病毒性心肌炎診斷及治療ppt課件

、病毒性心肌炎的診斷與治療、中醫(yī)科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院趙彥芬教授、序言、病毒性心肌炎(viralmyocarditis，VMC )已有30多年，是臨床常見病，多發(fā)。 心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，可分為感染性和非感染性兩類。 前者是由細菌、病毒、螺旋體等感染引起的，后者包括理化因素和藥物引起的心肌炎等。 成人VMC目前國內(nèi)外缺乏統(tǒng)一的診斷標準和治療措施，臨床表現(xiàn)多樣化，無特異癥狀，病毒難以發(fā)現(xiàn)，確診困難，近年來發(fā)病率逐年增加。 VMC不僅可引起急性心功能衰竭，還可能慢性發(fā)展為擴張性心肌病。 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀與趨勢，1956年荷蘭學者發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎，1957年Lyon在愛爾蘭報道，人口柯薩奇病毒感染的心臟炎(1)。 之后，芬蘭報道科薩奇B5病毒的流行，亞洲從1974年開始報道(2)。 1978年，我國突然從死心肌炎患者的心肌組織中分離出苛性搜索B5病毒。 1982年建立苛性沙門氏B2病毒感染新生大鼠拍動心肌細胞模型。 1984年日本對全國26家醫(yī)療機構的調(diào)查資料顯示，發(fā)病年齡平均30-39歲，男性占優(yōu)勢，男性：女=1.6:1，經(jīng)治療完全恢復43%，有后遺癥40%，復發(fā)30%，死亡13%(4)，海外學者同時發(fā)生成人VMC核心心包炎心肌炎，單純我國成人流行病學資料不足，近年來兒童VMC的診斷和治療取得了新進展。引起病毒性心肌炎的病毒(1)、引起全身感染的病毒多可引起病毒性心肌炎，不同類型病毒的親心性不同，感染者的敏感性也不同，因此與引起心肌炎的概率程度也不同。 目前已知引起心肌炎的病毒有30多種。 最常見的病毒有柯薩奇b組2-5型和a組9型。 其次是艾滋病毒1、3、5-9、11-14、16、17、19-22、25、29、31、33型和腺病毒、流感病毒、腦、心肌炎病毒、風疹病毒、多囊病毒、腮腺炎病毒、皰疹病毒、麻疹病毒、流感病毒據(jù)報道，國內(nèi)柯薩奇b感染者為33-40%，兒童為43.6%，其次是腺病毒為21.2%，Echo病毒為10.9%。引起病毒性心肌炎的病毒(2)，在患者感染病毒后，并非100%會發(fā)病，有適當?shù)臈l件因素容易發(fā)生心肌炎。 主要條件因素為：細菌感染、發(fā)熱、劇烈運動和勞累、精神創(chuàng)傷、缺氧、寒冷、過熱、長期放射線、放射線、營養(yǎng)不良、分娩和外科手術等，均可誘發(fā)病毒性心肌炎。發(fā)病機制病毒直接作用，楊英珍等人用同位素示蹤發(fā)現(xiàn)病毒感染后的心肌細胞，提示培養(yǎng)心肌細胞鈣離子內(nèi)流通通透性增高，病毒感染直接導致心肌細胞損傷。 近年來，應用原位雜交等分子生物學技術手段，發(fā)現(xiàn)心肌炎患者和實驗動物的心肌組織能夠檢測出病毒的計算。 Kandoly等人證實柯薩奇b組病毒B3(B3)核酸(RNA )定位在心肌細胞內(nèi)，參與的心肌呈病灶性和隨機性分布，表明感染的心肌擴散到未感染的心肌。 心肌細胞感染12天后，心肌酶增多，提示心肌損傷。 病毒核酸的有無和感染細胞的量與心肌炎的經(jīng)過有一定的關系。 鏡下可見細胞壞死征象，病毒可從心肌分離。、發(fā)病機制細胞介導免疫機制，國內(nèi)外動物實驗表明，小鼠病毒感染7天后，小鼠脾臟產(chǎn)生細胞性t淋巴細胞，細胞毒性明顯增加，在抗小鼠t淋巴細胞表面抗原的單克隆抗體中加入補體處理免疫脾細胞，可使該細胞消失。 用抗小鼠IgG處理免疫脾細胞證實不會導致細胞毒性消失，這種細胞毒性主要傳遞給脾臟產(chǎn)生細胞性t淋巴細胞，很快溶解并殺傷心肌細胞，提示t細胞傳遞免疫作用。 急性心肌炎5-14天后，外周血、脾臟總t細胞和亞群下降，在心肌組織上升，輔助性t細胞上升速度大于抑制性t細胞。 慢性期是自身免疫反應，以抑制t淋巴細胞功能減退和自然殺傷細胞功能不足為主。發(fā)病機制脂質(zhì)過氧化物學說，心肌炎患者血細胞過氧化物歧化酶降低，血漿脂質(zhì)過氧化物增加。 80年代國內(nèi)動物實驗證明，小鼠感染柯薩奇病毒后，細胞內(nèi)外脂質(zhì)過氧化物明顯升高，硒元素不足，細胞凋亡可能參與病毒性心肌炎的發(fā)生和發(fā)展。 靜脈按壓維生素c，34小時后明顯下降。病毒性心肌炎的臨床癥狀和體征、病毒性心肌炎的癥狀輕重不同，輕癥者無癥狀或發(fā)生于亞臨床，重癥者發(fā)生心臟擴大、心力衰竭、猝死、心動過速、房室阻滯和心包炎。 成人病毒性心肌炎比新生兒和兒童多，急性期死亡率低，大多數(shù)患者預后良好。 爆炸型和重癥患者，急性期后很少持續(xù)。 病毒性心肌炎的臨床譜包括局限性和彌漫性，病情輕重與感染病毒的量和個體差異有關，感染后的臨床表現(xiàn)和預后不同。 目前我院收治的患者結合文獻討論臨床表現(xiàn)的幾種類型。 病毒性心肌炎的臨床癥狀和體征-輕度或暫時性心肌障礙型，此類患者上呼吸道感染好，發(fā)熱就診時胸悶、胸痛、乏力就診，心電圖頻繁，ST-T變化伴有不同步伐，或伴有一定程度的房室阻滯，暫時性或幾天心尖部第一心音弱，無心臟擴大，無心力衰竭及阿斯氏綜合征，超聲心動圖、x線胸片均正常。 給予臥床休息及適當治療13個月后完全恢復，無后遺癥。病毒性心肌炎臨床癥狀和體征-亞臨床型，感染后一般無自覺癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)心電圖有輕度ST-T變化和心律失常，房性和室性期前收縮，12個月這些變化自行好轉。 患者再次感冒時，會出現(xiàn)上述癥狀。 病毒性心肌炎的臨床癥狀和體征猝死型少見，但在兒童青年猝死病例中占有重要地位。 1993年10月沈陽某醫(yī)院發(fā)生新生兒死亡15人，是由于可薩奇病毒感染引起的。 部分青年患者全身感染癥狀不明顯，活動或正?；顒訒r突然發(fā)生猝死，猝死尸檢確診為急性病毒性心肌炎。 死亡估計可能是嚴重房室阻滯、竇房結停止、心肌大面積壞死、心腔急性擴張、血壓下降、心肌缺血、心室顫動所致。 病毒性心肌炎臨床癥狀和體征-隱性進展型，該型病毒感染后無心肌炎癥狀和體征，未接受治療，數(shù)年后心臟擴大，表現(xiàn)為心力衰竭、擴張性心肌病，近年來，由于心內(nèi)膜活檢的發(fā)展和同位素標記心肌現(xiàn)象，擴張性心肌病患者的1/3為病毒性心肌病毒性心肌炎臨床癥狀和體征-有心臟擴大、心力衰竭型、明顯病毒感染史，多數(shù)患者有發(fā)熱、乏力、惡心嘔吐、呼吸困難，嚴重者有肺間質(zhì)浮腫、竇性心動過速、奔馬律或室性心動過速，約半數(shù)以上患者不持續(xù)治療，輕時重，不延遲， 幾個月后病情加重，又稱心臟擴大、心力衰竭和死亡的“擴張性心肌病臨床綜合征”，當出現(xiàn)全身感染癥狀時，臨床主要表現(xiàn)為ARDS，病情嚴重，出現(xiàn)紫紺、低氧血癥，需要人工輔助呼吸，搶救及時死亡。病毒性心肌炎臨床癥狀及體征-房室阻滯型，病毒感染后12周內(nèi)出現(xiàn)胸痛、氣短，突然昏厥或暈厥。 心率加快或減慢，出現(xiàn)心律失常或房性、室性奔馬律。 心電圖stt改變，t波逆轉，房性或室性心動過速。 病程中竇性起博正常，房室阻滯最大可達1.5-2秒，用阿托品、654-2、異丙腎上腺素等治療好轉，但有時無法控制，發(fā)生接地綜合征。 此類患者可安裝臨時起搏器，通常在3至4周內(nèi)恢復或增加I度房室阻滯或完全性束支阻滯(見病例2 )。診斷標準-主要參考條件1 .發(fā)病同時或病毒感染后13周內(nèi)出現(xiàn)心臟功能異常。 臨床表現(xiàn)為心動過速、低血壓、易出汗、不易疲勞、胸痛常由心包或胸膜炎癥引起。 心尖部S1為低純度或S4，如奔馬律、心包摩檫音、心包少量積液、心臟擴大或心力衰竭或阿斯綜合征等。 2 .上呼吸道感染或感冒后13周內(nèi)心電圖示各種心律失常，同時2個以上誘導ST段水平或斜向下降0.05mv，或多個誘導ST段異常上升或伴有異常q波。 3心肌損傷參考指標：病程中血清心肌肌鈣蛋白或肌鈣蛋白t (強調(diào)定性測定)或CK-MB增高。診斷標準-主要參考條件，4 .病毒學診斷依據(jù)：外周血病原學檢查在我國逐漸普及，一部分血清滴度為1:640或兩部分血清同型病毒中和抗體升高4倍以上是最常用的陽性標準。 80年代采用ELISA法檢測病毒特異性IgM抗體簡便快捷，但特異性不強。 90年代用PCR法檢測病毒核酸很敏感。 最近用病毒VP1合成肽代替完全病毒抗原測定病毒IgM。 病毒特異性IgM以1:320人為陽性。 既有血中腸道病毒核酸陽性者，也支持最近的病毒感染。診斷標準-主要參考條件，5 .組織學診斷心內(nèi)膜活檢(EMB )組織學診斷學說不同。 1984年世界Dallas會議將心肌炎組織學診斷標準制定為心肌炎性細胞浸潤的同時伴有壞死和鄰近心肌細胞變性的光鏡檢查中，以僅少量炎性細胞浸潤無心肌障礙為邊緣性心肌炎。 EMB在心肌炎診斷中敏感性較低。 Obrador等人報告，右室MEB靈敏度僅為17%，Jain等人發(fā)現(xiàn)右室活檢陽性率低于左室。診斷標準-次要參考條件1 .超聲心動圖檢查：Mirlzek等報告67%超聲心動圖檢查異常、心肌收縮力下降或局限性運動下降或LVEF下降，或有少量心包積液，一般可在12周內(nèi)吸收，最快可在39天內(nèi)吸收。 心臟擴張持續(xù)擴大數(shù)周或1年以上，可導致慢性或擴張性心肌病。 2 x線胸片：癥狀嚴重者經(jīng)急性期肺淤血、心臟擴大、LV擴大或LV、RV擴大、心率擴大、治療后常規(guī)37天恢復正常。 3 .血液動力學檢查：重者PCWP(輕)，COLVDE壓高，RAP和PAP輕度增加，見于左心功能不全者。診斷標準-二級參考條件，4 .影像學病毒性心肌炎的診斷：(1)同位素心肌掃描：目前同位素用于心肌炎的診斷。 據(jù)報道，對心肌炎的診斷有較高的敏感性，無侵襲性，對預后67鎵心肌掃描持續(xù)陽性者進行反復檢查，5年內(nèi)死亡。放射性核素標記的抗肌球蛋白抗體(monoclonolantimyosinantibody，mAM )與心肌肌球蛋白特異性結合，可濃縮成壞死的心肌細胞。 目前無創(chuàng)性檢查不能同時檢測急性浸潤和壞死。 但核素標記的白細胞可以診斷炎癥，99mTc或111In標記的抗肌球蛋白抗體可以顯現(xiàn)壞死心肌。診斷標準-二次參考條件，(2)磁共振(MRB )無造影劑，三維影像顯示心臟解剖結構良好，Anthony顯示心肌間質(zhì)水腫、淋巴細胞浸潤、心肌壞死等。 陽性率為70%，但價格偏高。診斷標準-只要同時具備二次參考條件、注：主要條件2項或二次條件2項和主要條件1項即可診斷。 急性病毒性心肌炎的診斷需要排除缺血性心臟病、急性心肌梗塞、心肌病、風濕性心臟病、藥物中毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進癥、受體高靈敏度狀態(tài)、結締組織癥、代謝性疾病等。 同時具有3中(1)項者，病原學上只能診斷為病毒性心肌炎的4中(2)、(3)項者，病原學上只能診斷為急性病毒性心肌炎。病毒性心肌炎治療，1 .休息：以充分休息、對癥治療為主。 現(xiàn)已證明胸腺素、干擾素等免疫調(diào)節(jié)劑治療有效。 2、心肌治療可使正常心肌產(chǎn)生大量活性氧自由基和大量酶，及時清除氧自由基，保護心肌細胞免受損害。 心肌炎多發(fā)生自由基，酶活性降低，心肌細胞嚴重損傷，病毒在細胞內(nèi)破壞心肌，產(chǎn)生心肌細胞溶解和壞死。 因此，心肌炎急性期采用自由基清除劑、維生素C(Vitc )、輔酶Q10、VitE等治療，尤其是Vitc療效高，癥狀迅速消失，低血壓時療效更顯著。病毒性心肌炎治療，(1)急性期靜脈推壓或快速Vitc，一般用量150-200mg/kg/d，可加10%GS50-100ml快速靜點或直接靜脈推壓，每日1次，4周1療程。 心源性休克100-200mg/kg/次，靜脈按壓，再次按壓血壓上升的不良0.5-2小時，血壓穩(wěn)定后使用68小時1次，24小時46次。 動物實驗表明，小鼠感染柯薩奇病毒后，每天腹腔注射大量維生素c可減少或延遲心肌炎的發(fā)病，減輕心肌損傷，降低死亡率。病毒性心肌炎治療、(2)對癥治療心力衰竭者給予ACEI類藥物、-受體阻滯劑及利尿劑，患者心力衰竭癥狀不緩解時，可給予少量強心劑，如0.125mg地高辛。 心律失常者根據(jù)心律失常的類型選擇藥物。 休克者休克的治療，優(yōu)先考慮大量維生素c，同時靜脈擠壓中藥參麥液，每次10-20ml，每10-20分鐘進行一次。 血壓穩(wěn)定后改為靜脈滴注，療效不理想者可使用升壓藥。病毒性心肌炎治療、抗生素應用、細菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，鏈球菌包膜與心肌細胞具有共同抗原。 為預防細菌感染引起的心肌免疫反應，治療開始時清除鏈球菌感染灶和帶菌狀態(tài)，通常用青霉素治療，靜脈滴注，320萬u/次，23次/天。 對青霉素過敏者，通過大環(huán)內(nèi)脂質(zhì)或咽頭培養(yǎng)選擇有效的抗生素。 心動過速者多選擇阻斷劑的胺酰胺和氨基甲酸胺，或者使用橙色鈣劑。病毒性心肌炎治療，中藥治療，常用急性期靜脈滴注黃芪40mg，每日一次，兩周一療程。 2周后煎黃芪15g、苦參6g，每日2次，連服36個月。 據(jù)報道苦參治療病毒性心肌炎可以減少病毒增殖。 動物實驗研究表明，苦參低濃度可抑制病毒增殖，高濃度可抑制病毒增殖。 細胞病變抑制法表明，苦參高濃度下對培養(yǎng)細胞的毒性作用消失，低濃度苦參具有保護作用。 給藥前后觀察發(fā)現(xiàn)，苦參深入細胞發(fā)揮抗病毒作用，控制和影響病毒的生物合成。 牛磺酸2gtid，元氣朗20mgtid，丹參，升脈飲，能提高身體抵抗力。 發(fā)揮干擾素的作用，降低死亡率。病毒性心肌炎治療，(3)激素治療病毒性心肌炎是否用激素治療一直存在爭議。 地塞米松在離體心肌細胞病毒感染早期具有改善電活動、減輕細胞病變、減少鈣離子內(nèi)流等心肌保護作用，目前僅用于重癥心肌炎早期。 常用潑