護理診斷87022ppt課件

.,護理診斷,NursingDiagnosis,.,學(xué)習(xí)目標(biāo)(LearningObjectives)：,理解并復(fù)述護理診斷的定義-掌握解釋護理診斷的組成并說出護理診斷的類型-掌握按正確格式書寫護理診斷-熟悉簡述書寫護理診斷的注意事項-掌握區(qū)分護理診斷和醫(yī)療診斷-熟悉區(qū)分護理診斷與合作性問題-了解體會護理工作嚴(yán)肅認(rèn)真的科學(xué)態(tài)度和實事求是的工作作風(fēng)。,.,.,護理診斷發(fā)展背景,北美護理診斷協(xié)會（NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation，簡稱NANDA）一直致力于護理診斷的確定、修訂、發(fā)展和分類工作。我國目前使用的就是以NANDA認(rèn)可的護理診斷的名稱。,.,護理診斷的定義:(DefinitionofNursingDiagnosis),護理診斷是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷。是護士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護士負(fù)責(zé)的。,.,護理診斷的定義：,人,臨床判斷,（個人、家庭、社區(qū)）,反應(yīng),（現(xiàn)存的或潛在的）,健康問題/生命過程,護理措施,預(yù)期結(jié)果,指導(dǎo),護士職責(zé)范圍,護理對象,.,人對健康問題反應(yīng)診斷舉例：,疾病反應(yīng)晚期肝癌疼痛營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量預(yù)感性悲哀有皮膚完整性受損的危險家庭應(yīng)對無效,.,生命過程反應(yīng)診斷舉例：,遷居應(yīng)激綜合征,.,NANDADefinesNursingDiagnosisas:,Aclinicaljudgmentaboutindividual，familyorcommunityresponsestoactualorpotentialhealthproblemslifeprocesses.Nursingdiagnosisprovidethebasisforselectionofnursinginterventionstoachieveoutcomesforwhichthenurseisaccountable.,.,護理診斷的組成(ComponentsofNursingDiagnosis),NANDA的每一個護理診斷基本是由名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素四部分組成:（一）名稱(Label)：名稱是對護理對象對健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的一種概括性描述。一般用受損、缺陷、無效、低效等幾個特定用語來描述健康狀態(tài)的變化。,.,從對護理診斷名稱的判斷上可以將ND分為三類：現(xiàn)存的護理診斷（actual）病人目前存在的健康問題的反應(yīng)，可以找到相關(guān)的癥狀和體征。舉例：清理呼吸道無效體溫過高危險的護理診斷（risk）存在危險因素，護理對象較其他人更容易出現(xiàn)健康問題的診斷；舉例：有感染的危險有體液不足的危險有皮膚完整性受損的危險,護理診斷的類型,.,健康的護理診斷(wellness)與更高健康水平有關(guān)的護理診斷；舉例：母乳喂養(yǎng)有效潛在的精神健康增強,.,我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：,1.睡眠形態(tài)紊亂SleepPatternDisturbance2.軀體移動障礙ImpairedPhysicalMobility3.自理缺陷SelfCareDeficit4.皮膚完整性受損ImpairedSkinIntegrity5.有皮膚完整性受損的危險RiskForImpairedSkinIntegrity6.清理呼吸道無效IneffectiveAirwayClearance7.疼痛Pain8.體溫過高Hyperthermia9.便秘Constipation10.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量AlteredNutrition:LessThanBodyRequirements,.,我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：,11.有受傷的危險RiskForInjury12.氣體交換受損ImpairedGasExchange13.體液不足FluidVolumeDeficit14.有體液不足的危險RiskForFluidVolumeDeficit15.活動無耐力ActivityIntolerance16.語言溝通障礙ImpairedVerbalCommunication17.焦慮Anxiety18.恐懼Fear19知識缺乏KnowledgeDeficit20.有感染的危險RiskForInfection,.,（二）定義(Definition),定義是對護理診斷名稱的一種清晰、精確的描述，并以此和其他護理診斷相區(qū)別。如，體溫過高，定義是個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。名稱：清理呼吸道無效定義：個體處于無法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。,.,（三）診斷依據(jù)(Definingcharacteristics)：,診斷依據(jù)是做出該護理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。常常是病人所應(yīng)具有的一組癥狀和體征以及有關(guān)病史，也可以是危險因素。診斷依據(jù)有三種：1、必要依據(jù)：做出某一護理診斷時必須具備的依據(jù)2、主要依據(jù)：做出某一護理診斷時通常需要存在的依據(jù)3、次要依據(jù)：對做出某一護理診斷有支持作用，但不一定每次作出該診斷都存在的依據(jù)，。,.,舉例：體溫過低定義個體處于低于正常范圍的狀態(tài)。診斷依據(jù)必要依據(jù)：體溫在正常范圍以下；主要依據(jù)：寒戰(zhàn)；皮膚發(fā)涼；蒼白。次要依據(jù)：毛細(xì)血管充盈減慢；心動過速；甲床青紫；血壓升高；汗毛豎起。,.,（四）相關(guān)因素（Relatedfactors）：,是指促成護理診斷成立和維持的原因或情境。現(xiàn)存的或健康的護理診斷有相關(guān)因素，而有危險的護理診斷其相關(guān)因素常同危險因素。,.,相關(guān)因素來源于：,1、疾病方面：體溫過高的相關(guān)因素是肺部感染；體液過多的相關(guān)因素是右心衰竭。2、治療方面：自我形象紊亂：與乳腺癌病人行一側(cè)乳房切除術(shù)有關(guān)；睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時靜脈輸液有關(guān)。3、心理方面：活動無耐力：與病人處于嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)有關(guān)4、情境方面：營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量：與飲食結(jié)構(gòu)不合理、脂類食物攝入過多有關(guān)。5、發(fā)展方面：便秘：與老年人活動量小、腸蠕動減慢有關(guān)。,.,注意一個護理診斷的相關(guān)因素，可來自多個方面：,如活動無耐力，可以是全身疲乏，也可以是抑郁引起，可以是高原缺氧供氧不足，也可以是年老體弱等等。睡眠型態(tài)紊亂，可以是手術(shù)傷口疼痛引起，可以是焦慮引起，可以是連續(xù)24小時靜脈輸液引起，可以是住院后環(huán)境改變或環(huán)境嘈雜引起，對兒童還可以是獨自睡覺怕黑引起。,.,護理診斷的陳述：(NursingDiagnosticStatement),現(xiàn)存的護理診斷：三部分陳述法.即PES公式P-問題(Problem)即護理診斷的名稱(DiagnosticLabel)E-病因(Etiology)即相關(guān)因素(RelatedFactors)S-癥狀和體征(SymptomsandSigns)常作為護理診斷的診斷依據(jù)(DefiningCharacteristics),.,練習(xí)題,護理診斷PES公式中的P代表（）A病人的健康問題B癥狀與體征C病人的既往病史D病人的現(xiàn)病史E健康問題的相關(guān)因素,.,格式舉例：,低效性呼吸型態(tài)：紫紺、呼吸短促：與胸部疼痛有關(guān)。進食自理缺陷：右上肢活動受限：與腦血栓形成有關(guān)。焦慮：自訴感到擔(dān)心、不能放松、注意力不集中、食欲下降：與即將接受冠狀動脈造影術(shù)有關(guān)。注意：對相關(guān)因素陳述應(yīng)使用“與-有關(guān)”(relatedto)的陳述方式。臨床實踐中有時可簡化為PE公式。焦慮：與即將接受氣管鏡檢查有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量：與飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。清理呼吸道無效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)。,.,危險的護理診斷：二部分陳述法.即PE公式,只有護理診斷名稱和相關(guān)因素而沒有臨床表現(xiàn)。舉例：1、有皮膚完整性受損的危險：與截癱長期臥床有關(guān)。2、有體液不足的危險：與大量服用利尿劑有關(guān)。3、有受傷的危險：與直立性低血壓引起眩暈有關(guān)。4、有感染的危險：與化療導(dǎo)致白細(xì)胞下降有關(guān)。,.,健康的護理診斷：一部分陳述法.即P公式,舉例：1、潛在的精神健康增強。2、母乳喂養(yǎng)有效。,.,書寫護理診斷的注意事項,1、護理診斷名稱應(yīng)盡量使用認(rèn)可的統(tǒng)一的護理診斷名稱，在臨床實踐中不要隨意編造護理診斷名稱。2、貫徹整體護理觀念3、相關(guān)因素的陳述，應(yīng)使用“與有關(guān)”的方式；相關(guān)因素應(yīng)盡量具體、明確，且有針對性。同一護理診斷可因相關(guān)因素的不同而具有不同的護理措施。如，清理呼吸道無效：與胸部手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)。,.,4、“知識缺乏”這一護理診斷，有其特殊的陳述方式：即“知識缺乏：缺乏方面的知識”如，“知識缺乏：缺乏骨折后功能鍛煉方面的知識”；“知識缺乏：缺乏胰島素自我注射方面的知識”。不使用“與有關(guān)”的陳述方式。5、避免將臨床表現(xiàn)誤作為相關(guān)因素：如“睡眠型態(tài)紊亂：與易醒和多夢有關(guān)”，易醒和多夢是睡眠型態(tài)紊亂的一種表現(xiàn)形式，而非相關(guān)因素。活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關(guān)活動無耐力：與缺氧、心功能減退有關(guān),.,形成護理診斷的步驟,1、分析資料：與正常值作比較，找出異常2、找出相關(guān)因素和危險因素3、確認(rèn)病人的健康問題4、形成護理診斷,.,護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別：(DifferencebetweenNDandMD),醫(yī)療診斷,護理診斷,確定一個具體的疾病或病理狀態(tài),隨病人的反應(yīng)變化而變化,在病程中保持穩(wěn)定,確定各種人類對疾病的反應(yīng),中心是病理改變,中心是人,引導(dǎo)醫(yī)療措施,引導(dǎo)獨立性護理活動：計劃、實施、評價,Identifiesaspecificdiseaseorpathologicalcondition,Identifieshumanresponsestoadisease,Isorientedtopathology,IsorientedtotheIndividual,Guidesmedicalmanagement,Guidesindependentnursingactivity,Planning,intervention,evaluation,Remainsconstantthroughoutthedurationofillness,Changesasthepatientsresponseschange,.,練習(xí)題,下列哪項不是護理診斷（）A焦慮B營養(yǎng)失調(diào)C體液不足D體溫過高E急性胃腸炎,.,合作性問題潛在并發(fā)癥（CollaborativeproblemPotentialcomplication）,合作性問題的概念：合作性問題是一些護士無法預(yù)防和獨立處理的，需要與其他保健人員尤其是與醫(yī)生共同合作解決的問題，特別是一些生理并發(fā)癥。護士通過監(jiān)測有關(guān)并發(fā)癥的臨床癥狀及體征，執(zhí)行相關(guān)的醫(yī)囑和護理措施實現(xiàn)預(yù)防并發(fā)癥或早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生的目的。,.,合作性問題的陳述方式：,合作性問題有其固定的陳述方式，即：“潛在并發(fā)癥：”或“PC：”例如“潛在并發(fā)癥：肺栓塞；“PC：電解質(zhì)紊亂”注意：書寫合作性問題時不要漏掉“潛在并發(fā)癥”，否則易與醫(yī)療診斷想混淆。,.,護理診斷與合作性問題的區(qū)別：,護理診斷和合作性問題的區(qū)別在于，對前者護士需要做出一定處理以求達(dá)到預(yù)期的結(jié)果，是護士獨立采取措施能夠解決的問題；后者需要醫(yī)生、護士共同干預(yù)對這些并發(fā)癥