉀、高血壓、糖尿病誘發(fā)、加重感染消化系統(tǒng)并發(fā)癥：誘發(fā)加重潰瘍心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩精神失常,.,.,長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng),停藥反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能減退：停藥后半年-兩年才能恢復(fù)(即使血漿皮質(zhì)醇濃度正常，也不能肯定垂體-腎上腺軸完整），這期間易發(fā)生腎上腺危象反跳現(xiàn)象：突然停藥、減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化長期用GCS應(yīng)注意不可驟停；盡量減少每日維持量；停藥數(shù)月或更長時(shí)間內(nèi)如遇應(yīng)急情況，應(yīng)及時(shí)給予足量GC,。,.,長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與麻醉的關(guān)系,1.了解原發(fā)病所引起的特殊病理生理改變，評(píng)估麻醉對(duì)原有疾病的影響及麻醉風(fēng)險(xiǎn)2.正確評(píng)價(jià)心血管功能、血壓、水電平衡（水鈉潴留、低鉀）、酸堿狀態(tài)、血糖3.骨質(zhì)疏松-術(shù)中體位4.肥胖插管困難肥胖、脊柱骨質(zhì)疏松椎體破壞椎間定位困難免疫力低下、皮膚粗而薄、血管豐富易出血5.對(duì)藥物耐受性低、應(yīng)激能力差，尤其藥物誘導(dǎo)的心肌抑制極為敏感藥物減量6.肌無力、低鉀肌松藥用量小，術(shù)后延遲性呼吸抑制，必要時(shí)需拮抗,.,長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與麻醉的關(guān)系,圍術(shù)期激素的補(bǔ)充1.慢性腎上腺功能不全患者手術(shù)時(shí)替代治療術(shù)前應(yīng)加量2.其它疾病長長期激素治療者術(shù)前應(yīng)用，但是否加量存在爭議3.術(shù)前正在應(yīng)用、6-12月前應(yīng)用皮質(zhì)醇超過1個(gè)月、在前一年接受超生理劑量類固醇激素治療14天以上者，接受大手術(shù)應(yīng)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素如氫考（術(shù)前25mg，術(shù)中100mg,術(shù)后第1天100mg/8h，術(shù)后第二天50mg/8h，術(shù)后第三天25mg/8h)腎上腺皮質(zhì)功能不全患者禁用依托咪酯，以免加重腎上腺功能的抑制術(shù)中監(jiān)測(cè)循環(huán)狀態(tài)、血糖和電解質(zhì)，避免疼痛，精神緊張，缺氧及二氧化碳蓄積等因素,.,長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與麻醉的關(guān)系,警惕急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭（腎上腺危象）此類患者在創(chuàng)傷、手術(shù)、疼痛、缺氧等應(yīng)激下出現(xiàn)表現(xiàn)：躁動(dòng)不安、惡心嘔吐、痙攣性腹痛、呼吸急促、脫水少尿，早期神志清、血壓下降、末梢循環(huán)差，最終導(dǎo)致衰竭、昏迷、驚蹶（全麻的患者可能即表現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)，難以糾正）；低鈉，低糖、高鉀、高尿素氮處理：積極消除誘因、激素替代、維持生命體征平穩(wěn)（補(bǔ)充激素；適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)與內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，糾正低血容量與低鈉低血糖等；消除疼痛，防止二氧化碳蓄積，缺氧等誘因）,.,甲潑尼龍地塞米松氫化可的松,糖皮質(zhì)激素,商品名：甲強(qiáng)龍中效糖皮質(zhì)激素抗炎、調(diào)節(jié)糖代謝作用較強(qiáng)調(diào)節(jié)水、鹽代謝作用較弱靜注后25min達(dá)峰濃度半衰期12-36h,.,甲潑尼龍地塞米松氫化可的松,糖皮質(zhì)激素,腎上腺皮質(zhì)功能不全替代治療風(fēng)濕性疾病膠原疾?。ɡ钳?、動(dòng)脈炎、皮肌炎）皮膚疾病過敏狀態(tài)（哮喘、藥物輸血過敏、喉頭水腫）眼部疾病胃腸道疾?。冃越Y(jié)腸炎）呼吸道疾病水腫狀態(tài)免疫抑制治療（器官移植）血液疾病及腫瘤治療休克神經(jīng)系統(tǒng)病變（腦水腫、脊髓損傷）預(yù)防化療引起的惡心嘔吐,臨床應(yīng)用,.,甲潑尼龍地塞米松氫化可的松,糖皮質(zhì)激素,體液與電解質(zhì)紊亂（水鈉潴留、高血壓、低鉀性堿中毒、敏感者充血性心衰）胃腸道（消化道出血，胰腺炎）神經(jīng)系統(tǒng)（顱內(nèi)壓升高）內(nèi)分泌（糖尿病、對(duì)胰島素和降糖藥需量增加）代謝（負(fù)氮平衡）免疫（機(jī)會(huì)性感染）心臟（短期大量應(yīng)用如10分鐘內(nèi)0.5g,引起心律失常、循環(huán)虛脫、心臟停搏）,不良反應(yīng),.,甲潑尼龍地塞米松氫化可的松,糖皮質(zhì)激素,為糖皮質(zhì)激素的長效制劑靜脈注射數(shù)分鐘起效維持4-6小時(shí)用于抗過敏、氣道水腫、哮喘、腦水腫、自身免疫性疾病等（與甲強(qiáng)龍大致相似)不良反應(yīng)亦類似,.,甲潑尼龍地塞米松氫化可的松,糖皮質(zhì)激素,有發(fā)生過敏反應(yīng)的可能（處理過敏過程中效果不明顯或加重應(yīng)考慮這點(diǎn)）糖尿病、甲狀腺功能低下、腎功能不良等慎用小兒應(yīng)用慎重，因激素可抑制生長發(fā)育，