后腹腔鏡下切除兒童惡性腎上腺腫瘤圍術(shù)期護理

后腹腔鏡下切除兒童惡性腎上腺腫瘤圍術(shù)期護理【摘要】回顧性分析5例腎上腺惡性腫瘤患兒的臨床資料，探討后腹腔鏡下切除兒童惡性腎上腺腫瘤圍術(shù)期護理方法。術(shù)前患兒及家長的心理疏導(dǎo)、嚴密觀察臨床癥狀、有效預(yù)防低血鉀，術(shù)后加強導(dǎo)尿管及并發(fā)癥的觀察護理可促進患兒術(shù)后康復(fù)?！娟P(guān)鍵詞】腎上腺腫瘤后腹腔鏡護理腹腔鏡腎上腺切除術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、出院時間短等優(yōu)點已成為腎上腺腫瘤切除的金標準，可用于兒童各種腎上腺良性占位性病變的切除，切除兒童腎上腺惡性腫瘤仍然存在爭議。兒童腎上腺腫瘤術(shù)前確診為非惡性往往比較困難，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，國外已有腹腔鏡下切除腎上腺惡性腫瘤安全可行的報道1,2，國內(nèi)報道少。我院2009年10月2011年9月收治12例，5例行后腹腔鏡下腎上腺惡性腫瘤切除術(shù)，隨訪6個月至1年，療效滿意，現(xiàn)將護理介紹如下。1臨床資料11一般資料我院2009年10月2011年9月收治12例腎上腺腫瘤患兒，5例行后腹腔鏡下腎上腺惡性腫瘤切除術(shù)，其中男2例，女3例年齡7個月至13歲，平均102歲神經(jīng)母細胞瘤3例，皮質(zhì)醇腺瘤2例所有患兒均有腹部腫塊，其中2例有腹痛伴血尿，2例有性征異常，3例有高血壓表現(xiàn)術(shù)前均行B超、X線片提示腎上腺腫瘤，CT平掃增強提示腎上腺腫瘤直徑11CM58CM，邊界清楚，未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。12手術(shù)方法與轉(zhuǎn)歸所有患兒均采取氣管插管全身靜脈麻醉，留置導(dǎo)尿管，健側(cè)臥位，腰部墊高，于患側(cè)腋后線第十二肋緣下做20CM斜切口，鈍性分離至后腹膜間隙，建立人工腹膜后腔，放置套管，充二氧化碳CO2氣體，保持氣腹壓力8MMHG12MMHG1MMHG0133KPA，導(dǎo)入腹腔鏡及操作器械，游離腎上腺或腫瘤，完整切除并取出體外，蒸餾水沖洗創(chuàng)面后放置引流管3D5D。13結(jié)果手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時間885MIN，術(shù)中出血量38ML，術(shù)后留置引流管時間3D5D，引流液量20ML，術(shù)后住院8D。2護理21術(shù)前護理211心理護理首先要穩(wěn)定患兒的情緒3，因為腎上腺腫瘤患兒遭遇畏懼、焦慮、劇痛、創(chuàng)傷及劇烈運動時，可激活交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，使心率加快、血壓升高。采用心理護理二聯(lián)法4，即術(shù)前耐心傾聽病人及家長對疾病和心理需求的講述，解釋疾病過程、治療方法和手術(shù)的重要性。對術(shù)前進行指導(dǎo)、體位訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、放松訓(xùn)練肌肉放松、深呼吸放松，每天2次，每次20MIN。同時，給患兒創(chuàng)造溫暖、舒適的環(huán)境，治療護理盡量集中進行，且避免刺激腫瘤區(qū)域，以免引起血壓升高。囑患兒取平臥位，減少對腫瘤的壓迫5。在床上排便，不要突然改變體位，動作應(yīng)輕緩，防止發(fā)生體位性低血壓，以保證術(shù)前準備過程中不發(fā)生意外。保證患兒情緒穩(wěn)定、樂觀，積極配合治療。因腫瘤預(yù)后一般差，患兒家長易對疾病預(yù)后的擔心引起焦慮，針對患兒的疾病護士對可能發(fā)生的各種預(yù)后進行說明，使家長對孩子在治療期間可能發(fā)生的情況有所了解和準備。應(yīng)用婉轉(zhuǎn)的語言，安慰家長，給予心理支持。212積極藥物準備，控制癥狀監(jiān)測血壓、心率，擴充血容量，糾正堿中毒，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，有效控制血壓，及時糾正低血鉀，加強觀察，將血壓、心率、血鉀控制在正常水平，靜脈輸注生理鹽水每天250ML，連續(xù)使用2周，同時予以營養(yǎng)支持治療，降低手術(shù)風險6。213術(shù)前準備常規(guī)實驗室及影像學檢查，術(shù)前1D備皮、備血術(shù)前禁食12H，禁水8H。術(shù)日晨清潔灌腸，術(shù)前1D肌肉注射醋酸可的松50MG100MG。22術(shù)后護理221一般護理患兒術(shù)后取去枕平臥位12H，嚴密觀察病情變化，給予心電監(jiān)護，術(shù)后6H8H嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化直至平穩(wěn)，每天監(jiān)測血壓3次，使患兒血壓維持120100/9060MMHG。給予氧氣吸入，氧流量為2L/MIN3L/MIN，持續(xù)6H，增加血中氧的濃度，減少對CO2的吸收，避免發(fā)生高碳酸血癥6。后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)無需等待肛門排氣作為飲食指標，術(shù)后第1天即可少許飲水20ML50ML，術(shù)后第2天即可給予流質(zhì)飲食，鼓勵病人下床活動，活動范圍以病房內(nèi)為適度。222管道及傷口護理觀察腹膜后引流管是否通暢，順向擠壓引流管，避免被血塊阻塞，注意觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，如有異常及時報告醫(yī)生處理，如無異常一般術(shù)后3D5D拔除。保持導(dǎo)尿管的通暢，觀察尿液的顏色及量?；盍Φ饷耷蚯迨媚虻劳饪冢刻?次，保持會陰部干燥、清潔。導(dǎo)尿管一般于術(shù)后第4天拔管。術(shù)后觀察入TROCAR小切口有無滲出。有些病人偶發(fā)腹腔游走性“岔氣樣“疼痛，是由于手術(shù)中建立CO2人工氣腹，術(shù)后2D3D腹腔內(nèi)少量CO2殘余氣體所致，應(yīng)及時給予耐心指導(dǎo)。同時觀察腹膜后引流管，尿管引流的性質(zhì)、量、顏色變化，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)生及時處理。223并發(fā)癥的觀察與護理出血是腹腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，應(yīng)密切觀察切口敷料的滲血情況，觀察后腹腔引流管引流液的色和量，觀察血壓變化，如引流液增多且顏色鮮紅、血壓持續(xù)下降、心率增快等提示有活動性出血，及時報告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的護理措施。皮下氣腫是由于后腹腔鏡手術(shù)需要向腹膜后間隙高壓注入CO2，建立人工氣腹，CO2殘留于人體疏松組織所引起。一般在術(shù)后1D2D出現(xiàn)，手術(shù)后2D5D自行吸收。腎上腺危象是由于腎上腺激素分泌不足而引起的一系列臨床癥狀，多發(fā)生在術(shù)后8H24H，表現(xiàn)為血壓下降、胸悶、心悸、呼吸急促、心動過速、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、四肢麻木、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷等癥狀，及時報告醫(yī)生處理。224用藥護理記錄24H出入量，作為調(diào)整輸液速度和量的依據(jù)。輸液、輸血速度不宜過快，以防肺水腫和腦水腫的發(fā)生。當血容量充足而血壓仍不穩(wěn)定時，可適當使用升壓藥物，如應(yīng)用升壓藥后仍存在持續(xù)可適量補充皮質(zhì)激素，以增加機體對升壓藥的敏感性7，防止腎上腺功能不全或腎上腺危象發(fā)生。術(shù)后1D7D肌肉注射醋酸可的松，每天劑量為150MG，分3次，逐日降至75MG分3次，術(shù)后7D改口服可的松25MG，每天2次，對側(cè)腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)后停藥。出現(xiàn)低血糖所導(dǎo)致的低血壓，可給予靜脈輸注50的葡萄糖200ML。保證抗生素及時、準確地輸入，預(yù)防感染的發(fā)生。3小結(jié)后腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，有其獨特優(yōu)點，但其穿刺、氣腹、電燙等操作對呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌的影響不容忽視，所以需加強術(shù)前、術(shù)后的護理以及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。護理人員必須全面掌握患兒的情況，對病人進行準確評估，制訂計劃，落實措施，為患兒提供安全、細致的護理，促進患兒早日康復(fù)，圍術(shù)期周到細致的護理是手術(shù)成功的重要保證。【參考文獻】1ALSHANAFEYS，HABIBZFEASIBILITYANDSAFETYOFLAPAROSCOPICA2DRENALECTOMYINCHILDRENSPECIALEMPHASISONNEOPLASTICLESIONSJJOURNALOFLAPAROENDOSCOPICADVANCEDSURGICALTECHNIQUES,2008,1830612SKARSGARDED，ALBANESECTTHESAFETYANDEFFICACYOFLAPARO2SCOPICADRENALECTOMYINCHILDRENJARCHIVESOFSURGERY,2005,14090513童安莉嗜鉻細胞瘤患者血壓與兒茶酚胺分泌的晝夜變化J中華內(nèi)分泌代謝雜志，2002,181914羅洪，戴亞克，李菊蘭，等心理護理干預(yù)二聯(lián)法對手術(shù)焦慮的干預(yù)研究J護士進修雜志，2006,2132452475傅強，徐祗順，丁克家，等嗜鉻細胞瘤外科治療附151例報告J中華泌尿外科雜志，2003,24958616張麗萍，文艷，吳愛順