外傷性急性硬膜外血腫的診斷與處理復習過程.ppt

外傷性急性硬膜外血腫的診斷與處理,硬膜外血腫是指外傷后出血積聚于顱骨和硬腦膜之間，約占外傷性顱內血腫的3040左右。常見于青壯年，60歲或2歲的人群發(fā)生率較低；血腫以顳部最為常見，多為單發(fā)，多發(fā)者少見。,硬膜外血腫多為急性，有的甚至可在傷后324h內發(fā)生腦疝。急性硬膜外血腫是指發(fā)生在傷后3d內的血腫，其中傷后3小時內出現(xiàn)腦受壓征者稱之為特急型。,一、受傷機制,患者常合并腦震蕩，8090的病人因頭部遭受外力直接打擊，在著力點產生顱骨骨折或顱骨局部變形，傷及硬腦膜的血管、靜脈竇所致。出血積聚于顱骨與硬膜之間，并隨著血腫的增大而使硬膜進一步分離。,出血來源：,腦膜血管破裂，是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動、靜脈最為常見。靜脈竇損傷，上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈竇的顱骨骨折，即可使其受損。此種出血兇猛。,顱骨板障靜脈，顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來源。,二、臨床表現(xiàn),硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關,（一）意識障礙,傷后一直清醒；傷后一直昏迷；傷后清醒隨即昏迷；傷后昏迷隨即清醒；傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。,（二）顱內壓增高,隨著血腫增大，患者常有頭痛、劇烈嘔吐及Cushings反應，出現(xiàn)血壓升高、脈壓增大、脈搏及呼吸減慢等代償反應，如顱內壓持續(xù)升高，則引起腦疝，造成嚴重后果。,（三）神經系統(tǒng)體征,單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀，僅當血腫壓迫腦功能區(qū)時，會出現(xiàn)相應的體征。當出現(xiàn)小腦幕切跡疝時，可出現(xiàn)意識障礙加深、生命體征紊亂、患側瞳孔散大、對側肢體偏癱的典型表現(xiàn)。,三、診斷,（一）密切觀察有頭部外傷史，傷后伴意識障礙，中間清醒期的特征，逐漸出現(xiàn)腦受壓、腦疝癥狀，當患者出現(xiàn)上述情況時，就應該高度懷疑顱內血腫，盡早給予必要的影像學檢查。,（二）CT檢查,CT檢查是硬膜外血腫的首選檢查方法，如有條件，應盡早完成，不但能明確診斷，還可以提供血腫的部位、大小、占位效應等，為手術提供可靠的依據(jù)。結合CT骨窗像，通常很容易判斷是否有顱骨骨折。,（三）X線檢查,在沒有條件行CT檢查單位，可行顱骨X線檢查，可見骨折線通過腦膜中動脈與靜脈竇；或行腦血管造影，可見占位性無血管區(qū)。,（四）術中超聲檢查,術中超聲檢查可以提高鉆孔探查術的效率，也可用于血腫清除術后仍有顱內壓增高的病人，但如沒有找到原因，腦腫脹仍持續(xù)存在，必須立即行CT掃描。,（五）新的檢查方法,MRI盡管MRI能清楚地顯示外傷性血腫的存在，但是，由于急性出血時MRI不如CT清楚，以及操作時間明顯較CT長，要求插管病人的通氣道是不含鐵磁性的成分等，利用MRI對嚴重顱腦損傷的最初評價是不實用的。,經顱近紅外線的分光鏡檢查該檢查已由Gopmath等證實可以準確地發(fā)現(xiàn)顱腦損傷病人的急性顱內血腫。在經CT證實的EDH,SDH或ICH的病人中，血腫半球側與對側在視覺密度方面存在明顯差異。,優(yōu)點,對于血流動力學不穩(wěn)定、必須立即到手術室治療的頭部損傷病人，這項檢查對發(fā)現(xiàn)急性外傷性顱內血腫有很大幫助。在迅速惡化的顱腦損傷病人，該檢查還可以避免進行鉆孔探查。,這項技術的主要缺點是不能發(fā)現(xiàn)雙側血腫。希望對經顱近紅外線分光鏡檢查進行進一步的研究。,四、治療,（一）非手術治療對于神志清楚，病情平穩(wěn)，CT檢查幕上血腫小于30ml（顳部除外）、幕下小于10ml、無明顯占位效應者，也可采取保守療法。對于無腦挫傷的單純急性硬膜外血腫盡量不給予脫水利尿劑，以免使血腫進一步擴大。,（二）手術指征,意識障礙程度逐漸加深；顱內壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上，并呈進行性升高表現(xiàn)；有局灶性腦損害體征；在非手術治療過程中病情惡化者；兒童硬膜外血腫幕上20ml，幕下10ml可考慮手術；,尚無明顯意識障礙或顱內壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大（幕上30ml，幕下10ml，顳部20ml，或血腫雖不大但中線移位1cm）、腦室或腦池受壓明顯者；橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進行性顱內壓增高征象，應積極手術；,（三）手術禁忌癥,除手術常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的、無反應的、瞳孔已散大的、沒有自主呼吸或血壓不升的病人。國外觀點：大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應該非手術治療，因為不管做不做手術治療，他們的預后都很差。,（四）手術方式,骨瓣開顱術：適用于血腫定位準確的患者，術畢回置骨瓣。術前已有腦疝形成特別是雙側瞳孔散大者可考慮去骨瓣減壓及硬膜擴大修補。如顱骨已粉粹，可考慮行骨窗開顱術。,鉆孔探查術,在緊急情況下對病情急劇惡化、來不及行診斷性檢查時，就應進行鉆孔探查術。所有神經外科醫(yī)生都應熟悉這種操作。,第一個鉆孔應該在顳區(qū)，恰好在顴弓上方，根據(jù)神經系統(tǒng)體征定位并制定手術方案：瞳孔散大側；異常運動反應對側；顱骨骨折側。接下來鉆孔應該在枕區(qū)與額區(qū)。探得血腫后按需要延長切口并擴大骨窗，清除血腫，妥善止血。當一側手術已完成，還應在另一側重復進行。,鉆孔穿刺抽吸術,簡便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時部分緩解顱高壓，贏得時間。常常用于院前或術前急救。,鉆孔置管引流術,也可用于部分急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫，搶救病人。其適應癥為病情相對穩(wěn)定，出血量約2050ml，經CT明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續(xù)出血者。,方法：按照CT片所示血腫最厚層面處行錐孔或鉆孔，插入吸引針管或小引流管，排出部分血腫后再反復多次注入溶栓藥物如尿激酶等并引流，36天左右CT復查血腫消失即可拔除引流管。,五、預后,急性硬膜外血腫的死亡率與手術前病人的意識水平直接相關。在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中，死亡率大約為40，而在那些術前清醒，不伴有局部神經功能損害的病人，死亡率幾乎為零。,患者合并有硬膜下血腫、腦內血腫、