上海市醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)換證申請審查表

附件一受理編號滬（）械經(jīng)換上海市醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)換證申請審查表企業(yè)名稱（蓋章）企業(yè)法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系電話申請日期年月日組織審查部門（收到申請日期）填表說明一、各申請企業(yè)必須按照要求填表，并對所填內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。二、企業(yè)在報送申請表時，將有關(guān)證明文件一并附上。有關(guān)證明文件和附頁資料按A4標(biāo)準(zhǔn)制作。三、“上級主管單位”是指企業(yè)所屬控股集團、企業(yè)集團、行政隸屬或投資主體；四、“登記注冊類型”是指國有、集體、股份合作、國有聯(lián)營、集體聯(lián)營、國有與集體聯(lián)營、其他聯(lián)營、國有獨資公司、其他有限責(zé)任公司、股份有限公司、私營獨資、私營合伙、私營有限責(zé)任公司、私營股份有限公司、其他內(nèi)資、與港澳臺商合資經(jīng)營、與港澳臺商合作經(jīng)營、港澳臺商獨資、港澳臺商股份有限公司、中外合資經(jīng)營、中外合作經(jīng)營、外商獨資、外商投資股份有限公司。五、封面上“受理編號”、“組織審查部門”和“收到申請日期”由受理單位填寫。六、本表所列各項內(nèi)容填寫不下時均可另附頁。企業(yè)全稱上級主管單位企業(yè)單位代碼企業(yè)類別二類三類營業(yè)執(zhí)照編號登記注冊類型郵編企業(yè)“許可證”注冊地址經(jīng)營地區(qū)（縣）電話郵編企業(yè)倉庫地址1區(qū)（縣）電話郵編企業(yè)倉庫地址2區(qū)（縣）電話企業(yè)倉庫地址3區(qū)（縣）郵編郵編電話企業(yè)通訊地址區(qū)（縣）傳真法定代表人手機號碼企業(yè)負(fù)責(zé)人手機號碼質(zhì)量管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人或?qū)Ｂ氋|(zhì)量管理人員手機號碼企業(yè)從業(yè)人員數(shù)質(zhì)量管理人數(shù)申請“經(jīng)營范圍”企業(yè)人員花名冊序號姓名性別崗位學(xué)歷專業(yè)職稱備注企業(yè)應(yīng)在醫(yī)療器械質(zhì)量管理人員的“備注”欄中填寫其身份證編號和接受培訓(xùn)情況。經(jīng)營場地條件（包括面積、辦公用房或店面用房等）經(jīng)營場地和倉儲條件倉儲條件（包括面積、環(huán)境控制等）銷售委托單位名稱、銷售委托協(xié)議中培訓(xùn)或維修規(guī)定技術(shù)培訓(xùn)條件（培訓(xùn)人員數(shù)、培訓(xùn)內(nèi)容等）技術(shù)培訓(xùn)、維修服務(wù)條件維修條件（維修人員數(shù)、維修內(nèi)容）經(jīng)營產(chǎn)品抽驗不合格情況（時間、產(chǎn)品名稱、原因分析）持證期間被查出的主要問題受到食品藥品監(jiān)管部門處罰情況（時間、事由、處罰決定主要內(nèi)容及執(zhí)行情況）企業(yè)經(jīng)營質(zhì)量管理自查、自糾情況和整改落實情況企業(yè)承諾本企業(yè)保證對上述申報材料和填寫內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)，將嚴(yán)格依照國家的法律、法規(guī)和規(guī)章行事，并對因違反國家法律、法規(guī)和規(guī)章所產(chǎn)生的一切后果負(fù)責(zé)。法定代表人（簽名）年月日現(xiàn)場檢查情況項目企業(yè)存在的主要問題及有關(guān)說明通過否（通過打“”）情況匯總標(biāo)準(zhǔn)條款數(shù)適用條款數(shù)不予通過條款數(shù)備注綜合評價及要求企業(yè)重點整改的問題檢查組組長簽字年月日檢查組人員簽名成員所在單位姓名（簽字）審查項目被檢查企業(yè)意見企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字年月日（企業(yè)蓋章）審批意見審查意見審查人年月日審核意見審核人年月日分局領(lǐng)導(dǎo)審批意見負(fù)責(zé)人年月日企業(yè)